纤维肌痛诊断及治疗

BMJ综述：纤维肌痛诊断及治疗2014-02-27 20:15 来源：丁香园作者：紫川秀第二大部分医生，特别是风湿科，疼痛科及全科医生都有这样的经历：患者来院就诊，通常主诉持续较长时间的全身疼痛，并且伴有其他相关症状，如睡眠质量较差，易疲劳，抑郁等。

这类疾病有一个专有名词，称为纤维肌痛。

这类患者对临床医生来说是一个挑战。

诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议，很多学者都在质疑，纤维肌痛是否可以作为一个独立的疾病。

但是，有一点是确定无疑的，即纤维肌痛的患者的上述症状确实存在。

目前对纤维肌痛的发生机制尚不十分清楚，因此，其最佳的治疗方法仍存在较大争议。

本文就纤维肌痛的相关问题进行了系统的回顾分析，并明确如何诊断和治疗。

什么是纤维肌痛及其发病率是多少？在日常诊疗工作中，若患者有慢性疼痛病史，并且其范围较广，查体可见多处肌肉部位压痛或者有疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍等症状，则可诊断纤维肌痛。

对部分患者来说，可能会同时存在肌肉压痛和上述相关症状。

大范围慢性疼痛（chronic widespread pain）在流行病学上的定义为：疼痛持续至少3月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕以上及腕以下。

多个国家的流行病学数据显示，大范围慢性疼痛是一个较为普遍的问题，其发病率在10%左右。

但需要注意的是，并非所有大范围慢性疼痛的患者均有纤维肌痛疾病。

依据美国ACR 1990年发布的纤维肌痛诊断分级标准，其在人群中的发病率仅为2%。

按ACR协会发布的诊断标准，诊断纤维肌痛非常简单（敏感性88.4%，特异性81.1%）：对有大范围慢性肌肉疼痛的患者，若在指定的18个位置中若有超过11处存在触痛，则可诊断。

但是上述诊断标准存在一定缺陷：体检过程中触痛点非常难以进行标准化，某些正常人群中也可能存在部分部位的触痛；这一诊断标准并没有将纤维肌痛其他方面的临床表现纳入，如睡眠障碍、易疲劳。

对全科医生而言，ACR在2010年修订后的诊断标准可能更加实用。

在最新修订版的诊断标准中，不再要求指定部位的触痛点，取而代之的是将人体划分为19个区域，将不同区域的疼痛个数累加，统计形成大范围疼痛指数（widespread pain index）；同时将其他合并症状纳入，形成症状严重程度评分（包括疲劳，睡眠障碍，认知障碍等），两个评分相结合整合成一个简单的调查量表，最大分值31分。

按照上述诊断标准，近期完成的两项统计分析发现，德国纤维肌痛的人群发病率在2.1%左右，而美国Minnesota的人群发病率在6.4%。

在德国的研究中，研究者将评分12-13分作为一个分界点，该分界点可以将符合ACR 2010版诊断标准的人群和不符合的人群很好的区分开来；但是作者同时指出，在该分界点上下的人群在临床症状方面却并没有显著的差异（sharp division），因此作者认为，纤维肌痛的患者并非单独的一个疾病，可能是多症状性抑郁症患者人群的一个极端上限情况。

图1：临床医生诊断纤维肌痛的方法谁容易患纤维肌痛？纤维肌痛通常发生在女性当中，一项minnesota人群调查发现，约7.7%的女性，和4.9%的男性符合ACR 2010年纤维肌痛的诊断标准，但一项同时进行的对医疗记录的分析发现，同样一个人群，符合ACT 2010年诊断标准的患者仅27%被诊断为纤维肌痛，按照比例计算，女性发病率仅2%，男性仅0.15%，这和实际调查结果不符合。

还有一点值得注意的是，医疗记录中大部分患者诊断纤维肌痛时年龄偏小，但实际调查发现，纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加，超过60岁时发病率最高，其中可能的原因是，对老年患者，若出现肢体多处疼痛时往往被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。

纤维肌痛不仅局限与发达国家，孟加拉国一项大样本研究（n=5211），高回访率（99%）的研究显示，按ACR 1990年诊断标准，其农村人群的总发病率为4.4%，贫困城市地区为3.2%，富庶城市地区为3.3%，这些发病率和西方国家基本一致。

纤维肌痛如何发生？目前对纤维肌痛的具体发病机制尚不了解。

这类患者在肌肉中不存在持续的结构或功能异常，但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。

一项近期完成的综述发现，脊髓节段痛觉传导信号的放大在类风湿性疾病（包括纤维肌痛）患者慢性疼痛发生中起了非常重要的作用。

心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响，人口学研究表明，上述因素和纤维肌痛的发作和持续过程相关。

但是，对正常人群而言，并非所有相同程度的心理社会应激均会导致纤维肌痛的发生，因此，遗传因素在其发生中也有一定的作用。

一项针对美国纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高13.6倍。

已经发现和纤维肌痛存在相关性的是17号染色体的一个区域。

一项疼痛实验发现，存在纤维肌痛的患者，双手在冷水中的疼痛刺激评分较正常患者高50%以上；同时也有研究证据发现，纤维肌痛人群的疼痛传导抑制通路并不能像正常人群一样有效；纤维肌痛患者的脑脊液中P物质的含量较正常人群高，而血清素，去甲肾上腺素，多巴胺等代谢产物的浓度却较低。

很多临床上治疗纤维肌痛的药物作用机制也正是基于上述研究证据。

对纤维肌痛患者的功能性MRI研究发现，在疼痛传递处置的脑功能区域中存在着异常的信号活动。

近期的共振波普学发现纤维肌痛患者谷氨酸和谷氨酸盐在人脑右侧杏仁核中的浓度较正常人高，但两者间并不存在显著相关性。

尽管目前有上述研究发现，但其是否是纤维肌痛发病的具体机制尚言之过早。

如何诊断纤维肌痛？某些人认为，纤维肌痛的诊断在临床上并没有特别的帮助。

但依据作者的经验，很多患者在医生清楚详细的解释纤维肌痛症后可获得一定精神方面的缓解，诊断纤维肌痛的患者确保他们除外了肿瘤或其他疾病的诊断，对他们的精神方面是个缓解。

研究报道显示，诊断纤维肌痛的患者在诊断疾病后就诊的次数和医疗花费显著减少。

目前并没有特别的血液或影像学方法诊断纤维肌痛，C反应蛋白浓度和ESR在这类患者中通常并不升高。

纤维肌痛的诊断仅基于患者的临床症状。

ACR 1990年的诊断标准建议对18个指定身体区域进行触痛检测，以确定患者是否可以诊断纤维肌痛，该诊断方法方便，有效性较好，但是，临床中确实有接近25%的患者有纤维肌痛但却并没有11处特定肌肉压痛点。

尽管ACR组织在2010年对纤维肌痛诊断方法进行了改进，但目前其在临床上使用并不多，按照ACR纤维肌痛2010版诊断标准，对存在慢性广泛性疼痛的患者，询问患者是否存在睡眠障碍，触痛，记忆力或思考能力障碍等可对诊断提供极大的帮助。

纤维肌痛并不是一个排他性诊断，可以和其他疾病合并存在。

一项使用ACR2010年诊断标准的调查发现，约17%的骨关节炎患者，21%的类风湿性关节炎患者，37%的系统性红斑狼疮患者均合并有纤维肌痛。

因此在确立患者纤维肌痛诊断前需对所有症状进行仔细的鉴别，并应用临床检查措施，如全血细胞计数，基础生物化学产物，炎症因子等。

甲状腺功能检测和维生素D水平在某些疾病诊断中有所帮助，对这类患者使用自身免疫指标进行鉴别诊断时需特别谨慎，需在除外患者有自身免疫性疾病的基础上综合考虑自身免疫指标对诊断的意义。

自身免疫抗体检测阳性的但却并没有自身免疫性疾病表现的纤维肌痛患者在诊断时容易出现误导。

炎症性关节炎患者也可出现类似纤维肌痛的止点压痛，因此对这类患者在诊断时需要专科医生会诊。

需要特别强调的一点是，纤维肌痛可以发生在既往已经存在其他疾病诊断如类风湿性关节炎的患者人群中，这类患者在治疗过程中出现疗效减弱时需要考虑上述情况。

综上所述，当患者存在慢性广泛性疼痛而不能用其他疾病进行解释时需考虑诊断纤维肌痛，特别是患者所诉疼痛程度和体格检查的体征不成比例，或者合并有睡眠功能障碍，易疲劳，肌肉触痛点等。

诊断纤维肌痛时请专科会诊并无必要，但若对患者的诊断存在疑问，则需考虑请专科会诊。

纤维肌痛治疗目前纤维肌痛的治疗存在较多热点。

对高质量的RCT研究，所有的临床症状的功能预后均应当报道。

表1-4示目前所有的和纤维肌痛治疗相关的文献。

1. 纤维肌痛的非药物治疗效果如何？纤维肌痛的非药物治疗方法可以是心理或物理的方法。

物理学治疗方法包括主动和被动方式。

物理治疗（主动）推荐所有的纤维肌痛患者进行功能锻炼。

一项系统回顾分析发现，规律的有氧运动（20min/天，2-3次/周，持续至少2.5周）可以改善患者的临床症状。

力量训练也可以减少疼痛和触痛，并带给患者愉悦，但其证据等级较低（表1）。

物理治疗（被动）一项系统分析及两个临床研究为沐浴疗法治疗纤维肌痛提供了中等强度的临床证据支持。

其他被动的物理疗法包括按摩，马杀鸡（推拿按摩），电疗及超声疗法。

但目前支持上述临床措施应用的证据较少（表1）。

表1：非药物治疗纤维肌痛患者的治疗效应指标针灸一项系统评价发现针灸治疗纤维肌痛的证据强度仅为轻到中度。

研究发现，电针灸和传统针灸治疗在治疗后一月内的症状改善和安慰剂组类似。

一项中等治疗的临床研究发现，针灸能在短期内改善患者的临床功能，但也有研究发现，对针灸治疗超过6月的患者，疗效和安慰剂组类似。

心理学治疗除锻炼之外，纤维肌痛可以通过教育和心理学，行为学进行治疗。

教育可以缓解患者因为位置而产生的紧张和焦虑情绪，而行为认知疗法可以改善患者的疼痛感觉。

目前有强力的证据支持疾病宣教对患者改善疾病功能预后有显著意义。

纤维肌痛大部分临床治疗项目中也将疾病宣教作为一个有效的治疗手段。

2. 纤维肌痛的药物治疗效果如何？治疗纤维肌痛的药物包括止痛药，阿片类药物，抗抑郁药。

有些药物，如普瑞巴林，加巴喷丁，血清素和肾上腺素再摄取抑制剂（米那普仑，度洛西汀）等可以改变神经递质的传导。

不同的药物对疾病的治疗效果不一。

对治疗药物的选择需和患者进行沟通，并在合理用药的基础上尽可能的解决患者最为迫切的临床症状。

在某些情况下，多药物联合是必须的。

治疗纤维肌痛的药物在获得显著疗效的同时也伴有极大的副作用。

一项系统分析发现，19%的患者在治疗时可以获得超过一半的疼痛改善，但同时也有11%的患者则因为药物极大的副作用而停止使用。

止痛药物直接支持扑热息痛或者NSAIDs类药物在纤维肌痛患者使用的临床证据有限。

在一项对1799例风湿病患者合并纤维肌痛的研究中发现，60%的患者倾向NSAID类药物，而只有14%的患者倾向选择扑热息痛。

在处方NSAIDs类或扑热息痛药物治疗纤维肌痛时需和患者进行充分的沟通，告知其可能疗效和副作用。

阿片类目前证明对纤维肌痛治疗唯一有效的阿片类药物是曲马多（或者曲马多联合扑热息痛）。

在一项研究中发现，静脉使用曲马多2小时后患者的疼痛状况和安慰剂组类似。

关于曲马多联合扑热息痛治疗纤维肌痛的RCT研究仅一例，研究认为两者联合治疗3月后患者可从中获得收益（表2）。