异常处理PDCA分析步骤

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品质异常处理办法

品质异常处理办法1.品质异常处理原则1.1 异常的判定严格依据检验标准签样执行，超规格产品不可私自放行。

1.2 异常必须及时处理，必要时逐级上报处理。

1.3 异常物料须及时标示，隔离并追溯。

1.4 及时追踪异常结果，依据PDCA和特裁单等方案执行1.5 非特殊异常处理以不影响生产线生产和出货时间为原则。

2.异常处理的一般流程2.1 异常确认：2.1.1不良资讯和样品的收集（不良总数、不良比例、发现不良的时间/位置、产品料号/生产日期、批次）。

2.1.2 依据检验标准和签样，结合实配结果判定不良是否属实。

2.1.3 不良品及嫌疑品的追溯标示和隔离。

2.1.4 依据不良比例和不良类别决定是否开单处理。

2.2 原因分析及对策拟定：2.2.1 异常属实则需分析异常产出和流出原因。

2.2.2 判定异常责任单位（本制程，前制程，供应商，工程单位，客户）2.2.3 责任单位提出临时及长期改善对策（包括所有不良嫌疑品处理，不良改善对策）2.3 异常物料处理：2.3.1 依据会议决议，异常单，主管认可的其他处理意见对不良品级嫌疑品进行特裁重工或报废处理。

2.3.2 异常品处理监督执行。

2.4 改善对策执行及确认：2.4.1 确认责任单位改善对策是否予以严格执行并标准化。

2.4.2 确认改善对策执行后异常改善效果。

2.4.3 效果OK则结案，效果不佳则需责任单位重新分析原因提出改善对策。

3.异常处理过程QC工作要项3.1 发现异常:3.1.1 异常主要分为产品异常和制程异常产品异常常指产品各特性(外观，尺寸等)超出管控标准（IS签样）制程异常主要是制程要素不符合管控要求（人，机，料，法，环）3.1.2 日常产品检验和制程稽核过程中发现以上异常状况须将异常详细信息予以记录，包含但不限于发现时间，地点，生产日期，批次，数量，比例）。

3.2 确认异常:3.2.1 异常确认前必须详细了解产品的判定标准和签样要求。

3.2.2 有必要重新测量和送检的予以重新检测。

生产现场异常判断与处理

生产指标的异常判断
R3数据产量、超耗推移图品保统计表安全检查表
分组讨论
每组提出5个，现存的异常
解决异常的三个重点
1. 找出异常的真正的原因 2. 找出解决问题的重点对策 3. 订出异常解决的行动计划
要做什么（what）? 谁来做(who)? 什么时候完成(when)? 各项行动如何进行(how to)?
39
异常处理
步骤1 步骤2 步骤3 步骤4 步骤5 步骤6 步骤7 步骤8 步骤9
明确的目标、标准发现异常分析异常点的产生原因确定要解决的课题拟订对策做出行动计划执行行动计划效果确认标准化
GEC Program
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知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
评估异常性质的两个步骤
步骤1 解决异常的优先顺序
❖ 紧急性 ❖ 重要性 ❖ 妥当性
步骤2 区分异常的类别
❖发生型问题 ❖谋求改善型问题 ❖ 潜在型问题
GEC Program
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如何进行您的工作
以PDCA完成达成目标的程序
P ——计划（plan） D——执行(do) C——检查(check) A——改正再执行(action)
1. 能采取对策者 2. 有因果关系者，归于同一中、小支干內
四. 決定主要原因
4-6項影响問题点的主要原因在所列出的原因中认为影响較大的划上紅圈，再从划上紅圈的原因中认
为影响更大再劃划上紅圈，一直检讨下去。最后圈选4-6項影响問題點的主要原因。
五. 加上相關記錄資料
填上製作目的、日期及製作者等資料
显现的异常判断
人：生病、喝酒、精神状态等机：停机、异响、备件损坏、异味、高

PDCA循环工作方法

➢ 目标可以是定性+定量化的，能够用量化指标来表示的要尽可能量化，不能量化表示的指
标也要明确一个总体目标(定绩效)。目标是用来衡量实践效果的指标，所以设定目标应该
有依据，通过充分的现状调查和比较来获得。
➢ 制定筛选方案或对策，选择最适合解决当前问题的方法或对策
5W1H
计划的内容如何完成好，需要将方案步骤具体化，逐一制定对策，明确回答出方案中的“5W1H”即:P DFra bibliotekP D
A C
P
D
A
A C
C
PDCA循环的特点
P
D
A C
原有水平
P
D
A C
现有水平
P
D
A C
目标水平
(2)阶梯式上升
PDCA循环不是停留在一个层面的循环，而是一个不断解决问题、逐步上升的过程。每一个PDCA循环结束后，随着一部分问题的解决，管理者的工作水平也会随之提高。这样，通过一个又一个的PDCA循环，管理者不断发现问题、解决问题，管理能力和工作效率就会不断得到提高。
为什么制定该措施(Why)? 达到什么目标(What)? 在何处执行(Where)? 由谁负责完成(Who)? 什么时间完成(When)? 如何完成(How)?
?
多少？程度？成本？(How Much)
PDCA循环运用与流程图
PDCA——D阶段
步骤五 : 实施对策，按照预定的计划，在实施的基础上，努力实现预期目标的过程按照既定的计划进行实施，执行过程中没有特殊情况不改变计划，遇有特殊情况可考虑评估、及时修改计划。在这一阶段除了按计划和方案实施外，还要对过程进行记录，确保工作能够按计划进度实施。同时建立起数据采集，收集执行过程的原始记录和数据等项目文档

PDCA管理循环的四个阶段、八个步骤

PDCA治理轮回的四个阶段.八个步调【P（筹划）】：找出消失的问题,经由过程剖析制订改良的目的,肯定达到这些目的的具体措施和办法.【D（履行）】：按照制订的筹划请求去做,以实现质量改良的目的.【C（检讨）】对比筹划请求,检讨.验证履行的后果,实时发明改良进程中的经验及问题. 【A（改正）】把成功的经验加以肯定,制订成尺度.程序.轨制（掉败的教训也可纳入响应的尺度.程序.轨制）,巩固成绩,战胜缺陷.八个步调：第一步,找出问题剖析近况,找出消失的问题,包含产品（办事）质量问题及治理中消失的问题.尽可能用数据解释,并肯定须要改良的重要问题.第二步,剖析原因剖析产生问题的各类影响身分,尽可能将这些身分都枚举出来.请留意：①要逐个问题.逐个身分详加剖析. ②切忌主不雅.笼统.粗枝大叶.第三步,肯定主因找出影响质量的重要身分.请留意：①影响质量的身分往往是多方面的,从大的方面看,可以有操纵者（人）.机械装备（机）.原材料（料）.工艺办法或加工办法（法）.情形前提（环）以及检测对象和检测办法（检）等.即使是治理问题,其影响身分也是多方面的．例如治理者.被治理者.治理办法.应用的治理对象.人际关系等等.②每项大的影响身分中又包含很多小的影响身分.例如从操纵者来说．既有不合操纵者的差别,又有统一操纵者因心理状态.身材状态变更引起的不合原因,还有诸如质量意识．工作才能等多方面的身分.③在这些身分中,要全力找创影响质量的重要的.直接的身分,以便从重要身分入手解决消失的问题.④切忌“眉毛胡子一把抓”’.“丢了西瓜捡芝麻”.⑤切忌什么身分都去管,成果管不了而导致改良的掉败.第四步,制订措施针对影响质量的重要身分制订措施,提出改良筹划,并估计其后果.请留意：①措施和运动筹划要具体.明白,切忌空泛.隐约 .②措施和运动筹划具体织确“5W1H”的内容,也就是说,要答复：为什么制订这一措施筹划,估计达到什么目的,在哪里履行这一措施筹划,由哪个单位或哪小我来履行,何时开端.何时完成,若何履行.以上四步是P ― 筹划阶段的具体化.第五步,履行筹划按既定的措施筹划进行实行,也就是D ― 履行阶段.请留意：履行中若发明新的问题或情形产生变更（如人员变动）,应实时修正措施筹划.第六步,检讨后果依据措施筹划的请求,检讨.验证现实履行的成果,看是否达到了预期的后果,也就是C ― 检讨阶段.请留意：①检讨后果要对比措施筹划中划定的目的进行.②检讨后果必须量力而行,不得夸张,也不得缩小,未完整达到目的也没有关系.第七步,纳入尺度依据检讨的成果进行总结,把成功的经验和掉败的教训都纳入有关尺度.规程.轨制之中,巩固已经取得的成绩.请留意：①这一步是异常重要的,须要下决心,不然质量改良就掉去了意义.②在涉及更改尺度.程序.轨制时应郑重,须要时还须要进行多次 PDCA 轮回加以验证,并且还要按 GB / T 19000 一 ISO 9000 族尺度的划定采纳掌握措施.③非书面的巩固措施有时也是须要的.第八步,遗留问题依据检讨的成果提出这一轮回尚未解决的问题,剖析因质量改良造成的新问题,把它们转到下一次 PDCA 轮回的第一步去.请留意：①对遗留问题应进行剖析,一方面要充分看到成绩,不要因为遗留问题而打击了对证量改良的积极性,影响了士气;另一方面又不克不及盲目乐不雅,对遗留的问题置若罔闻.②质量改良之所所以中断的.不间断的,就在于任何质量改良都可能有遗留问题,进一步改良质量的可能性老是消失的.第七.八两步是A ― 处理阶段的具体化.解释：四个阶段必须遵守,不克不及跨越;八个步调可增可减,视具体情形而定。

品质异常处理方法探究与实践总结

品质异常处理方法探究与实践总结1. 引言品质异常处理是指在生产和服务过程中，面对各种品质问题与异常情况时，采取一系列措施和方法以解决问题并提高品质水平的过程。

本文将探究品质异常处理的各种方法，并总结实践中的经验和教训。

2. 品质异常处理的重要性品质异常处理对于企业的持续发展和客户满意度至关重要。

合理的品质异常处理方法能够帮助企业及时解决问题，提高产品质量，降低客户抱怨率，增加客户忠诚度，提高市场竞争力。

3. 品质异常处理的常见方法3.1 PDCA循环PDCA循环是品质管理中常用的方法之一，它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个步骤。

在品质异常处理中，可以通过PDCA循环不断分析问题、制定解决方案、执行并监控效果，最终不断改进品质管理体系。

3.2 5W1H分析法5W1H分析法是一种问题分析方法，其核心思想是通过问出问题的What、When、Where、Why、Who和How等关键问题，来帮助我们全面了解和分析问题的本质、原因和解决方案。

3.3 根本原因分析法根本原因分析法是一种追溯问题发生背后的根本原因的方法。

常用的根本原因分析工具包括因果图、鱼骨图、5Why法等，在品质异常处理中可以通过寻找问题背后的根本原因，并制定对策来防止问题再次发生。

3.4 8D报告法8D报告法（8 Disciplines）是一种全面解决问题的方法，它包括问题描述、团队组建、问题分析、根本原因探究、制定和执行纠正措施、验证措施有效性、预防措施和总结八个环节。

这种方法通过一系列步骤，确保问题得到全面解决。

4. 实践总结与经验教训4.1 实践总结在实践中，品质异常处理需要注重以下几点： - 及时响应和处理：问题发生后要能够快速反应，并采取适当的措施，以避免问题扩大化。

- 多方沟通与合作：品质异常处理往往需要涉及多个部门和人员的协作，需要建立良好的沟通机制和团队合作精神。

- 持续改进：品质异常处理不仅仅是解决眼前问题，更要不断反思和总结经验教训，推动全面的品质管理体系优化和改进。

PDCA

即按照预定的计划，在实施的基础上，努力实现预期目标的过程。
步骤五 : 实施对策
按照既定的计划进行实施。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。
在这一阶段除了按计划和方案实施外，还必须要对过程进行测量，确保工作能够按计划进度实施。同时建立起数据采集，收集起过程的原始记录和数据等项目文档。
谁来做这项工作？应该让别人做吗？为什么是我做这项工作？
改变顺序或组合
方法怎么做（how）
如何做这项工作？这是最好的方法吗？还有其他方法吗？
简化任务
成本花费多少（how much）
现在的花费是多少？改进后将花费多少？
选择一种改进方法
PDCA循环运用与流程图
P
A
PDCA循环 D
C
PDCA——D执行阶段
PDCA循环
临沂市精神卫生中心精神科八病区李善超
什么是PDCA?
什么是PDCA循环？
PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划、执行、检查、行动。
目标管理过程图示 P
设立总目标
制定分目标工作目标工作期限量化准则与管理
D
落实实施管理方案和各项工作
最终目标是降低成本，提升经营绩效，建立企业体系。
跟踪检查与审核，未完成的原因及改善异常现象
A
考核实施结果
C
PDCA应用—ISO系统
品质管理系统持续改善
Plan 第4步第5步管理责任
PDCA步骤
PDCA循环的八个步骤

pdca在护理不良事件管理中的运用

pdca在护理不良事件管理中的运用PDCA是一个经典的持续改进模型，包括计划、执行、检查、行动四个步骤，可以在护理不良事件管理中有很好的应用。

1. 计划（Plan）在护理不良事件管理计划阶段，主要工作是设定目标、制定方案和计划。

具体步骤如下：1）明确问题：收集事件信息，分析问题原因，找出异常情况及其可能的原因，并确定改进目标。

2）制定方案：评估项目，确定改进方案，制定流程和方法，并确定改进的指导方针。

3）制定计划：确定使用的状态指标，规定监测的方法和周期，并且将每个工作分配给相应的团队成员以达到细化目标的效果。

2. 执行（Do）在护理不良事件管理执行阶段，主要工作是按照计划进行改进行动。

具体步骤如下：1）培训团队：培训团队成员，包括操作流程和处理程序，提高其性能。

2）执行行动计划：在计划阶段制订的使用标准指导方针的基础上开始实施改进计划。

3）收集数据：在执行操作的同时持续收集有关改进计划的数据，以便在下一阶段进行验证。

3. 检查（Check）在护理不良事件管理检查阶段，主要工作是确定执行过程的结果是否达到目标，并分析结果。

具体步骤如下：1）数据分析：对执行阶段收集的数据进行分析和比较，确定数据相关性。

2）检查目标：将执行结果与目标进行比较，确定是否达到预期目标。

3）修正计划：根据执行阶段分析结果，进行计划修正，制定改进措施。

4. 行动（Action）在护理不良事件管理行动阶段，主要工作是根据检查结果执行修正措施，并完善改进计划。

具体步骤如下：1）审查计划：根据检查阶段的结果进行计划审查，进行总结和反思。

2）调整流程：通过修正计划，并优化流程改进方案，提高改进计划的执行质量和效率。

3）尽可能持续改进：重复PDCA的循环，不断验证、优化和改进的过程，建立持续改进的流程，实现最佳业绩。

PDCA

PDCAPDCA循环最早是由美国贝尔实验室的休哈特博士(Walter Shewhart)在19世纪30年代构想，随后被美国质量管理专家戴明博士(Edwards Deming)采纳，将之引进日本，在日本得到推广和充实，所以又被称为戴明环，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

五十年代初传入日本，七十年代后期传入我国。

一:PDCA的四个阶段1:P（Plan）计划在开始的时候，首先要进行的工作是计划。

计划包括制定目标、活动计划、管理项目和措施方案。

计划阶段需要检讨企业目前的工作效率、追踪流程目前的运行效果和收集流程过程中出现的问题点；根据搜集到的资料，进行分析并制定初步的解决方案，提交公司高层批准。

计划阶段包括四项工作内容：1.1现状调查主要问题是认识问题的特征，要求从不同的角度以不同的观点去广泛而深入地调查问题的特性。

只有深刻认识问题的实质，才有可能订出切实可行的解决问题的计划。

调查要求：（１）调查过程中至少要从时间、地点、类型、症状四个角度去发现问题的特征；（２）调查应从不同的着眼点去发现问题的变化状况；（３）调查必须到现场收集数据及各种必要的信息；（４）调查应充分取得问题的充分背景资料以及经历的过程；（５）调查的结果要用具体的词语把不良结果表达出来，要展示不良结果所导致的损失以及改进到什么程度可以获得的改进结果；（6 ）调查结束时，必须制订出解决问题后的改进目标以及实现目标的依据和可能性。

目标值既要具有先进性又要可实现。

1.2原因分析在所搜集到的资料的基础上，分析产生质量问题的各种原因或影响因素。

原因分析可以应用因果图、因素展开型系统图、关联图等工具。

但无论应用哪一种工具，应力求找出影响问题的全部原因。

原因分析的结果是找到的原因数量越多越好。

PDCA循环

PDCA循环PDCA循环，也称戴明环，是由美国著名质量管理专家戴明(W、E、Deming)首先提出的。

这个循环主要包括四个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)，及八个步骤。

八个步骤是四个阶段的具体化。

(1)计划(P)阶段计划是质量管理的第一阶段。

通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施。

计划阶段包括以下四个步骤：第一步，分析现状，找出存在的质量问题。

第二步，分析原因和影响因素。

针对找出的质量问题，分析产生的原因和影响因素第三步，找出主要的影响因素。

第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。

在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：1)为什么要制定这些措施(Why)?2)制定这些措施要达到什么目的(What)?3)这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?4)什么时候执行(When)?5)由谁负责执行(Who)?6)用什么方法完成(How)?以上六个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和方法，亦称5W1H问题。

(2)实施(D)阶段该阶段只有一个步骤，即第五步第五步，执行计划或措施。

(3)检查(C)阶段这个阶段也只包括一个步骤，即第六步。

第六步，检查计划的执行效果。

通过做好自检、互检、工序交接检、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果。

(4)处理(A)阶段包括两个具体步骤。

第七步，总结经验。

对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。

第八步，提出尚未解决的问题。

通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。

处理阶段是PDCA循环的关键。

因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。

该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。

质量异常管理办法

质量异常管理办法质量异常管理办法一、引言质量异常是指在产品设计、生产制造、服务过程中出现的不符合规范要求的情况。

质量异常的出现可能导致产品性能下降、客户投诉、生产效率降低等问题，因此需要建立有效的质量异常管理办法来及时发现、处理和预防质量异常的出现。

二、质量异常管理原则1. 及时性：发现质量异常后要及时报告和处理，防止质量异常扩大；2. 全面性：相关部门要全面参与质量异常管理，做好记录和信息共享；3. 责任追究：建立质量异常责任追究制度，明确责任主体和处理流程；4. 持续改进：对质量异常进行问题分析，采取改进措施，持续提升质量水平。

三、质量异常管理流程1. 质量异常发现员工发现质量异常时应立即上报；定期进行巡检，发现异常情况及时处理。

2. 质量异常报告由质量管理部门负责编制质量异常报告；报告内容包括异常描述、原因分析、责任追究等。

3. 质量异常处理制定处理方案，明确处理责任人；跟踪处理进度，确保问题得到解决。

4. 质量异常预防分析常见质量异常原因，采取预防措施；定期开展质量异常预防培训。

四、质量异常管理工具1. 质量异常记录表：记录质量异常情况、处理过程和结果；2. PDCA循环：通过不断的PlanDoCheckAct循环，改进质量管理水平；3. 质量异常分析图：分析质量异常出现的规律和趋势，寻找根本原因。

五、经验与教训1. 经验：建立健全的质量异常管理制度，制定规范操作流程，提高员工质量意识；2. 教训：忽视质量异常可能会导致产品质量问题，严重影响企业声誉和利益。

六、总结与展望质量异常管理是企业质量管理的重要环节，通过建立科学的质量异常管理办法，可以提高产品质量、客户满意度和企业竞争力。

未来，我们将进一步完善质量异常管理制度，不断优化管理流程，为客户提供更高质量的产品和服务。

以上是关于质量异常管理办法的文档，希望对您有所帮助。

生产工艺异常处理流程中的质量问题排查与解决

生产工艺异常处理流程中的质量问题排查与解决在生产工艺过程中，质量问题是不可避免的。

然而，对于这些异常情况，我们应该采取一系列的排查与解决措施，以确保产品质量的稳定性。

本文将重点探讨生产工艺异常处理流程中的质量问题排查与解决。

一、问题发现与分类在生产流程中，问题的发现是第一步，它通常通过以下几种方式实现：1. 定期质量检查：通过设立定期检查的机制，我们能够及早发现潜在问题，并采取相应措施进行处理。

2. 技术监测：借助先进的技术设备，监控生产工艺的各个环节，以发现异常情况。

3. 反馈机制：建立一个快速高效的反馈机制，使得员工能够及时汇报异常情况。

一旦问题被发现，我们需要将其进行分类，以便更好地进行处理。

常见的分类包括：1. 设备故障：生产设备出现故障，导致产品质量下降。

2. 操作不当：员工在操作过程中出现错误或不规范行为，导致产品质量不稳定。

3. 原材料问题：原材料的质量不达标，对产品质量产生直接影响。

4. 环境因素：生产环境不稳定或异常，对产品质量产生影响。

二、问题排查与解决流程1. 根本原因分析：面对问题，我们不能仅仅停留在表面现象，而是要找出问题的根本原因。

通过对流程、设备、操作、原材料等多个方面进行全面分析，可以找出导致质量问题的主要原因。

2. 制定解决方案：在找出问题的原因后，制定一套切实可行的解决方案。

解决方案应该根据问题的具体性质而定，可以包括调整工艺流程、加强培训、更换环境设备等。

3. 实施解决方案：将制定的解决方案付诸实施。

这个过程需要严格按照事先确定的步骤进行，确保每个环节都得到妥善处理。

4. 监测效果：对实施后的效果进行监测，以确保问题得到根本解决。

这一步包括监测产品质量、监控生产流程等。

5. 纠正预防措施：通过分析解决方案实施后的效果，及时纠正和预防再次发生问题的措施。

三、问题排查与解决的挑战与对策在实践中，问题排查与解决往往面临以下几个挑战：1. 复杂多变的问题：生产工艺中的质量问题往往是复杂多变的，需要我们运用系统化的方法进行处理。

品质异常处理办法

品质异常处理办法1.品质异常处理原则1.1 异常的判定严格依据检验标准签样执行，超规格产品不可私自放行。

1.2 异常必须及时处理，必要时逐级上报处理。

1.3 异常物料须及时标示，隔离并追溯。

1.4 及时追踪异常结果，依据PDCA和特裁单等方案执行1.5 非特殊异常处理以不影响生产线生产和出货时间为原则。

2.异常处理的一般流程2.1 异常确认：2.1.1不良资讯和样品的收集（不良总数、不良比例、发现不良的时间/位置、产品料号/生产日期、批次）。

2.1.2 依据检验标准和签样，结合实配结果判定不良是否属实。

2.1.3 不良品及嫌疑品的追溯标示和隔离。

2.1.4 依据不良比例和不良类别决定是否开单处理。

2.2 原因分析及对策拟定：2.2.1 异常属实则需分析异常产出和流出原因。

2.3.2 异常品处理监督执行。

2.4 改善对策执行及确认：2.4.1 确认责任单位改善对策是否予以严格执行并标准化。

2.4.2 确认改善对策执行后异常改善效果。

2.4.3 效果OK则结案，效果不佳则需责任单位重新分析原因提出改善对策。

3.2 确认异常:3.2.1 异常确认前必须详细了解产品的判定标准和签样要求。

3.2.2 有必要重新测量和送检的予以重新检测。

死亡病例讨论PDCA

死亡病例讨论PDCA在医疗行业中，病例讨论是一个至关重要的环节，通过讨论分析病例，医生们可以共同探讨疑难病例的诊断和治疗方案，提高医疗质量和患者安全。

本文将讨论一例死亡病例，并针对此病例进行PDCA循环以优化医疗流程。

一、病例描述及患者背景患者是一名60岁男性，曾被确诊为肺癌晚期。

他在入院后病情迅速恶化，接受了一系列的抗癌治疗，但病情继续恶化，并最终不幸死亡。

经过分析，发现病例中存在几个关键问题。

二、问题分析1. 临床判断不准确：在入院初期，医生诊断为晚期肺癌，但没有对其他可能的疾病进行充分排除。

这导致在治疗过程中出现了一系列误诊和延误。

2. 治疗方案选择错误：患者的体质较为虚弱，然而医生仍然选择了较为激进的治疗方式，使得患者在治疗过程中承受了巨大的伤害。

3. 治疗过程管理不到位：治疗过程中，医疗团队成员之间的沟通和协作存在问题，导致信息传递不及时，错失了很多治疗时机。

同时，患者的不良反应和并发症的处理也没有得到及时有效的管理。

三、PDCA循环解决问题1. 计划（Plan）：- 加强临床判断能力和病情评估，确保精确诊断。

- 评估患者整体情况，制定个性化的治疗方案，避免过度治疗。

- 建立科学规范的治疗流程，并确保良好的团队合作。

2. 执行（Do）：- 医生应针对疑难病例加强学习和讨论，提升诊断能力。

- 在制定治疗方案时，充分考虑患者的身体状况、意愿和治疗效益，避免给患者带来不必要的伤害。

- 强化团队协作，确保信息的及时传递和反馈。

3. 检查（Check）：- 定期评估病例的治疗效果，并记录和分析治疗过程中的不良事件和并发症。

- 通过对历史病例的回顾和讨论，找出问题所在，并提出改进措施。

4. 行动（Action）：- 针对问题进行改进，包括加强诊断技术和治疗方案的选择、强化团队合作和沟通、优化病例管理流程等。

- 在改进后的流程中进行反复实践，积极总结经验和教训，持续优化医疗质量。

四、结论通过对死亡病例进行PDCA循环的分析和改进，可以最大限度地减少医疗意外和疏漏，提高医疗质量和患者安全。

品质异常处理及要求培训

A：外观失控？
控？
注意：当现状与标准或预期的状态有了差距时，就表示我们遇到了问题！
B：功、性能失控？
天津金信品管部
品质异常分布现况：品质异常就像一座漂浮海面的冰山。
暴露异常：纠正、预防
潜在异常：识别、纠正、预防
应用各种手段，使“冰山”浮出水面天津金信品管部
品质异常处理流程简介：

天津金信品管部
树立并执行紧急对策要求事项：
快速+全面一、快速反应迅速了解异常现况，做出决策：停止生产、内部返检/返工、顾客处 SORTING、顾客特采使用等。二、全面执行围追堵截措施 1. 全面性追溯异常品，包括顾客处使用品、在库品、内部在制品、仓库半成品、仓库完成品信息。
2.检验、标识、隔离所有异常品
天津金信品管部
注意：成本、交期、诱发其他不良！
Part 4：分析根本原因通过现状调查找出主要问题，主要运用QC手法。 1.调集相关的图纸、指导书、记录、客户资料等； 2.使用鱼骨图法、关联图等查找病因（4M1E） 3.使用矩阵图、柏拉图等确定主要原因； 4.分析过程中使用脑力激荡术，全体动脑改进； 5.以数据说话，进行分析，对比，找出主要原因。 6.请专业人士参加讨论,用专家意见法，收集不同意见。
1.把有效的措施修订或纳入相关技术、管理文件中，实施标准化管理，对成果予以巩固； 2.对相关的员工进行作业方式的培训。 3.对效果进行跟进，及时分析反馈信息； 4.增加防呆措施，防止再发生
天津金信品管部
标准化及防止再发生要求事项： 1.描述内部/外部文件或系统的变化,此变化必须可以防止问题的再发生 2.小组指导者有责任将建议事项反馈给管理层并推进其实施

质量异常反馈流程

編號：2014-1028-01
製造品管
2011-3-2 **
異常情形描述: 2011/3/1時品管**在檢驗3#生產321616-A時發現有毛邊不良,批號為:1030105323,檢驗確認毛
邊過大NG,經對上下批追蹤確認,發現上兩個時間段都有此不良,批號分別為:1030100323,1022808323.連續三批都有毛邊不良,而我們量測員未發現,也未做標識隔離,不良可能會流出,造成客戶投訴,故請A班顀分析,並於3日內回覆有效的改裝對策.
排列图、直方图、控制图制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度
3. 戴明循环的优点： • 适用于日常管理，且同时适用于个体管理与团队管
理； • 戴明循环的过程就是发现问题、解决问题的过程； • 适用于项目管理； • 有助于持续改进提高； • 有助于供应商管理； • 有助于人力资源管理； • 有助于新产品开发管理； • 有助于流程测试管理。
异常
品报废
挑选
特采
3.异常品标签：
三. 责任判定原则
1 用事实说话在描述中尽量不要出现：“我认为…….”、
“我觉得……”等带有主观性色彩的词语，多采用客观的方法来进行描述，如“拍图片” 、“保留样品”等等。
2 用数据说话
在分析过程中，多采用数据来说明问题，以避免文字性描述带来分歧。
3 提供完整分析过程
五. 问题讨论
Q1：产品验证如何操作？ Q2：碰到有争议的问题如何处理？
核心价值观
客户第一、阳光沟通、团队协作拥抱变化、学习成长
行为准则团尊勇队重气、、行简反为单馈准、、重认则用真、、检责查任、并行
尊重、简单、重用、检查、并行勇气、反馈、认真、责任

异常处理与审核技巧(一)

D7：预防再发生
关键要点:
•选择预防措施
•验证有效性 •决策
8D工作方法介绍
•组织、人员、设备、环境、材料、文件重新确定
D8：小组总结
目的:
8D工作方法介绍
承认小组的集体努力，对小组工作进行总结。
D8：小组总结
关键要点:
•有选择的保留重要文档
•流览小组工作，将心得形成文件
8D工作方法介绍
•了解小组对解决问题的集体力量，及对解决问题作出的贡献
8-D: Eight-Disciplines of Problem Solving
由美国福特汽车公司遇到不知道『真正肇因﹝ROOT CAUSE﹞』的问题时，用来解决问题的方法。因为功效卓著，广为美国企业接受，随着美国COMPAQ计算机公司对外采购的增加，COMPAQ公司会要求其协力厂商运用此一方法来解决所遭遇到的各种问题，而快速地在计算机业界被广泛应用。在台湾的IC制造龙头台积电也广泛地应用此一方法解决甚多的问题。
说明：
8D: 8 Discplines of Problem Solving 解決問題的8個步驟 8D 是解決問題一種工具，通常是客戶所抱怨的問題要求公司分析，並提出永久解決及改善的方法；同样，我们也可以要求供应商有效利用这样一种工具；比改善行動報告 (Corrective Action Report) 更加地嚴謹
三
现
现物
三现五原则介绍
三现
现状
现场
三现五原则介绍
现状把握确认项目
1、机种、零件名称/号码 2、发生场所/环境/使用条件 3、发生的现象/问题 4、发生日期 5、生产号码
三现五原则介绍
现状把握确认项目

P d ca法分析法

P d ca法分析法关于P d ca法分析法一、何谓管理1、设定计划，并为达到此计划之一-切活动的全体。

2、管理循环一整个管理活动可以用PDCA循环表示。

PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特( Walter A.Shewhart)于1930 年构想，后来被美国质量管理专家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。

它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。

二、管理活动分类1、管理活动-维持、改善2、维持是遵照标准从事工作并针对结果的异常状态，采取措施使其恢复正常(安定)状态，使实力能稳定地发挥出来，此为管理活动的基本，若是异常现象不断地发生，干部整天忙着处理，是不太可能有什么大改善的。

3、改善是打破现状、创造变化、提高实力、将目标放在较现在水准高的地方，拟定达成计划并确实执行，当然要随时掌握实施结果，若有反效果或无法达成目标情形，则须冉深入检讨，采取处置措施。

4、不管是维持活动或改善活动,皆须转动PDCA管理循环,而且能白主性地转动PDCA从稳定中求发展，如此单位的Q.C.D.M.S 的实力能不断地提高，个人的管理能力也能不断地进步。

分析说明PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的T作程序,特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。

P、D. C. A四个英文字母所代表的意义如下:①P(Plan)-一计划。

包括方和日标的确定以及活动计划的制定:②D (DO)一执行。

执行就是具体运作，实现计划中的内容;③C (Check)检查。

就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题;④A (Action)一行动。

对检查的结果进行处理，认可或否定。