高强度聚焦超声治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘临床报告

高强度聚焦超声治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘临床报告
刘小丽;马华
【摘要】目的探讨高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘的原因,并提出HIFU治疗并发症防治措施.方法对我科收治的HIFU消融术治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘1例的临床资料进行回顾性分析.结果本例因HIFU消融术后7个月,腹部造口置管引流5个月,经期出现腹壁造口处流血2个月入院.超声检查提示子宫前壁腹壁粘连,窦道形成.后行腹壁造影检查和腹壁子宫瘘亚甲蓝试验,进一步证实腹壁子宫瘘.行术前准备,避开月经期,在全身麻醉下行全子宫切除术加腹壁瘘管切除术.术后给予抗感染及止血等对症治疗,切口隔日换药.术后8d切口甲级愈合,拆线出院.术后2个月随访腹部切口及阴道残端愈合好.结论 HIFU虽属微创性治疗方法,但具有一定并发症,围手术期感染及合并盆腔脓肿是本例HIFU治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘的主要原因.
【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2016(029)008
【总页数】3页(P60-62)
【关键词】子宫腺肌症;高强聚焦超声消融;手术后并发症;瘘
【作者】刘小丽;马华
【作者单位】056201河北邯郸,冀中能源峰峰集团总医院妇产二科;056201河北邯郸,冀中能源峰峰集团总医院妇产二科
【正文语种】中文
【中图分类】R711.74;R635
[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.08.021
高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound， HIFU)是近年来新兴的一
种无创外科介入治疗方法，已广泛用于子宫肌瘤及子宫腺肌症治疗[1]。

HIFU治疗机制是利用高强度超声体外聚焦后直接作用于体内肿瘤组织，使靶区组织温度瞬间达65～100℃，再联合超声波空化效应及机械效应，使靶区组织细胞蛋白质变性
及凝固性坏死，最后通过机体自然防御机制将坏死变性组织吞噬并清除。

诸多文献报道HIFU治疗子宫腺肌症安全、有效[2]。

有关HIFU治疗的不良反应有下腹不适或疼痛、腰骶部疼痛、皮肤损伤及阴道分泌物异常，发热等也有相关报道[3]。

而
经HIFU治疗后出现严重感染致盆腔积脓、置管引流形成腹壁子宫瘘病例尚未见报道。

我科近期收治HIFU消融术治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘1例，现回顾分析其临床资料报告如下。

女，41岁。

因HIFU消融术后7个月，腹部造口置管引流5个月，经期出现腹壁
造口处流血2个月入院。

患者7个月前因子宫腺肌病在外院行HIFU消融术治疗，手术顺利，术后有轻微腹痛及阴道少量排液；术后2个月腹痛加重，并出现高热，最高达40℃，经抗感染等对症治疗后好转，之后再次出现高热，自觉腹痛、腹胀，伴腹部增大，腹部超声检查提示盆腔脓肿，在当地医院行下腹壁置管引流术，一次性引流出脓液1000 ml，给予抗感染治疗后体温恢复正常，腹痛缓解，之后仍间
断流脓、流液，定期清创换药；入院前2个月腹壁造口处于经期出血，出血量与
经量成正比，伴局部疼痛，为求进一步诊治就诊我院。

既往身体健康，否认盆腔手术史。

查体：生命体征平稳。

心肺检查未发现明显异常。

下腹壁耻骨上2 cm正中可见瘘孔，大小1.5 cm，表面可见引流条，挤压局部见血液流出，有轻压痛。

妇
科检查：子宫前位，增大如孕10周左右，形态不规则，活动差，无压痛，双附件区未触及明显异常。

超声检查提示子宫前位6.1 cm×5.9 cm×6.1 cm，子宫前壁
近宫底部与腹壁粘连，从皮肤穿过腹壁到子宫前壁内可见细管状低回声，长6.5 cm。

超声诊断：①子宫前壁腺肌病HIFU消融术后，子宫体积较前明显缩小，子
宫前壁可见残余存活腺肌病灶。

子宫后壁HIFU消融术后坏死表现。

②子宫前壁腹壁粘连，窦道形成。

入院初步诊断：子宫腺肌病HIFU消融术后，腹部子宫瘘?入
院后腹壁造影检查:腹壁瘘道常规消毒，自腹壁瘘道注入适量造影剂，可见瘘道显影，造影剂向深部聚集成宫腔状及宫颈管状，未见造影剂向其他方向渗漏形成分支，提示腹壁子宫瘘可能性大。

腹壁子宫瘘亚甲蓝试验：腹壁瘘道常规消毒，将无菌连续硬膜外麻醉导管轻轻插入腹壁瘘道,并经导管推注亚甲蓝注射液10 ml,嘱患者站
立行走数分钟,检查阴道有蓝色液体，进一步证实腹壁子宫瘘。

入院后完善相关实
验室检查，血、尿常规及凝血功能、肝功能、肾功能检查无异常，心电图及胸部X 线检查无异常，无手术禁忌证，进行充分术前准备后，避开月经期，在全身麻醉下行全子宫切除术加腹壁瘘管切除术。

取下腹正中绕瘘梭形切口进腹，术中见瘘管自腹壁斜向至腹直肌前鞘下，沿瘘管向下进入腹腔，最终通向子宫腔内，瘘孔位于子宫前壁近宫底3 cm，大小1.5 cm×1.5 c m，子宫增大约孕10周，子宫横宽，子宫前壁与腹壁粘连，后壁可见瘤体凸起，子宫后壁下段与盆壁及部分肠管粘连，钝性加锐性分解粘连后，行全子宫切除术加腹壁瘘管切除术，手术顺利，术后逐层缝合腹壁，腹壁皮下放置引流条。

术后给予抗感染及止血等对症治疗，切口隔日换药，逐渐撤出引流条，体温及血常规检查正常，病理检查回报：子宫肌腺症，局部可见坏死组织。

术后8 d腹壁伤口甲级愈合，拆线出院。

术后2个月随访腹部切口及
阴道残端愈合好。

2.1 HIFU治疗子宫腺肌症致腹壁子宫瘘原因分析腹壁子宫瘘是妇产科手术尤其是剖宫产术后严重且罕见的并发症，发生原因较多，常与剖宫产术式、缝合技术、围手术期感染以及一些合并症有关[4]。

围手术期感染包括术前感染、术中未严格无
菌操作及术后切口感染未被及时控制；常见合并症如急慢性盆腔炎、贫血、糖尿病
以及瘢痕子宫。

本例无腹部手术史，不存在缝合技术问题，行腹壁造口置管时，盆腔炎症已经存在，由于子宫前壁与腹壁粘连或者脓肿包裹子宫周围，置管时正好与子宫前壁腺肌症病灶坏死组织部分相通，子宫腺肌瘤凝固性坏死组织及盆腔脓液经瘘管排出，且局部感染未得到有效控制，导致腹壁造口间断流脓、流液，虽然定期清创换药，但仍经久不愈，最终导致腹壁子宫瘘。

盆腔脓肿系盆腔急性炎症继续发展脓液积聚的结果。

盆腔感染的病原体包括内源性和外源性2种；从病史看，盆腔脓肿患者多有腹部手术或宫腔操作史[5]。

本例虽未行腹部手术及宫腔操作，但肿瘤组织被消融后，会产生一定炎症反应，可累及腹膜腔[6]，改变盆腹腔内环境，刺激病原菌增殖；再者因术后阴道异常排液，破坏阴道菌群屏障及宫颈黏液屏障，肠道内病原菌透壁感染，造成菌群异位，致盆腔感染。

若盆腔感染急性期处理不恰当，病原菌会迅速大量增殖，启动免疫反应，形成超出机体自身代谢负荷脓液而造成脓肿[7]。

该患者HIFU消融术后2个月出现高热，考虑可能因HIFU消融术后子宫腺肌病坏死组织在被机体溶解吸收过程中继发感染，因感染未能得到及时控制，最终形成盆腔脓肿。

2.2 本例诊治教训通过对本例临床诊治过程进行分析，我们得出以下启示：子宫腺肌病行HIFU消融术时，在保障疗效的同时，应严格掌握HIFU治疗适应证，对治疗中、治疗后可能出现的不良反应要有预见性，做到提前预防、尽早处理，保证治疗安全性。

HIFU作为一种新技术，治疗过程中情况复杂多变，多种因素会影响疗效，尚需不断成熟和完善。

当前，微创治疗逐渐成为一种理念，而选择最适合患者的治疗就是微创，如果不考虑患者自身情况，一味地追求微创治疗形式，往往会使“微创”变成“重创”。

2.3 HIFU治疗并发症防治措施通过对本例诊治过程进行分析并复习相关文献，现总结HIFU治疗并发症的防治措施[8-9]：①首先分析患者是否具有HIFU治疗的适应证，有无存在禁忌证。

②治疗前3 d进行饮食准备及膀胱锻炼；手术当天应充
分准备前腹壁皮肤、彻底脱气脱脂不留死角；根据病灶大小、位置，患者年龄，病灶腹侧面到皮肤距离以及病灶强化程度，精确计算治疗参数及辐照时间。

③术中要实时监测靶区及周围组织温度，既要避免治疗不足，又要避免不可预测损伤；根据超声检查显示病灶灰度变化判断疗效，并及时调整治疗剂量和靶点位置。

有文献报道，HIFU治疗并发症发生概率与治疗强度、辐照时间呈正相关，与辐照间隔时间呈负相关[10]，故在HIFU治疗时要在保证治疗效果同时，尽量减少辐照时间，增加辐照间隔时间；对于较大病灶，可以分次治疗，间隔时间1～3 d。

④术后严密
随访并观察治疗效果及并发症，及时对症处理，可适当应用抗生素预防感染，一旦发生感染要结合病史及经验给予及时、足量、联合抗感染治疗，避免炎症迁延不愈，导致盆腔脓肿等严重并发症。

⑤盆腔脓肿一旦确诊，应积极治疗，一般主张先抗感染治疗后行手术治疗，对于不好控制者，也可尽早手术[11]。

手术治疗包括开腹手术、腹腔镜手术、下腹部置管引流术、后穹隆穿刺引流术及切开引流术，应根据患者具体情况采取个性化处理方式。

有学者报道，腹腔镜手术结合抗菌药物治疗盆腔脓肿，相对于开腹手术，具有创伤小、恢复快、伤口感染机会小及复发率低等优点[12]。

Lorentzen等[13]研究指出后穹隆穿刺引流术操作简便、患者痛苦小，应作为盆腔深部脓肿治疗首选。

另有学者认为对于单纯感染低位盆腔脓肿或宫颈旁脓肿，可采取简单易行的后穹隆切开引流术，但该手术不适用于高位盆腔脓肿及并发感染者。

笔者认为不管选择以上哪种方式都可避免腹壁子宫瘘形成。

本例盆腔脓肿形成后，选择经皮置管引流，或许与脓肿位置及患者个人因素有关。

在经皮穿刺置管时，应由有经验者进行操作，在超声或CT引导下定位穿刺，使穿刺针直达脓腔，避免周围脏器损伤；经穿刺针将脓液吸除，再直接给药，从而提高脓腔局部的有效药物浓度，达到理想的治疗效果[14]。

⑥随访过程中，如果置管瘘口迁延不愈，应警惕全身疾病及盆腔其他器官疾病的存在，应尽早行瘘管造影，明确脓腔与瘘管之间交通关系，以防误漏诊，从而延误治疗。

瘘管一旦形成，主张在局部炎症控制后，避
开月经期，手术切除瘘管。

手术须彻底切除腹壁、子宫的炎性组织，梭形切除子宫瘘管或切除子宫。

本例合并子宫腺肌病，无生育要求，故术中一并行全子宫切除术。

总之，临床遇到问题时要多向思维，选择适合患者的治疗方法。

本例若起初选择开腹手术或腹腔镜手术，也许可避免腹壁子宫瘘形成，减少患者痛苦，但是否能避免切除子宫，尚不可知。

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