2020高血压合并糖尿病患者的管理
《中国中青年高血压管理专家共识》(2020)要点
《中国中青年高血压管理专家共识》（2020）要点高血压是心血管病最为常见，且可以逆转的危险因素，也是临床常见的慢性非传染性疾病之一。
高血压带来严重的疾病负担。
近年来，随着社会经济的快速发展和生活方式的变迁，高血压患病人群不断增长，并呈现出年轻化趋势。
中青年高血压多呈“隐匿性”，早期常无明显症状，多于体检或偶然测量时发现。
部分患者忙于工作，疏于健康管理，对高血压的危害认识不足，认为无症状就无需治疗。
即便是接受药物治疗的患者，由于过度担心药物不良反应，也往往难于长期坚持。
导致在中青年人群中高血压知晓率、治疗率、控制率低下。
1 流行病学来自国外和中国的研究表明，从高血压前期（血压120～139/80～89mmHg）到高血压，心血管病风险逐渐增加，尤其是中青年人群。
我国中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率（“三率”）均亟待改善。
2 病理生理特点中青年高血压患者外周阻力增加，但大动脉弹性多无明显异常。
交感神经系统（SNS）激活是中青年高血压发生、发展的重要机制。
肾素血管紧张素系统（RAS）激活对于中青年高血压发生、发展至关重要。
3 临床特征（1）症状不典型：除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现高血压外，多数中青年高血压患者并无明显症状。
（2）轻度高血压居多：（3）以舒张压升高为主：（4）合并超重／肥胖及代谢异常比例高：（5）家庭自测血压比例低：（6）治疗依从性差、血压控制率低：4 诊断与评估尽管中青年高血压多为原发性，但在确立诊断前仍需除外继发性高血压。
血压的正确测量和心血管病风险评估是启动治疗的重要依据。
4.1 血压测量准确的血压测量是诊断中青年高血压的前提和基础。
4.2 总心血管病风险评估中青年高血压患者多为轻度（1级）高血压。
相对于老年人群，高血压病程短、在发病初期高血压介导的器官损害（HMOD）轻、并发症少，心血管病风险多处于低、中危水平。
然而近年来中青年高血压患者伴发肥胖、糖脂代谢紊乱的比例逐渐增加，中青年高血压人群的心血管病风险有所上升。
高血压糖尿病管理人员职责
高血压糖尿病管理人员职责高血压糖尿病管理人员职责：一、患者评估与监测1、了解患者的病史、生活方式和家族遗传等相关信息。
2、定期对患者进行健康评估，包括血压、血糖、身体指标等的监测。
3、根据评估结果制定个性化的治疗方案，并进行定期复评。
4、监测患者的药物使用情况和不良反应。
二、治疗方案制定与管理1、根据患者的评估结果制定治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
2、对患者进行教育，提供饮食指导、药物使用指导和其他生活方式的建议。
3、监督患者按照治疗方案进行管理，并定期与患者进行沟通和指导。
三、药物管理1、负责患者药物的处方、发放和监督使用。
2、监测患者的药物依从性和不良反应，并及时进行调整和处理。
3、提供药物相关的教育，包括药物的作用、用法和副作用等信息。
四、危机处理与紧急情况应对1、掌握应对高血压、糖尿病相关急性并发症的紧急处理方法。
2、在紧急情况下及时采取措施，保障患者的安全和健康。
五、患者教育与宣传1、组织开展患者教育活动，提高患者对高血压、糖尿病的认知和管理能力。
2、制定宣传材料，向公众普及高血压、糖尿病的预防和治疗知识。
六、数据收集与分析1、收集、整理和分析与高血压、糖尿病相关的数据和信息。
2、根据数据分析结果，提出改进管理工作的建议。
附件：1、患者健康评估表格。
2、患者药物管理记录表格。
3、患者教育宣传材料。
法律名词及注释：1、高血压：指血压持续或反复升高，超过正常范围，可导致心血管疾病的一种慢性病。
2、糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或作用不良导致血糖升高的一种慢性疾病。
3、饮食指导：通过合理的膳食设计，控制患者摄入的营养物质，以达到控制血压和血糖的目的。
4、药物依从性：指患者按照医嘱进行药物治疗的程度。
5、并发症：指与某种疾病相关的其他疾病或并发的病状。
糖尿病合并高血压患者的健康教育
糖尿病合并高血压患者的健康教育资料与方法5年月～8年9月收住17例糖尿病(dm)高血压患者中男6例、女例;年龄～86岁平均6岁。
其中高血压ⅰ期19例ⅱ期7例ⅲ期15例。
合并肾脏损害6例经过良好的治疗及精心护理11例取得较满意的治疗效果。
另有例死于尿毒症例死于脑梗死。
健康教育方法:采用口头讲解、实物示范、办黑板报、定期开展防治糖尿病高血压知识讲座并通过给病人发放有关资料(健康教育处方\宣传画)让病人阅读或者病人提问然后相互探讨等形式来增强病人的自我保健意识。
入院教育:向病人介绍医院环境、各项规章制度、主管医生、责任护士为病人作全面的入院评估消除病人的陌生感。
住院教育:①心理护理。
②饮食管理:制定合理的饮食结构和总热量并使热源质营养素二者之间保持适当比例以适应其中代谢变化;责任护士根据患者标准体重及活动强度计算其日需总热量按1/ 5、/5、/5或1/、1/、1/的比例三餐分配制订食谱。
控制饮食降低肥胖病人体重可减轻胰岛负担减少胰岛素抵抗提高胰岛素的利用有利于调整血糖及血压。
运动指导:运动宜在血糖、血压控制较好且无代谢紊乱时进行尤以餐后1小时左右运动为宜。
应根据年龄、病情和耐受性而定运动方式对本组85例dm合并ⅰ期或ⅱ期高血压患者采用散步、慢跑、竞走、骑自行车、爬楼、爬山、游泳、太极拳及有氧操等运动每天～分钟。
运动时一般采用轻中等强度即最大耗氧量≤6%简单衡量办法是运动中不感心慌、气短或数运动中脉率不超过17减年龄防止剧烈运动以免加重高血压。
对15例dm合并ⅲ期高血压患者则指导其在家属的陪同下只进行散步、太极拳、气功等轻度锻炼收缩压>18mmhg时停止活动。
对用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动肥胖患者可适当增加活动次数。
血压监测:入院后均监测记录动态血压至少小时了解血压高峰情况以指导用药。
由于考虑到对肾功能的保护作用多首选血管紧张素转化酶抑制剂。
护士应帮助或督促患者按时服药并观察服药效果。
高血压糖尿病管理工作计划
工作内容
具体任务
负责人
时间安排
所需资源
备注
健康档案建立
收集患者基本信息，建立健康档案
医生
初诊时
患者信息表、医疗记录
档案内容包括个人信息、病史、诊断结果等
健康评估
对患者进行身体检查、症状评估
护士
初诊时
医疗设备、评估表格
评估内容包括血压、血糖、体重等指标
治疗方案制定
根据评估结果确定治疗方案
物治疗、饮食控制、运动方案等
药物管理
开具处方，指导患者正确用药
医生
治疗过程中
药品信息、用药指导资料
重点关注药物副作用和相互作用
饮食指导
根据患者情况制定饮食计划
营养师
初诊时
膳食指南、饮食计划
根据患者口味和偏好调整饮食建议
运动指导
制定适合患者的运动方案
医生/护士
初诊时
运动指导手册、健身器材
护理指导
提供患者日常护理指导
护士
治疗过程中
护理手册、护理技巧培训材料
帮助患者正确进行自我护理
根据患者身体状况和兴趣爱好制定
定期复诊
定期约诊，监测病情变化
医生
治疗过程中
医疗设备、检测工具
根据病情调整治疗方案
教育和宣传活动
开展健康教育讲座、宣传预防知识
医生/护士
定期组织
教育资料、演讲PPT
提高患者健康意识和自我管理能力
档案管理
定期更新患者健康档案
护士
治疗过程中
电子病历系统、医疗记录
确保档案信息完整、准确
高血压及糖尿病患者的发现、登记与管理
02 患者登记制度建立
明确登记对象及内容
登记对象
高血压和糖尿病患者，包括初诊、复诊、转诊等患者。
登记内容
患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、病史信息（高血压/糖尿病 病程、治疗史、并发症等）、检查信息（血压/血糖监测结果、其他相关检查结 果等）。
制定统一登记表格和流程
登记表格
设计统一的高血压/糖尿病患者登 记表格，包括纸质版和电子版， 方便信息录入和查询。
糖尿病并发症
首先控制血糖，包括饮食控制、运动疗法和药物治疗等。对于特定的并发症，如酮症酸中毒或高渗性非酮症昏迷， 应采取相应的急救措施。对于其他并发症，如肾病、视网膜病变等，应根据病情进行针对性治疗。
康复期护理和营养支持
高血压并发症
在康复期，患者应保持良好的生活习惯，如低盐饮食、适量运动、保持情绪稳定等。同 时，根据医生建议进行药物治疗和定期随访。对于需要的患者，可提供心理支持和康复
跟踪治疗效果，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳疗效。
共享资源，优化诊疗流程
建立患者信息共享平台，实现团队成员之间的信息实时交流。 优化诊疗流程，减少患者等待时间和就诊次数。
利用现代技术手段，如远程医疗、移动医疗等，提高诊疗效率和便捷性。
提高患者满意度和依从性
01
02
03
加强与患者及其家属的 沟通，解释病情和治疗 方案。
医生或护士应定期为患者测量，并记录结果，以便及时发现病情变化。
02
评估心血管危险因素
包括吸烟、饮酒、肥胖、高血脂等，这些因素都会增加患者心血管疾病
的风险。医生应根据患者的具体情况，制定相应的干预措施。
03
肾功能监测
高血压和糖尿病都可能导致肾脏损害，因此定期监测肾功能对于评估病
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
糖尿病合并高血压患者的降血压治疗
糖尿病合并高血压患者的降血压治疗【关键词】糖尿病;高血压;降血压治疗2型糖尿病和高血压的发病率日益增加〔1，2〕。
糖尿病与高血压互为危险因素〔3〕，每年高血压患者约有2%罹患新发糖尿病〔4〕，而糖尿病患者发生高血压可高达60%〔5〕。
糖尿病与高血压均可引起大血管并发症(脑血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病)、微血管并发症(视网膜病、肾病和神经病)以及脂质代谢紊乱，二者同时存在可显著增加心、脑、肾及眼底等靶器官损害。
UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压时，血压每升高10 mmHg，糖尿病相关死亡率增加19%，心肌梗死和脑卒中发病率增加13%，外周血管疾病患病率增加30%，微血管疾病患病率增加10%〔6〕。
丹麦学者Mogensen指出(2000年)高血压与糖尿病是致命的联合，将高血压与高血糖并存者喻为“处于双倍危险境地”的人群。
对糖尿病患者积极控制其血压，具有非常重要的临床意义。
最新UKPDS研究资料显示〔7〕，严格控制糖尿病患者的血压可使全部糖尿病相关终点事件发生下降24%，降压治疗获得的益处甚至高于降糖治疗。
ADVANCE试验结果显示〔8〕，积极降压治疗可显著降低大血管与微血管复合事件的发生率。
1糖尿病合并高血压患者的目标血压UKPDS、Berl、Marshall临床数据显示〔9~11〕，将糖尿病合并高血压患者的收缩压控制在<130 mmHg，舒张压控制在<80 mmHg，可以充分改善心血管疾病和微血管病变的临床状况。
目前，JNCⅦ指南建议将糖尿病患者的血压控制在130/80 mmHg以下。
INVEST 研究显示，对于确诊糖尿病合并冠心病的患者，将收缩压控制在140 mmHg以内能够显著降低心血管疾病的风险，但如果将收缩压降至130 mmHg以下则没有额外获益，反而增加死亡率〔12〕。
ACCORD降压试验发现，与收缩压目标值<140 mmHg相比，<120 mmHg的强化降压并未降低2型糖尿病高危患者的总体心血管风险，反而增加了治疗相关性不良反应发生率〔13〕。
高血压合并糖尿病的综合管理要点(全文)
高血压合并糖尿病的综合管理要点（全文）前言高血压常常合并糖尿病，糖尿病常常合并高血压，两者有着千丝万缕的联系，两者是一组坏伙伴，互相影响，促进靶器官损害，增加心血管事件，导致预后不良。
高血压和糖尿病涉及两个专业，因此，不管患者到那个专业就诊，对患者的关注常常都不全面，而高血压合并糖尿病又有其自身特点，需要特殊管理，因此，不管是心血管内科专业还是内分泌专业的医生，都必须重视高血压合并糖尿病的综合管理。
1、关注健康生活方式高血压和糖尿病都是生活方式病，其管理的根本也在于对生活方式的管理，包括低脂、低糖、低盐饮食和适当运动，在饮食管理方面内分泌专业医生做的更好，心内科医生应当向内分泌专业医生学习。
生活方式管理的关键在于患者教育，其前提又是医生的重视程度。
印刷科普刊物，给予患者指导，可以大大节省时间，会起到事半功倍的效果，增加可行性和可持续性。
只有选择患者能够坚持的运动，使之培养成为习惯，才能持之以恒，达到满意效果。
运动不仅有利于降低血糖，还可以降低血压，并改善胰岛素抵抗，从根本上改善疾病进展，改善预后。
再之，我国吸烟仍是一个大问题，必须予以重视，认真的宣教和长期的跟踪是其关键。
2、关注患者心理很多糖尿病合并高血压患者是中青年患者，他们很难接受这种现实，其中有两种思想状态，一是不疼不痒不在乎，照样吃喝，一是害怕紧张不知所措。
针对两者都要进行心理关注，要对第一种人进行疾病危害教育，使其重视疾病管理，配合医生控制血压与血糖，最后做到血压与血脂达标，当然，这部分患者的健康教育更加重要。
对于第二种患者要进行心理疏导，正确认识这是一种慢性病，只要很好管理就可以有更好的预后。
因为心理紧张既可以影响血压也可以影响血糖，特别是血压影响更大，并且已经证明抑郁会增加心血管病风险。
此外，正确认识服用药物对预后影响，很多人不愿意服用药物，是认为一旦服用就会产生依赖作用，最后终生服用。
所以尽量的往后拖，而实际上是该服用药物必须要教育患者服用，终生服用药物可以做到生存很长，终生不服药的结果是生命很短和很痛苦。
社区高血压、糖尿病规范化管理规范
社区⾼⾎压、糖尿病规范化管理规范⾼⾎压、糖尿病防治社区管理⼯作规范（望京社区卫⽣服务中⼼）⾼⾎压⼀、⾼⾎压的社区筛查1、健康档案2、体检：体检发现⾼⾎压病⼈3、门诊就诊4、其他途径的机会性筛查⾼⾎压的分层管理根据⾼⾎压病⼈⽬前的⾎压⽔平和危险分层将管理的⼈群分为三层，每层病⼈的管理⽅法和管理强度不同。
强化管理对象：⽬前⾎压⽔平>=140/90和危险分层为⾼危及很⾼危的病⼈中度管理对象：⽬前⾎压⽔平>=140/90的其他⾼⾎压病⼈⼀般管理对象：⽬前⾎压⽔平<140/90的⾼⾎压病⼈⼆、随访与管理：（表⼀）三、⾼⾎压转诊指征（⼀）转出（指由社区服务机构转⾄综合医院）1、初诊⾼⾎压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害（2）患者年龄⼩于30岁且⾎压⽔平达3级（3）怀疑继发性⾼⾎压的患者（4）妊娠和哺乳期妇⼥（5）可能有“⽩⼤⾐⾼⾎压”的存在，需明确诊断者（6）因诊断需要到上级医院进⼀步检查。
2、随诊⾼⾎压转出指征：（1）按治疗⽅案⽤药2-3个⽉，⾎压仍不能达标；（2）⾎压控制平稳的患者，再度出现⾎压升⾼并难以控制者；（3）⾎压波动较⼤，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（⼆）转⼊（指由综合医院转⾄社区卫⽣服务机构）1、⾼⾎压的诊断已明确；2、治疗⽅案已确定；3、⾎压及伴随临床情况已控制稳定。
四、⾼⾎压社区管理的评价指标1、⾼⾎压管理覆盖率是指社区卫⽣服务机构登记管理的⾼⾎压患者⼈数在辖区⾼⾎压患并总⼈数的⽐例计算公式：管理覆盖率=登记管理的⾼⾎压⼈数/辖区⾼⾎压总⼈数×100%辖区⾼⾎压患并总⼈数为辖区内15岁以上⼈⼝数乘以本市（地区）⾼⾎压患病率。
2、⾼⾎压规范管理率是指实施分级规范管理的⾼⾎压患者（达到表1分层随访和管理要求）⼈数占年初登记管理的⾼⾎压患者⼈数的⽐例计算公式：规范管理率=规范管理的⾼⾎压⼈数/年初登记管理的⾼⾎压⼈数×100%3、⾎压控制率指规范管理的⾼⾎压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的⾼⾎压患病⼈数占规范管理⼈数的⽐例。
糖尿病合并高血压患者护理查房
糖尿病合并高血压患者护理查房
引言
本文档旨在介绍糖尿病合并高血压患者护理查房的重要性和方法。
糖尿病合并高血压是常见的慢性疾病组合，对患者的健康造成
严重影响。
通过定期查房和护理，可以有效控制疾病的进展和提高
患者的生活质量。
重点内容
1. 查房目的
- 了解患者的病情和治疗效果。
- 监测糖尿病和高血压相关指标，如血糖、血压等。
- 提供及时的护理指导和健康教育。
2. 查房频率
- 对于稳定的糖尿病合并高血压患者，建议每月至少查房一次。
- 对于病情复杂或不稳定的患者，查房频率可以适当增加。
3. 查房内容
- 询问患者的主诉和症状变化。
- 测量血糖和血压，并记录相关数据。
- 检查糖尿病和高血压相关的体征，如体重、尿量等。
- 评估患者的饮食惯和药物使用情况。
- 给予患者专业的护理指导和健康教育，包括饮食控制、药物使用和生活方式改变等。
4. 查房记录
- 确保查房记录准确和完整。
- 记录患者的主诉、体征、血糖、血压等数据。
- 提供建议和指导的内容和时间。
结论
糖尿病合并高血压患者护理查房是管理该疾病的重要环节。
通过查房可以及时了解患者的病情和治疗效果，并提供相应的护理指导。
定期查房有助于控制疾病的进展和提高患者的生活质量。
为了确保查房工作的质量，护理人员应严谨记录相关数据，并及时给予患者健康教育。
高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
WORD格式
高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。
二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。
三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90% 以上。
四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。
高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。
五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。
及时将随访和体检信息更新至信息系统，
高血压、糖尿病患者体检率≥90%。
专业资料整理。
2020年年度慢性病管理工作总结
2020年年度慢性病管理工作总结基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。
根据年初全区卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。
现将开展情况总结如下：一、制定公共卫生管理服务方案以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院及村卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、年度体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。
做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达300多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，截止现在辖区管理高血压患者XXXx人，糖尿病患者XXX人，对以上慢性病患者做到及时随访，发现控制欠佳的患者能够按照要求及时的转诊，并帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
糖尿病合并高血压患者的护理
糖尿病合并高血压患者的护理糖尿病是一终身性疾病，并发症多，致残率高，致死率高，糖尿病合并高血压是最严重的并发症，是心脑血管病主要危险因素之一，高血压的发病率在糖尿患者群是非糖尿患者群的1.5～3倍。
糖尿病合并高血压将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生发展，增加患者的病死率。
因此，防治糖尿病的同时不可忽视高血压的控制。
糖尿病合并高血压患者的治疗中护理尤为重要，先将护理重点总结如下。
心理护理糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病程长，并发症多，治疗复杂，患者知道自己有糖尿病且合并高血压往往心理负担很大，常表现为焦虑、精神高度紧张、恐惧，尤其是有家族史的患者，心中有种不祥的预感。
因此应做好患者的心理工作，了解患者的心理状况，对患者的心理问题进行分析：①患者入院应热情接待，向其介绍病区的环境、主管医生、护士，与患者建立良好的关系，多与患者沟通交流，关心体贴患者。
②告知患者保持乐观、稳定情绪，并解释病情不可怕，只要生活规律，遵医嘱用药并及时检测血糖、血压的变化，保持最佳的心理状态，就会达到很好的治疗效果。
用药护理糖尿病合高血压的患者要坚持长期规律用药，患者所用药物的种类多、药量较多，且不可随便自行停药、减药或更换药物，这就要求护士指导患者严格遵医嘱用药，让患者和家属各降压药和降糖药的名称、用法、剂量。
许多降压药可引起体位性低血压，如钙离子拮抗剂等，需嘱咐患者起床活变换体位时动作要缓慢。
对服用噻嗪类利尿利尿剂患者，同时注意代谢变化，因长期应用可引起低血钾、高血糖等代谢障碍。
严格询问患者有无口、咽部不适及咳嗽、皮疹等，对服用阿司匹林的患者，瞩其饭后服用，以减少胃黏膜刺激，用药期间应观察有无出血征象。
对服用受体阻滞剂的患者，应注意观察血压、心率，在心率＜60/分或出现心率不齐时需及时告诉医生。
糖尿病患者住院期间往往会因进食少、用药量大等各种原因而出现低血糖反应，瞩其每天必须定时定量进食及用药，一旦出现头晕、饥饿、出汗等症状时，应立即进食糖果、点心或遵医嘱静脉注射50%的葡萄糖。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。
根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好 2020 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函〔2018〕1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省 2018 年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函〔2018〕1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函〔2018〕1256 号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字〔2018〕151 号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标高血压和 2 型糖尿病患者健康管理任务完成率达到 100%以上，规范管理率均达到 60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到 40%以上；老年人健康管理率达到 70%以上。
二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。
免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。
（二）坚持合理整合医疗卫生资源。
在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。
（三）坚持重质量，提高效率。
通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。
三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2 型糖尿病患者筛查力度，严格落实 35 岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。
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2020高血压合并糖尿病患者的管理
高血压和糖尿病互为危险因素，相关研究显示，约有30%高血压合并糖尿病或糖代谢功能异常，大于50%糖尿病患者合并高血压。
并且随着年龄的增长，胰岛功能下降、血脂代谢异常增加以及动脉血管粥样硬化程度加重，高血压和糖尿病的患病率后悔会明显的上升，高血压合并糖尿病患者比例还会增加。
然而，两者合并存在，高血压高血糖不但不容易控制达标，并且相互增加相应病情进展、促进并发症的发生和发展。
：两者都是心脑血管疾病的重要高危因素，都可以通过对血管内皮的损伤，导致靶器官的受损，甚至功能衰竭；糖尿病主要影响的器官包括心、脑、肾、眼底及外周动脉等，当糖尿病合并高血压后，其对靶器官造成的损伤程度会呈现倍数增加，其中对心、脑及外周动脉的损伤程度会增加2倍，对眼底及肾脏的损伤会增加7.2倍。
因此高血压合并糖尿病患者的管理尤为重要。
最新国内外指南关于高血压合并糖尿病都专门做了详细的管理推荐，一致明确高血压合并糖尿病患者的管理主要包括三个方面：一是血压的管理；二是血糖的管理；三是同时存在的危险因素，包括吸烟、肥胖、高血脂等的管理。
所有高血压患者均需坚持长期改变和保持不良生活方式，而合并糖尿病的高血压患者者，无论是高血压合并了无并发症的糖尿病还是有并发症的糖尿病，其发生心脑血管疾病的风险会显著增加，根据危险分
层，被为高危或很高危者，更何况多数还可能同时存在其他危险因素，所以绝大多数起始生活行为非药物干预的同时就需要启动药物治疗。
有关高血压合并糖尿病患者的降压目标值，尽管既往中国高血压防治指南、中华医学会糖尿病分会指南、美国高血压指南、美国ADA指南及欧洲ESC指南对其血压目标值设定略有不同，但总的来说，目前的临床研究结果和指南推荐，公认的是高血压合并糖尿病患者血压的目标值为＜130/80 mmHg，老年和冠心病患者可为＜140/90 mmHg。
有关高血压合并糖尿病患者的用药选择，五大类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂及β受体阻滞剂]中，ACEI/ARB能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。
因此，指南推荐，普利/沙坦作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物。
单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。
但是需要关注该类药物相关的短期肾小球滤过率下降及血钾异常，在开始使用的１～２周内应检测血肌酐和钾浓度，不推荐Scr＞265 μmol/L或eGFR ＜30 ml/（min·1.73 m2）的肾病患者应用ACEI/ARB。
其次，CCB能选择性地作用于血管平滑肌，阻止钙离子内流，降低外周血管阻而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响，指南推荐长效CCB 是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB 治疗基础上首选的联合用药。
利尿剂有糖脂代谢影响的可能
性，但小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不会增加新发糖尿病的风险，因此，ACEI/ARB和低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
β受体阻滞剂在高血压伴糖尿病管理中的应用，鉴于非选择性β受体阻滞剂阻断β2 受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2 受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗；而高选择性β1 受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、血脂的影响较小或无影响，可以用于高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80 次/分的患者。
但由于该类药物可以掩盖低血糖症状，故反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂。
概而言之，高血压合并糖尿病的降压药首选ACEI/ARB，联合用药方案可以为：①ACEI/ARB ＋CCB ；②ACEI/ARB ＋利尿剂；③ACEI/ARB 与CCB或小剂量利尿剂组合的单片复方制剂。
三种联合降压方案优选ACEI/ARB＋CCB ＋利尿剂。
单片复方制剂可提高患者服药依从性。
大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。