机动车交通事故责任纠纷

自 然 人 填表人 信息 法 人
姓名 送达地址 名称 住所地 组织机构代码 车牌号码
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己 方 车 辆 车辆 信息 对 方 车 辆
交强险投保公司 商业三者险投保 公司及保险金额 车牌号码 交强险投保公司 商业三者险投保 公司及保险金额 车辆 类型 登记 车主 实际 车主
Hale Waihona Puke 事故过程及责任 划分经济损失 医疗费(含后续治疗费) 误工费 护理费 住院伙 食补助 交通费 残疾（死亡） 赔偿金（含被 抚养人生活 费） 残疾辅助 器具费 丧葬费 精神抚慰金 鉴定费 车辆（货物） 损失 评估费 施救费 其他 合计
金额
计算方式
证据材料
垫付费 用
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平度市人民法院 机动车交通事故责任纠纷案件诉讼要素表
( )鲁0283民初 号
1、为了帮助您更好的参加诉讼，提高办案质量和效率，请填写本表。 2、表格内容都是查明案件事实需要了解的，请认真阅读，如实填写。 3、原告须在立案时填写本表，被告应在收到起诉状后填写，同答辩意见一并 在庭前提交本院。 公民身 份号码 电话 代表人