工伤认定延长申报时限申请表
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编号：
工伤认定延长申报时限申请表
申请人 联系人 受伤人 联系地址 联系电话 身份证号码
伤害事 故简要 经 过
申请延 期原因 及期限
申请人：(签章)Fra Baidu bibliotek年 月
日
审 批 意 见 人力资源和社会保障行政部门：(盖章) 年 备注
注：本表一式二份，一份交用人单位，一份由人力资源和社会保障行政部门留存
月
日
工伤认定延长申报时限申请表
申请人 联系人 受伤人 联系地址 联系电话 身份证号码
伤害事 故简要 经 过
申请延 期原因 及期限
申请人：(签章)Fra Baidu bibliotek年 月
日
审 批 意 见 人力资源和社会保障行政部门：(盖章) 年 备注
注：本表一式二份，一份交用人单位，一份由人力资源和社会保障行政部门留存
月
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