子宫肉瘤的病理分型、预后、治疗原则和辅助治疗
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子宫肉瘤的病 理分型、预后、 治疗原则和辅 助治疗
子宫肉瘤病理分型
▪ 平滑肌肉瘤(uterine leiomyosarcoma, uLMS) ▪ 子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS) ●低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial atromal sarcoma. LGESS) ●高级别宫内膜间质肉瘤(high grade endomerial stromal sarcoma. HGESS )
子宫平滑肌肉瘤
▪ 预后 ▪ 平滑肌肉瘤预后不良，复发率为53%-71%，40%首次复发在肺部，13%首
次复发在盆腔。5年生存率为15%-25%，中位生存期10个月，I期患者的5 年生存率为51%，II 期患者为25%，出现了盆腔外转移的患者均于5年内 死亡。 ▪ 影响预后的因素缺乏一致性结论。患者年龄、临床分期、肿瘤大小(直 径> 5cm)、包膜情况(压迫型或浸润型)、有无坏死、有丝分裂率、细胞 核异型性程度以及血管浸润等p53、p16、Ki-67 和Bcl-2等辅助指标。
子宫平滑肌肉瘤
子宫平滑肌肉瘤
子宫内膜间质肉瘤
▪ 占所有子宫肿瘤的比例< 1%，第2常见子宫间叶源性恶性肿瘤，仅 次于uLMS。特征性表现为肌壁间肿瘤。根据肿瘤边界的类型分良 恶性：边界清楚者为良性间质性结节，出现肌层浸润和淋巴脉管 浸润者为肉瘤。
▪ 2个类型：（1）低级别子宫内膜间质肉瘤，（2）高级别子宫内膜 间质肉瘤。
腺肉瘤
谢谢观看
▪ 常见症状：绝经后阴道流血，子宫外转移病灶的症状和体征。约60%的 患者诊断为晚期（III/IV期），预后非常差（生存期少于2年）。
▪ 治疗需多种策略联合应用：全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+辅助 化疗和（或）放疗。
未分化子宫内膜肉瘤
▪ HGESS和USS的辅助治疗
腺肉瘤
▪ 一种具有低度恶性潜能的混合性肿瘤，由良性的腺上皮和低级别肉瘤紧 密混合而成，肉瘤常为子宫内膜间质成分。占所有子宫肉瘤的5%-10%。 肿瘤主要发生在绝经后妇女（平均58岁），绝大多数的腺肉瘤来源于子 宫内膜，少数发生于宫颈管内膜(5%-10%)以及子宫外部位。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的预后 ▪ 生长缓慢，预后良好。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞雌激素受体
（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）阳性，CD10弥漫强阳性表达。分子病理学检查结果显示，约2/3的 肿瘤出现多个基因的融合，其中以JAZF1-SUZ12基因融合最为多见。 ▪ 特征性表现是肿瘤的晚期复发，故需要进行长期随访，约1/3的患者出 现复发，最常见于骨盆和腹腔，也见于肺部和阴道。临床分期是最重要 的预后指标，I期和II期患者的5年生存率为90%，I期和IV期患者为50%。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的辅助治疗
高级别子宫内膜间质肉瘤
▪ HGESS是罕见的高度恶性肿瘤。肿瘤呈现膨胀、穿透及浸润性生长。 肿瘤细胞免疫组织化学染色常表达Cyclin D1。
▪ 分子病理学检查结果显示HGESS具有两种主要分子遗传学改变，最 为常见的是YWHAE-FAM 22 A/B基因重排，较为少见的是ZC3H7BBCOR基因重排。进展期或者复发患者对低级别子宫内膜间质肉瘤 的传统治疗方法无效。推荐放化疗及积极的联合治疗。
未分化子宫内膜肉瘤
▪ UUS是指缺乏特异性分化的高度恶性间叶源性肿瘤，肿瘤细胞显示高度 的多形性及核异型性、核分裂象活跃、可见破坏性肌层侵犯。发病罕见， 患者一般为绝经后妇女（平均60岁）。肿瘤缺乏特异性的免疫标志及分 子遗传学改变，病理学诊断时需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高 度恶性肿瘤。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的治疗原则 ▪ 手术治疗为主要治疗手段，推荐手术方式：全子宫切除术+双侧输
卵管卵巢切除术。肿瘤对激素敏感，保留卵巢的患者复发率极高 (可达100%)。 ▪ 淋巴结切除可能并无作用，辅助性放疗以及孕激素、芳香化酶抑 制剂等激素治疗，切除卵巢后不推荐进行雌激素替代治疗。
子宫肉瘤病理分型
▪ 未分化子宫肉瘤(undiferentiated uterine sarcoma. UUS) ▪ 其他罕见的类型 ●子宫腺肉瘤(adenosarcoma) ●血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular eptheliold cell tumor, PEComa) ●横纹肌肉瘤 (rhabdomyosaroma) ▪ 癌肉瘤被认为是去分化的子宫内膜癌或者转化型子宫内膜癌，而不再归入子宫
的良性平滑肌瘤，也包括非典型性平滑肌瘤（即恶性潜能未定的 平滑肌瘤，STUMPs）。
子宫平滑肌肉瘤
▪ 表现类似恶性的变异型平滑肌瘤核分裂象活跃的平滑肌瘤 ① 富细胞性平滑肌瘤 ② 出血性平滑肌瘤和激素诱导的相关改变 ③ 伴有奇异核的平滑肌瘤（非典型性平滑肌瘤） ④ 黏液样平滑肌瘤 ⑤ 上皮样平滑肌瘤 ⑥ 大量淋巴细胞浸润的平滑肌瘤
肉瘤。
子宫肉瘤分期
子宫平滑肌肉瘤
▪ 平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤类型。发病年龄常大于40岁，症 状包括异常阴道流血(56%)、盆腔包块(54%)和(或)盆腔疼痛(22%)。 症状、体征与极为常见的平滑肌瘤相近。术前鉴别诊断困难。
▪ uLMS-鉴别诊断 ▪ 平滑肌肉瘤的鉴别诊断包括组织学特征和生长方式类似恶性肿瘤
▪ 约25%-30%的患者5年内出现阴道或者盆腔复发，几乎仅见于子宫肌层浸 润和肉瘤成分过度增生的患者。肉瘤的过度增生：镜下可见单纯的肉瘤 成分，通常为高级别，不含腺体成分，且至少占到肿瘤的25%。肉瘤成 分过度增生的患者占子宫腺肉瘤的8%-54%。手术方式推荐为经腹全子宫 切除术+双侧输卵管卵巢切除术。
子宫平滑肌肉瘤
▪ 生长方式异常的良性平滑肌增生腹腔内播散性平滑肌瘤病 ① 良性转移性平滑肌瘤 ② 静脉内平滑肌瘤病 ③ 淋巴管平滑肌瘤病
子宫平பைடு நூலகம்肌肉瘤
▪ 非典型性平滑肌瘤伴细胞坏死的典型平滑肌瘤 ① 伴核分裂象≥10/10HPF，或弥散性性质不确定的坏死 ② 伴有核分裂象计数临界的弥散性或者中心性非典型细胞 ③ 伴难以界定的坏死类型
子宫平滑肌肉瘤
▪ 治疗原则 ▪ 肿瘤局限于子宫则行经腹全子宫切除术，肿瘤累及子宫外则行减瘤术；是否切
除卵巢和淋巴结存在争议，早期、绝经前平滑肌肉瘤患者可考虑保留卵巢。 ▪ 辅助治疗 ▪ I期和II期的患者，辅助化疗和放疗能否提高生存率尚不明确。晚期或复发患
者，多西他赛/吉西他滨、多柔比星、异环磷酰胺都是可选择的药物，反应率 为17%-36%。可能对激素治疗有效，靶向治疗（trabectedin、olaratumab）等 用于晚期或者转移性平滑肌肉瘤的治疗，取得了较好的疾病控制率。
子宫肉瘤病理分型
▪ 平滑肌肉瘤(uterine leiomyosarcoma, uLMS) ▪ 子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS) ●低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial atromal sarcoma. LGESS) ●高级别宫内膜间质肉瘤(high grade endomerial stromal sarcoma. HGESS )
子宫平滑肌肉瘤
▪ 预后 ▪ 平滑肌肉瘤预后不良，复发率为53%-71%，40%首次复发在肺部，13%首
次复发在盆腔。5年生存率为15%-25%，中位生存期10个月，I期患者的5 年生存率为51%，II 期患者为25%，出现了盆腔外转移的患者均于5年内 死亡。 ▪ 影响预后的因素缺乏一致性结论。患者年龄、临床分期、肿瘤大小(直 径> 5cm)、包膜情况(压迫型或浸润型)、有无坏死、有丝分裂率、细胞 核异型性程度以及血管浸润等p53、p16、Ki-67 和Bcl-2等辅助指标。
子宫平滑肌肉瘤
子宫平滑肌肉瘤
子宫内膜间质肉瘤
▪ 占所有子宫肿瘤的比例< 1%，第2常见子宫间叶源性恶性肿瘤，仅 次于uLMS。特征性表现为肌壁间肿瘤。根据肿瘤边界的类型分良 恶性：边界清楚者为良性间质性结节，出现肌层浸润和淋巴脉管 浸润者为肉瘤。
▪ 2个类型：（1）低级别子宫内膜间质肉瘤，（2）高级别子宫内膜 间质肉瘤。
腺肉瘤
谢谢观看
▪ 常见症状：绝经后阴道流血，子宫外转移病灶的症状和体征。约60%的 患者诊断为晚期（III/IV期），预后非常差（生存期少于2年）。
▪ 治疗需多种策略联合应用：全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+辅助 化疗和（或）放疗。
未分化子宫内膜肉瘤
▪ HGESS和USS的辅助治疗
腺肉瘤
▪ 一种具有低度恶性潜能的混合性肿瘤，由良性的腺上皮和低级别肉瘤紧 密混合而成，肉瘤常为子宫内膜间质成分。占所有子宫肉瘤的5%-10%。 肿瘤主要发生在绝经后妇女（平均58岁），绝大多数的腺肉瘤来源于子 宫内膜，少数发生于宫颈管内膜(5%-10%)以及子宫外部位。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的预后 ▪ 生长缓慢，预后良好。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞雌激素受体
（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）阳性，CD10弥漫强阳性表达。分子病理学检查结果显示，约2/3的 肿瘤出现多个基因的融合，其中以JAZF1-SUZ12基因融合最为多见。 ▪ 特征性表现是肿瘤的晚期复发，故需要进行长期随访，约1/3的患者出 现复发，最常见于骨盆和腹腔，也见于肺部和阴道。临床分期是最重要 的预后指标，I期和II期患者的5年生存率为90%，I期和IV期患者为50%。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的辅助治疗
高级别子宫内膜间质肉瘤
▪ HGESS是罕见的高度恶性肿瘤。肿瘤呈现膨胀、穿透及浸润性生长。 肿瘤细胞免疫组织化学染色常表达Cyclin D1。
▪ 分子病理学检查结果显示HGESS具有两种主要分子遗传学改变，最 为常见的是YWHAE-FAM 22 A/B基因重排，较为少见的是ZC3H7BBCOR基因重排。进展期或者复发患者对低级别子宫内膜间质肉瘤 的传统治疗方法无效。推荐放化疗及积极的联合治疗。
未分化子宫内膜肉瘤
▪ UUS是指缺乏特异性分化的高度恶性间叶源性肿瘤，肿瘤细胞显示高度 的多形性及核异型性、核分裂象活跃、可见破坏性肌层侵犯。发病罕见， 患者一般为绝经后妇女（平均60岁）。肿瘤缺乏特异性的免疫标志及分 子遗传学改变，病理学诊断时需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高 度恶性肿瘤。
子宫内膜间质肉瘤
▪ 低级别子宫内膜间质肉瘤的治疗原则 ▪ 手术治疗为主要治疗手段，推荐手术方式：全子宫切除术+双侧输
卵管卵巢切除术。肿瘤对激素敏感，保留卵巢的患者复发率极高 (可达100%)。 ▪ 淋巴结切除可能并无作用，辅助性放疗以及孕激素、芳香化酶抑 制剂等激素治疗，切除卵巢后不推荐进行雌激素替代治疗。
子宫肉瘤病理分型
▪ 未分化子宫肉瘤(undiferentiated uterine sarcoma. UUS) ▪ 其他罕见的类型 ●子宫腺肉瘤(adenosarcoma) ●血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular eptheliold cell tumor, PEComa) ●横纹肌肉瘤 (rhabdomyosaroma) ▪ 癌肉瘤被认为是去分化的子宫内膜癌或者转化型子宫内膜癌，而不再归入子宫
的良性平滑肌瘤，也包括非典型性平滑肌瘤（即恶性潜能未定的 平滑肌瘤，STUMPs）。
子宫平滑肌肉瘤
▪ 表现类似恶性的变异型平滑肌瘤核分裂象活跃的平滑肌瘤 ① 富细胞性平滑肌瘤 ② 出血性平滑肌瘤和激素诱导的相关改变 ③ 伴有奇异核的平滑肌瘤（非典型性平滑肌瘤） ④ 黏液样平滑肌瘤 ⑤ 上皮样平滑肌瘤 ⑥ 大量淋巴细胞浸润的平滑肌瘤
肉瘤。
子宫肉瘤分期
子宫平滑肌肉瘤
▪ 平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤类型。发病年龄常大于40岁，症 状包括异常阴道流血(56%)、盆腔包块(54%)和(或)盆腔疼痛(22%)。 症状、体征与极为常见的平滑肌瘤相近。术前鉴别诊断困难。
▪ uLMS-鉴别诊断 ▪ 平滑肌肉瘤的鉴别诊断包括组织学特征和生长方式类似恶性肿瘤
▪ 约25%-30%的患者5年内出现阴道或者盆腔复发，几乎仅见于子宫肌层浸 润和肉瘤成分过度增生的患者。肉瘤的过度增生：镜下可见单纯的肉瘤 成分，通常为高级别，不含腺体成分，且至少占到肿瘤的25%。肉瘤成 分过度增生的患者占子宫腺肉瘤的8%-54%。手术方式推荐为经腹全子宫 切除术+双侧输卵管卵巢切除术。
子宫平滑肌肉瘤
▪ 生长方式异常的良性平滑肌增生腹腔内播散性平滑肌瘤病 ① 良性转移性平滑肌瘤 ② 静脉内平滑肌瘤病 ③ 淋巴管平滑肌瘤病
子宫平பைடு நூலகம்肌肉瘤
▪ 非典型性平滑肌瘤伴细胞坏死的典型平滑肌瘤 ① 伴核分裂象≥10/10HPF，或弥散性性质不确定的坏死 ② 伴有核分裂象计数临界的弥散性或者中心性非典型细胞 ③ 伴难以界定的坏死类型
子宫平滑肌肉瘤
▪ 治疗原则 ▪ 肿瘤局限于子宫则行经腹全子宫切除术，肿瘤累及子宫外则行减瘤术；是否切
除卵巢和淋巴结存在争议，早期、绝经前平滑肌肉瘤患者可考虑保留卵巢。 ▪ 辅助治疗 ▪ I期和II期的患者，辅助化疗和放疗能否提高生存率尚不明确。晚期或复发患
者，多西他赛/吉西他滨、多柔比星、异环磷酰胺都是可选择的药物，反应率 为17%-36%。可能对激素治疗有效，靶向治疗（trabectedin、olaratumab）等 用于晚期或者转移性平滑肌肉瘤的治疗，取得了较好的疾病控制率。