金陵电厂5.1电气误操作人身伤亡事故情况通报
发电厂电气误操作事故原因及应对措施
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科 技 论 坛
发 电厂 电气误 操作事 故原因及应对措施
高守明 马青 爽
（ 内蒙古霍煤鸿骏铝 电有限责任公 司动 力二分厂 ， 内蒙古 霍林郭勒 ０ ２ ９ ２ ０ ０ ）
摘 要： 在发 电厂运行过程 中， 电气误操作事故是安全事故 中最常见的一种 ， 一旦 因电气误操作 而出现事故 ， 不仅会 导致发 电厂运 行 不正常， 还会威胁到 工作人 员的生命 财产安全 ， 造成 巨大的 经济损失 ， 因此我们在 实际工作 中 ， 必须要采取有效措施 保证 发电厂的安全 生 产与运 用， 提 高相 关技术人 员的技 术能力， 保证其操作的正确性 ， 避免 因电气误操作 而发生事故。本文就发 电厂 电气误操作事故的原 因进 行分析 ， 并提 出相应 的解决措施 ， 以供参考。 关键词 ： 发电厂； 电气设备 ； 误操作事故 ； 原因； 应对措施
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在发电厂运行过程 中， 因各种原 因而 引起 电气误操作事故时有 ２ ． １ ． １为 了确保防误装置能够正常发挥功效 ，应该将 防误装置 维修和管理纳人 到 日常工作中来 ， 并且组织专业人 员对其 发生 ， 不仅影 响到发 电厂的安全运行 ， 也威胁到技术人员 的生命财 的检查 、 产安全 ， 给企业造成巨大的经济损失 。 因此在实际工作 中， 我们必须 负责。 ２ ． １ ． ２我们要确保一切有可能引起误操作 的高压 电气设 备安装 要对 电气误操作事故引起高度重视 ， 对该事故 的产生原 因进行全 面 确保万无一失 。 分析 ， 然后加强其管理 ， 提高技术人员 的技术能力 ， 采取有效 的解决 有防误装 置 ， 措施 以保 证电气操作 的合理性 ， 从而保证发 电厂的安全运行 ， 促进 ２ ． １ ． ３必须确证 电气设备的防误操作 闭锁 、 机械 闭锁和 电气 闭锁 供 电企 业 的健 康 发展 。 装备完好正常的运行 。 ２ ． １ ． ４要 保证 防误 闭锁 装置具有 防异物 、 防尘 、 防锈蚀 的功 能 ， １发电厂 电气误操作事故发 生的原因分析 １ ． １ 相关 工作人员不具有较 强的安全意识 并且还要拥有独立 的电源系统 ， 另外还要考虑 到防误 闭锁装置安装 为了保证发电厂的安全运行 ， 一般都需要 工作 人员在其 中进行 在室外的情况 ， 此时就需要采取 防潮 、 防雨 、 防霉等措施 。 ２ ． ２提高运行人员对误操作事故 的认识并提高他们 的业务水平 合理操作 ， 但是若工作人员没有较 强的安全意识 ， 必然会导致 电气 操作 不恰 当，最终引起安全事故 。其 主要体现在 以下几个方面 ： 首 要想 提高运行人员 对误操作事故 的认识并 且提高他们 的业 务 先， 有些工作人员 在实 际工作 中没有端正 自己的态度 ， 没有责任心 ， 水平 ， 就需要企业和运行人员都要采取一系列的措 施 ： 没有严格按照相关规定要求进行操作 ， 这就导致电力系统在操作与 ２ ． ２ ． １电力企业要提高操作人员对误操作事故 的认识 ， 将 责任落 运行中出现各种 问题 ， 最终引发安全事故 ； 其次 ， 监管人员的工作没 实好 ， 长期的、 不懈努力 的抓实 、 抓好防误 操作事故的工作。运行人 电网的安全 、 设备的安全都受 到电气误操作事故 的 有做到位 ， 当操作者对 电气 系统进 行操作 的过程 中 ， 监督人 员并 没 员的人身安全 、 有对其行 为进行规范 ， 这就导致在操作过程 中因不合理而 出现安全 威胁 ， 所以说 电气误操作事故的危害性是极大 的。 因此 ， 就需要从法 贯彻《 安全生产法 提 高运行人员对误操作事故 的认识 ， 事故 ， 甚至还有一些监护人员 并没有对操作流程进行 熟悉 ， 不对工 律的高度 ， 作负责 ，最终 导致在电气系统操作过程 中因不恰 当而 出现 安全事 切 实 抓好 防止 误 操 作 事 故 的工 作 。 ２ ． ２ ． ２无论是 电力企业还是运行人员都要在思想上 建立牢 固的 故， 威胁到技术人员的生命财产安全 ， 也不利于人们的正常生活 ， １ ． ２ 工作人员的技术水平不高 防误防线 。 看似简单的操作工作 ， 反而越容 易发生误操作事故 ， 虽然 目前 ， 经济水平 的提高 、 科学技术 的进 步与发 展促使 电力系统 简单的操作工作 中没有复杂的技术 问题 ， 但是运作人员容易对其产 的技术水平不断提 升， 这就需要技术人员 掌握这些新设备 的操作手 生心情浮躁、 图省事 、 思想麻痹等一系列的不认 真对待 的行 为 ， 不按 随意 的操作 。 因此 ， 需要在“ 执行规章制度” 法， 但是从 当前 的发 展现状来看 ， 很 多操作者都没有掌 握这些新技 照两票三制来执行操作 ， 术， 思想观念过于陈 旧， 依然采用传统 的操作方法进行操作 ， 这就导 和“ 反违章” 方 面多做一些工作 ， 将工作人员 的思想松懈 问题从根本 进一步的加强安全教育 。 致 电气系统在实际运行 中出现安全事故 ； 甚至还有 一些 工作人员并 上解决掉 ， 没有对该项工作加以重视 ， 自认 为对设备全然了解 ， 采用无票操作 ， ２ ． ２ ． ３ 加大力度培训 电气运行人员 。随着科学技术的发展 ， 新 工 这更会导致安全事故的发生 。 艺、 新技术 和新设备 都出现在 了电力系统 中 ， 这就要求 运行人员要 １ ． ３工作人员没有严格按照规定要求进行操作 随时的跟进革新的步伐 ， 是 自己的知识 和技能 能够 满足工作对他 的 经过长期 的研究证 明 ， 大多数安全事故的发生都是由于工作人 需要 。与此同时电力企业要对运行人员进行 良好的培训 ， 使更新 的 技能及 时的被 运行人员所学 习， 这样运行人员 能够完全 的了 员习惯性违章而导致的。 也就是说 ， 很多工作人员在实际工作 中， 因 工艺 、 从事该行业时 间较 旧 ， 对 于设备相 对 比较了解 ， 在 操作过程 中往 往 解安全知识并且能够熟 练的掌握安全技能 ， 使他们能够与电气 系统 采用无票操作或者根据 自己的经验进行操作 ， 这种习惯性违章极有 的发 展 相 适 应 。 可能导致安全事故 的发生 ， 或 者在操作完成之后 ， 一般要求 相关技 ３ 结 论 经过对 电气误操作事故 的原 因进行深入 的分析 ， 可 以发现 防止 术人员根据要求进行试 运行 ， 等到合格之后在进行实 际运行 ， 但是 需要企业不 断 操作者并 没有对此加 以重视 ， 导致其 问题还没有彻底解决就投入运 电厂的电气系统误操作是一件艰 巨而又长期 的任务 ， 行， 最终导致安全事故的发生 ， 影响到电气系统的正常运行 ， 威胁到 地完善各项规章制度 ， 需要相关的运行人员不断的提高 自己的职业 操 作 者 的 生命 财 产 安 全 。 素养 。只有 电厂企业 和相关的运行人员都将 电气 防误操作重视 起 来， 才能切实的做好 防止 电气误操作的工作 。 ２ 电气误操作事故 的应对措施 在发电厂实际运行过程 中， 只有要求操作严格按照规定要求对 参 考 文 献 １ １ 张兵海 ， 刘继安 ． 火 力发 电 厂 低 压 厂 用 电 系统 保 护 定值 配 合 问题 电力系统进行操 作 ， 并 采取房屋措施 ， 这样也就能够避 免其操作失 『 误， 从 而保证其运行的安全性 ， 满足人们对 电力 的需求 ， 提高人们 的 的探 讨 『 Ｊ １ ． 继电器， ２ ０ ０ ６ （ ６ ） ． 生活质量。 【 ２ ］ 孙松 碱 析发 电厂 电气系统前 沿技术的应用及存在的 Ｉ ＇ － － １ ￣［ Ｊ ］ ． 现代 ２ ０ ０ ８ （ ５ ） ： ５ ８ ． ２ ． １ 将 防误装置装置应用在电气系统中 ，避 免出现电气误操作 制 造 ， 事故 ［ ３ 】 吴文辉． 电力 电气工程基础［ Ｍ 】 ． 武汉 ： 华 中科技 大学 出版社 ， ２ ０ １ ０ ８ ） ． 在 当前 的社会发展中 ， 防误装置因具有 操作 方便 、 适应能力好 、 （ 功 能多样化 、 结构简单等优点受 到了人们 的广泛关注 ， 为 了避 免发 电厂电气误操作事故 的发 生 ，技术人员可 以将 防误装置应用 在其 中， 并 且 需 要 注 意到 以下 几 个 方 面 ：
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。
二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。
事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。
事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。
三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。
（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。
结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
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6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
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5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
警钟5
【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。
安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。
分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。
痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。
当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。
事故是惨痛的。
无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。
所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。
逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。
要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。
要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。
我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。
下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。
因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。
1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。
关爱生命,从心做起
关爱生命，从心做起
5月1日，古都金陵，一条年轻的生命悄然逝去，还有一个依然无声的挣扎在死亡线上。
他们那刚刚开始进入社会的稚嫩的生命没有被病魔剥夺，却被工作中的严重失误和疏忽断送。
今天，我们在值长的带领下学习了该事故的经过。
归根结底该监护人随意臆想编造并执行了一张接地线挂在#1机6KV61C段备用电源PT上端头带电处的未审核的带电挂接地线的恶性电气误操作票。
至于其它种种错误数不胜数，甚至可以说是擢发难数。
这样的一张操作票竟然一路绿灯直到引发事故，却无人认真一阅，足以让我们吸取教训。
恰逢今日我们又有转机送电操作，在打印操作票过程中发现某一操作步骤的顺序与原来不同（该票先测绝缘后将“远方/就地”开关切至“就地”位）。
虽然问题不大，可是我们依然还是逐级汇报了我部门的安全员、电气专工和郝副部长。
通过汇报了解到部门内正在进行“三票”的本年度第二次整改工作，该工作已经进入了最后的整理阶段。
本次整改内容是在上次北方公司“安评”工作基础上进行的，其中就包含了我们今天发现的关于操作票的问题。
领导对这一问题相当重视，在经过安全员的授权后，我们修改了本次操作的操作票内容，并逐级对票的内容进行了审核后方进行了送电的操作。
回想“5·1”电气误操作事故，我们又用血淋淋的教训证明了《安规》《反措》“三票三制”的正确性，这惨痛的代价足以给我们所有人敲响一记警钟。
莫让白头悲黑发，莫因“危”小不思量。
请我们一起
多用“心”工作，让我们的生活少一份悲伤，多一份欢笑；少一份懒散，多一份执着；少一份悔恨，多一份责任！。
华能金陵“5.1”误操作事故的点评
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5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
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暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
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二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
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暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
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电气一次主系统图
#Hale Waihona Puke 机 正 在 B 修 中#02启动变
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
金陵电厂2#吸收塔火灾事故调查报告(20100518)提交集团公司版
华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告二〇一〇年五月华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程#2吸收塔“5.2”火灾事故调查报告一、项目概况（一）项目名称华能金陵电厂二期2×1030MW机组烟气脱硫工程（二）业主单位华能南京金陵发电有限公司（三）监理单位江西诚达工程咨询监理有限公司（四）主要承建单位1．江苏省电力建设第三工程公司是本工程的安装承包单位；2．扬州恒进设备安装工程有限公司是江苏省电力建设第三工程公司的分包单位。
3．中电投远达环保工程有限公司以EP形式承担设计、设备供货，以及吸收塔的安装和防腐施工。
（五）建设简况该项目于2008年6月30日土建工程开工建设。
远达公司于2008年7月与华能南京金陵发电有限公司签订EP合同，#1FGD于2009年12月23日与主机同步通过168小时试运。
自投运以来运行情况良好，脱硫率达到设计值。
事故发生前，远达公司承担的#2吸收塔安装和防腐施工均已完成并通过验收。
江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司正在进行#2吸收塔除雾器冲洗水管外部管道的配管作业。
二、事故简况（一）事故起止时间2010年5月2日下午18时05分至2010年5月2日20时20分（二）事故发生部位#2机组脱硫吸收塔（三）事故发生经过5月2日，江苏省电力建设第三工程公司的分包单位扬州恒进设备安装工程有限公司安排进行#2机组脱硫吸收塔除雾器冲洗水管配管施工。
当日下午，施工人员朱加明、刘春祥2人在未办理动火工作票，未落实有效安全措施的情况下，违规在#2吸收塔外侧标高28.5m平台处，动用气割和电焊配接除雾器冲洗水管外部碳钢管道，电火焊产生的高温焊渣和熔融的铁水引发大火。
18时05分，扬州恒进设备安装工程有限公司现场工作负责人丁恩来发现#2机组脱硫吸收塔顶部烟道冒烟着火，立即向华能南京金陵发电有限公司安质部报告，电厂接报后立刻拨打119报警，同时，组织电厂消防队员、职工和施工单位人员进行灭火，因消防水压力不足，无法有效控制火势，火势越来越大。
金陵电厂“3[1].31”6kv开关短路人身伤亡事故情况通报
![金陵电厂“3[1].31”6kv开关短路人身伤亡事故情况通报](https://img.taocdn.com/s3/m/b90d5721a5e9856a5612603d.png)
金陵电厂“3.31”6kV开关短路人身伤亡事故情况通报3月31日23点23分，金陵电厂运行四值在进行“#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用”操作中，开关进线侧发生三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤及1号机组停运。
其中一名人员经抢救医治无效于4月2日死亡。
一、事故经过：3月28日，根据工作安排，电厂设备部安排上海检修公司金陵项目部（负责金陵电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由上海检修公司本部派出。
3月28日17点20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜振（上海检修公司）；工作联系人：王泉兴（金陵电厂）；开关试验工作人员：许磊、韩韶华、李爽（上海检修公司）。
18点18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。
18点18分开始，颜振、李爽（上海检修公司）先将#1炉D、F 磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩韶华作为试验负责人，许磊负责试验操作。
高压试验前，许磊先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊拆除装设的专用短接线，韩韶华检查和确认试验接线拆除后，颜振、李爽将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。
在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜振、李爽将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许磊将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩韶华也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜振、李爽将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。
案例10 2011年某电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
案例10某电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故一、事故等级：一般事故（人身触电）二、损失概况：1人死亡、1人重伤三、事故经过:2011年5月1日，某电厂运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作，导致1人死亡、1人重伤的人身事故。
5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行人员准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9时开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16时运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴某某担任监护人、巡检员B李某某担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴某某填写了操作票，经李某某签字并经值长审核批准后，于19时05分开始进行操作。
19时07分操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
5月1日19时26分集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴某某受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李某某救出。
四、应急救援:当班值长得知人员受伤情况后，立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B 李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
金陵电厂“3.31”6kv开关短路人身伤亡事故情况通报
金陵电厂“3.31”6kV开关短路人身伤亡事故情况通报3月31日23点23分，金陵电厂运行四值在进行“#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用”操作中，开关进线侧发生三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤及1号机组停运。
其中一名人员经抢救医治无效于4月2日死亡。
一、 事故经过：3月28日，根据工作安排，电厂设备部安排上海检修公司金陵项目部（负责金陵电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由上海检修公司本部派出。
3月28日17点20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜振（上海检修公司）；工作联系人：王泉兴（金陵电厂）；开关试验工作人员：许磊、韩韶华、李爽（上海检修公司）。
18点18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。
18点18分开始，颜振、李爽（上海检修公司）先将#1炉D、F磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩韶华作为试验负责人，许磊负责试验操作。
高压试验前，许磊先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊拆除装设的专用短接线，韩韶华检查和确认试验接线拆除后，颜振、李爽将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。
在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜振、李爽将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许磊将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩韶华也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜振、李爽将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。
金陵电厂电气误操作事故过程点评
目录
事故概述 事故经过 事故原因分析 事故责任认定 事故教训和改进措施
事故发生时间、地点和人员
发生时间：XXXX年XX月 XX日
发生地点：金陵电厂
涉及人员：操作员XXX、监 护人XXX
事故类型和等级
事故类型：电气误操作
事故等级：一级（重大 事故）
事故发生前的操作流程
操作人员责任认定
操作人员是否违反操作规程 操作人员在事故发生时是否在岗 操作人员是否经过专业培训并取得操作证 操作人员在事故发生后是否及时报告并采取措施
管理层责任认定
未严格执行安全生产责任制 缺乏有效的安全管理制度和操作规程 未及时发现和纠正员工的不安全行为 对安全培训和教育的投入不足
建立完善的监督机制，对违反安全管理制度和操作规程的行为进行严肃处理。
加强设备维护和检修工作
定期对电气设备进行检查和维护， 确保设备处于良好状态。
建立完善的设备维修记录，对维修 情况进行跟踪和分析，以便及时调 整维护计划。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
增加设备的巡检频次，及时发现和 解决潜在问题。
失误造成的后果
设备损坏：电气误 操作导致设备损坏， 维修费用高昂
生产中断：事故发 生后，金陵电厂的 生产被迫中断，给 企业带来巨大损失
人员伤亡：操作人 员因误操作导致伤 亡，给家庭带来巨 大悲痛
安全风险：误操作 导致安全风险增加 ，对电厂和周边环 境造成潜在威胁
事故发生后，金陵电厂立即启动应 急预案，组织人员进行抢险救援。
操作人员按照规定进行操作前的检查 操作人员确认操作票无误后开始操作 操作人员按照操作票的步骤逐一进行操作 操作过程中未发现异常情况，操作顺利完成
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
华能金陵电厂人身伤亡事故案例第一篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。
（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。
3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。
经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。
其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。
【应吸取的教训】1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档
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END
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气 误操作事故过程点评
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评研究报告
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
10
பைடு நூலகம்
本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票
11
暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己
接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险 点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时 间）。
17
手写 编号
操作未完就 签结束时间
18
整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故 的规定。即：
集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1条 “严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺序”、 “当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门，不允 许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建立完 善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装置时， 应经当值值长批准”。
头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
16
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝 缘手套等安全防护用品；
2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和
使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直
金陵电厂“5.1”电气误操作 事故过程点评
华能集团公司安监部 2011年5月18日
1
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
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附件：金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C 段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5月2日22:20经抢救无效死亡。
二、事故发生后的应急处理情况事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。
电厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。
事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理，并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。
集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。
事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。
三、原因分析事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步分析认定事故发生的原因是：1、直接原因：（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。
根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。
运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。
操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。
（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。
操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备用电源侧短路。
（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。
（4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。
2、间接原因：（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。
（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。
（3）操作组织不力。
此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。
（4）操作人员安排不合理。
操作人李俊杰为08年进厂的巡检员B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。
3、根本原因：（1）安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。
（2）工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落实，安全生产管理人员不能经常深入生产一线检查、发现问题。
（3）管理不细，相关的安全生产制度不完善，技术措施不全面，“两票”管理存在很多不到位的地方。
四、暴露问题1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。
操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。
2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。
虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。
3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。
对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。
暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。
4、“五防”管理存在漏洞。
虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。
5、人员安全知识培训不到位。
事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。
6、人员技术培训工作不扎实。
运行人员在进厂3－4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。
反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。
7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。
操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。
五、整改措施1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。
2、加强＃1机组B修期间的安全管理。
机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。
3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。
（1）运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。
（2）严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。
（3）安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。
4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。
5、强化运行操作管理。
（1）完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。
（2）完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。
（3）对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。
6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。
7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。
（1）每周举行专业知识讲座和技术讲评会。
（2）组织“两票”专项培训，做到人人过关。
8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。
9、加强“五防”管理。
（1）在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。
（2）将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位臵贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。
10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。
（1）运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施；操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。
（2）检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施；作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。