1例血小板增多症患者足部溃疡伤口的护理

当代护士2021年(月第28卷第(期(上旬刊)-51-1例血小板增多症患者足部溃疡伤口的护理
顾丽莉徐红波陈淑娟
关键词：血小板增多症;疼痛；溃疡；伤口愈合;护理
原发性血小板增多症(essential thromUocythemia,ET/为造
血干细胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成为
主要临床表现，近三分之二的ET患者无明显症状，初诊漏诊率
高,若不及时治疗，常会出现出血和血栓栓塞等并发症,造成重
要脏器功能损伤,甚至危及生命45。

2016年9月25日一5月20
日，本院伤口护理门诊收治了1例血小板增多症足部溃疡患者。

本案例中护理人员遵循现代伤口处理原则(TIME原则),即组
织管理(Tissue management)、炎症和感染的控制(IiUlammation
DOI：10.16771/ki.1207A911.7021.01.071
工作单位：500000上海上海市第十人民医院
顾丽莉：女，本科，主管护师
收稿日期：5019-09-18
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC
3结果
本例患者经过治疗和个性化的护理后，排泄及皮肤等指标
均恢复正常，见表1。

表1患者相关指标恢复情况
日期\项目肛周皮肤
潮红面积
肛周皮肤
糜烂面积
失禁性
皮炎分度
肠鸣音
(次/nin)
肛门粪水
流出
大便
疼痛NRS
评分(分)
1月20日/cm x5cm无II度8-少许5-y次0
1月29日5cmxl5cm8cm X8cm IV度0-增多>/d次5
-月5日0cm x5cm无I度/-无8d/次0
-月5日无无0度/-无8d/次0
4小结
对腹泻应引起重视,及早分辨患者腹泻的真假性，不同的腹泻治疗及护理方法各异。

明确为假性腹泻后评估患者的基本情况及时采用相应的通便方法，使患者大便通畅，解决假性腹泻问题。

预见性对腹泻引起的失禁性皮炎进行护理，防治失禁性皮炎的进展。

同时针对患者存在的护理问题采取相应措施，促进患者症状的改善，提高患者的生活质量。

本例患者由便秘引起的假性腹泻致失禁性皮炎得到治愈后出院。

参考文献
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现报道如下。

1临床资料
患者，女21岁,2011年确诊为血小板增多症，长期口服羟基脲。

患者既往高血压史7年，糖尿病史6年。

反复出现双下肢溃疡。

2016年3月因左足破溃在外院门诊换药(月余，未见好转，于2016年9月25日转至伤口护理门诊治疗。

初诊时，患者无法正常行走,轮椅推至诊室。

评估患者下肢伤口周围皮肤色素沉着,左足外侧有一处伤口大小为3.1cm X22cm;基底: 120%黄色;渗出液:少量;周围皮肤:伤口周围色素沉着;疼痛评分为2分;气味:无。

治疗前期患者伤口疼痛剧烈，血压、血糖均控制在正常范围之内，按时口服羟基脲。

患者营养状况良好,
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC
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(本文编辑：曾丽琼)
•177•TODAY NURSE,,5081,Voi.23,No.1
BMI指数：19,白蛋白：42g/L。

患者在整个治疗期间最重要的护理措施是加强疼痛管理，保证伤口管理的TIME原则能实施到位，缩短愈合时间。

经过26e的治疗和护理，患者伤口愈合。

2护理
24伤口护理
8.1.1难点分析患者为老年患者，因反复出现双下肢溃疡而产生焦虑情绪。

原发性血小板增多症诊断明确,长期遵医嘱服用羟基脲治疗，血小板一直高于正常值。

回顾患者的既往史和用药史，有以下3个护理难点:①血小板持续高于正常值，因而血流缓慢,导致下肢血栓形成;②伤口疼痛;③长期服用羟基脲，羟基脲可导致下肢溃疡形成，其发病率约为9%[8]；④细菌生物膜的形成，会延迟伤口愈合的进程。

8.1.2伤口评估评估是制定伤口护理计划的前提，贯穿于整个伤口康复过程。

伤口评估包括伤口的局部评估和全身评估。

伤口局部评估是敷料正确选择的依据，评估内容主要包括伤口大小、渗液量的多少、有无气味、伤口周围皮肤有无红肿及浸渍等;全身评估内容主要包括影响伤口愈合的因素,如糖尿病史、患者的疼痛感受。

接诊时患者疼痛,影响换药的实际操作，在护理中使用了数字评分法来直观评估患者每次换药的疼痛程度[3],评分数字范围为2~12,数字越大代表疼痛越剧烈。

8.1.3伤口处理原则和方法患者伤口问题是伤口基底全部是黄的坏死组织，根据TIME原则具体处理如下。

①清洗伤口：首次就诊时，用2.2%的氯化钠纱布清洗整个左足。

伤口周围4cm 用安尔碘棉球消毒，伤口上用2.2%氯化钠棉球清洁。

换药时均采用上述方法对伤口及周围皮肤进行清洁，在减少细菌数量的同时,减轻消毒剂对伤口的细胞毒性作用⑷，减轻了伤口刺激引发的疼痛。

②清创:患者就诊过程中均采用自溶性清创与机械性清创相结合的方式进行组织管理，通过联合清创的方式去除坏死组织,激活细胞活性，加速伤口床的准备。

早期清创时伤口基底颜色为106%黄色，且患者疼痛明显,给利器清创带来困难，故依据TIME原则中的湿性平衡，采用清创胶+水胶体敷料处理伤口，经过3次处理后伤口基底为75%红色,25%黄色。

此时清创效果明显。

由于5月1日假期门诊放假4e,更换外敷料为泡沫敷料后，第四次伤口评估，基底颜色又变成55%红色,55%黄色。

基于清创效果不佳，伤口表面附着生物膜,故使用普朗特液体敷料湿敷15mu,再行机械性清创。

第五次评估时使用普朗特液体敷料后伤口明显缩小，基底呈12%红色。

③敷料选择:在整个伤口愈合的1个月中，使用过的敷料包括清创胶、水胶体、泡沫敷料、普朗特液体敷料，根据患者伤口的基底的情况、伤口周围皮肤的变化、伤口渗液量等情况进行选择和变化。

早期伤口基底为12%黄色,故选择清创胶+水胶体,为干燥伤口提供足够水分水合坏死组织。

其中因国定假期门诊放假，因使用水胶体敷料渗液较多，换药时间间隔长,为防止水胶体脱落,故外层敷料改用为泡沫敷料。

换药时间间隔长及使用泡沫敷料后，伤口基底黄色增加，伤口大小未改变,依据TIME原则，为促进伤口上皮化，故选择普朗特凝胶+泡沫敷料。

使用后伤口明显缩小，故继续使用此方案致伤口痊愈。

8.1.0伤口处理结果经过综合治疗与护理，患者伤口历时26e后愈合，患者及家属对伤口结局的满意度较高。

1个月后随访。

随访评估患者局部皮肤无颜色改变、破损、水肿，精神及心理状况良好，同时进行健康教育和护理指导。

8.2疼痛管理患者初期疼痛明显，无法行走。

换药时疼痛加剧，对换药产生了恐惧感。

据国内外文献中关于疼痛机制和护理措施的相关内容魚，根据患者的自身情况，同时采用药物和心理干预。

在换药前1h给患者口服1粒芬必得，在清创前在伤口喷洒2%利多卡因喷雾剂。

同时，避免患者直面清创过程,通过转移注意力及其家属的鼓励等来缓解患者的紧张情绪。

在疼痛干预的同时，患者及家属参与到伤口管理中,亲眼见证伤口逐渐好转，增强了其对伤口愈合的信心,疼痛感也逐步下降。

在伤口愈合的过程中，疼痛评分继续下降，初诊后15e,患者伤口不再疼痛。

8.3健康教育为避免该患者伤口的再次发生,对其进行健康教育，内容如下。

①教会患者每日观察内外踝，足跟及小腿等处皮肤有无颜色改变、有无破损,如有异常及时就诊。

②适量进行功能锻炼，以改善下肢血液循环。

③注意下肢保暖，运用物理方法改善下肢循环，如温水足浴。

④为患者创建良好的心理环境使其树立战胜疾病的信心和勇气。

⑤营养支持,鼓励患者进高蛋白、易消化的食物。

有研究表明32,营养支持在影响愈合的因素中占有重要地位，优质高效的营养素摄入能为肉芽组织生长提供有效的支撑，使伤口容易变浅;其次，充足的营养能使机体获得更强的免疫力，提高了对病原微生物的抵抗力，有利于感染控制。

3小结
对于慢性伤口的护理，有必要根据患者的伤口情况制定个性化的护理方案。

在整个伤口处理过程中遵循TIME原则,根据创面情况合理选择敷料;清洁伤口周围皮肤、有效的创面处理能减少生物酶残留，有效去除生物膜，加快伤口愈合。

同时通过对患者和家属的健康教育,提高了其对疾病预防的意识和自护能力。

参考文献
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当代护士2221年1月第28卷第1期(上旬刊)•173•1例胃癌二次手术后并发高位肠痿患者的护理
李关键词：吻合口痿;造口黏膜分离；鲍曼不动杆菌；胃癌
胃癌术后吻合口痿发生率一般为2%,是最严重的术后并发症之一，一旦发生再次修补的失败率较高，也是导致患者术后腹腔感染和围手术期死亡的最主要原因34。

高位肠痿是指十二指肠痿和距屈氏韧带42cm以内的空肠痿，因肠液丢失量大，含大量消化酶,可能引起痿口周围皮肤糜烂、疼痛,也可继发腹腔出血，死亡率高3],而成为临床上一个棘手的问题。

本科于2018年1月收治了1例胃癌根治术后吻合口痿伴造口黏膜分离的患者，取得了良好的护理效果，现将护理体会报道如下。

1病例介绍
患者，女,47岁，因“胃窦部腺癌”于2017年12月22日在外院行胃癌根治术(远端胃大部分切除+D8淋巴结清扫术+B-I式吻合)后22e出现左下腹剧烈疼痛、压痛、反跳痛，伴心慌、呼吸急促等状况,CT检查提示为腹部肠管积气、扩张，怀疑吻合口痿、感染性休克。

行腹腔穿刺抽出粪便样脓液,急诊行剖腹探查术+横结肠粘连松解术+横结肠减压术+回肠造痿术，术后治疗未见好转，遂于2018年1月12日以胃癌术后吻合口痿收入本科。

入院时患者带入胃管1根、腹腔引流管1根;体温37.3 t、心率120次/mu,SpO898%，呼吸25次/mu,血压121/65 mmHg;患者身高158cm,体重45kg,双下肢凹陷性水肿;腹部伤口敞开长约5cm,与腹腔相通伴大量渗液，有腥臭味;腹部伤口右侧原拔除腹腔引流管处有一痿管，与腹腔相通,持续渗液，周围皮肤伴刺激性皮炎;右侧另有1根腹腔引流管，引流管穿刺处周围渗液;右下腹有一回肠造口，黏膜红润，造口3点至4点方向与造口周围皮肤全层分离，与腹腔相通，渗液，造口周围皮肤发红;其中Barthel评分为42分,Norton评分为12分，住院患者营养风险评分为5分。

指导患者口服亚甲蓝5mu后可见右侧上腹部痿管有蓝色液体流出，行消化道碘水造影，提示十二指肠痿;实验室检查：白细胞81xl29/L,血红蛋白42g/L,白蛋白25.5g/L,血钾3.5mmol/L,血糖6.2mmol/L,右侧腹腔引流液细菌培养结果为耐青烯酶烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌感染(CRAB)、屎肠球菌、引流液淀粉酶测定为4876u/L,提示腹腔
DOI：4.12771/ki.1426B411.2281.01.077
工作单位：430222武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院
李芬:女，本科，主管护师
收稿日期：2212-21-81
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC
[8]陈可欣，龚力，何晓俐.门诊伤口换药与疼痛相关性分析
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[9]施晓宇，蒋琪霞，刘喜平.营养支持在老年压疮病人预后影芬
引流液为肠液，故给予禁食、胃肠减压、肠内外营养支持、伤口造口护理等,予以善宁持续泵入抑制胰酶、缓解胃肠道蠕动等对症治疗,于入院68e后引流管无引流液，口服亚甲蓝未见从引流管排出，开始进食流质饮食，后向正常饮食过渡;恢复良好，逐渐拔除所有引流管，于入院第75天出院。

2护理方法
84皮肤及造口护理
84.1痿管周围皮肤护理患者右下腹有一2.5cmx1cm大小的痿管，与腹腔相通，是原引流管拔出后所致，持续排出肠液痿管周围被渗出液刺激出现红、痛等刺激性皮炎的表现，而痿管与皮肤平齐,常规贴造口袋，底盘易渗漏，不能很好地收集排出液。

使用红色橡胶管，直径大小为2.3cm,插入痿管内，这一方法解决了痿管皮肤相平的问题，起到引流和保护皮肤的作用;刺激性皮炎处用生理盐水清洗，局部涂造口粉，然后使用3M液体敷料喷洒，起到隔离、保护、修护的作用3],再粘贴造口袋，造口袋3~5e更换1次2周后刺激性皮炎愈合。

84.2造口周围伤口分阶段护理患者入院时,右下腹有一临时性回肠袢式造口，造口3点至12点方向有一处伤口，伤口大小约3cmx8cmx2cm,伤口与腹腔相通，伴大量渗液，造口袋无法粘贴。

第一阶段，使用中心负压吸引，收集渗液。

采用纱布包裹一次性橡胶导尿管,导管侧端开小孔两个,以便于能及时收集腹腔内渗液;将导管置于造口伤口处，接中心负压持续吸引,负压调节为2.08Mpa,每天伤口内吸引液量152ml左右;造口使用一次性保鲜袋收集排泄物。

持续1周左右，伤口渗液量逐渐减少。

第二阶段,停止负压吸引，伤口内填塞凡士林纱条，一方面起到引流伤口内渗液的作用,另一方面凡士林纱布对于造口旁伤口而言可以促进伤口肉芽生长，也有一定的吸收渗液的作用,再则纱布上的油质成分,较其他敷料而言,可以对造口排泄物有较好的隔离作用，减少对伤口的污染，同时它价格便宜,可以减轻患者的经济负担，凡士林纱条污染后随时更换,每天换药6~8次，持续4e后，伤口大小缩小为8cm x2.5cmx1ci,肉芽开始生长，腹膜层闭合。

第三阶段，使用康乐葆5985一件式造口袋，伤口内填塞藻酸盐敷料，吸收渗液，外层使用凡士林纱条隔离大便，避免污染伤口，每日进行1次造口护理2周后造口旁伤口完全愈合。

8.2营养护理
8.2.1肠外营养护理患者于入院首日经留置针进行静脉营
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc Tfc TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC TfC
响因素中重要性的临床分析[]•肠外与肠內营养,2222, 27(1)：37A412
(本文编辑：曾丽琼)。