居家安全问卷调查表
儿童居家调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童在居家环境中的生活和学习状况，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进儿童居家教育和生活环境，为孩子们创造更加健康、快乐、有爱的成长空间。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3-5岁B. 6-8岁C. 9-12岁D. 13-15岁3. 您的家庭居住地：A. 城市家庭B. 农村家庭4. 您的孩子是否就读于幼儿园或学校？A. 是B. 否二、居家环境5. 您孩子的房间是否光线充足？A. 充足B. 一般C. 不足6. 您孩子的房间是否通风良好？A. 良好B. 一般C. 不好7. 您孩子的房间是否有足够的储物空间？A. 有B. 一般C. 没有8. 您孩子每天在家的活动空间大约有多大？A. 10平方米以下B. 10-20平方米C. 20-30平方米D. 30平方米以上三、生活习惯9. 您孩子每天睡眠时间大约是多少？A. 8小时以上B. 6-8小时C. 6小时以下10. 您孩子每天阅读时间大约是多少？A. 30分钟以上B. 15-30分钟C. 15分钟以下11. 您孩子每天看电视或玩手机的时间大约是多少？A. 1小时以上B. 30-60分钟C. 30分钟以下12. 您孩子每天参与户外活动的时间大约是多少？A. 1小时以上B. 30-60分钟C. 30分钟以下四、学习状况13. 您孩子目前的学习科目主要包括哪些？A. 数学、语文、英语B. 数学、语文、英语、科学C. 数学、语文、英语、历史、地理D. 其他14. 您孩子每天用于学习的时间大约是多少？A. 2小时以上B. 1-2小时C. 1小时以下15. 您孩子在学习过程中遇到的主要困难有哪些？A. 学习方法不当B. 学习兴趣不高C. 学习压力过大D. 其他五、家长意见16. 您认为当前儿童居家教育存在哪些问题？A. 教育资源不足B. 教育方式单一C. 教育内容与实际生活脱节D. 其他17. 您对儿童居家教育有哪些意见和建议？A. 丰富教育内容，提高学习兴趣B. 加强家庭教育，关注孩子心理健康C. 提供更多实践机会，培养动手能力D. 其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们至关重要。
居家健康管理调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居家健康管理现状，为我国居民提供更精准、有效的健康管理服务，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生（5）公务员（6）其他二、生活方式与健康状况5. 您的身高（cm）：_______6. 您的体重（kg）：_______7. 您的腰围（cm）：_______8. 您的BMI指数（体重（kg）/身高（m）²）：_______9. 您的血压（收缩压/舒张压）：_______/_______10. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）高血脂（5）慢性阻塞性肺疾病（6）其他_______11. 您的平均睡眠时间（小时）：_______12. 您的平均运动时间（每周）：_______13. 您的饮食习惯：（1）清淡饮食（2）油腻饮食（3）素食（4）其他_______14. 您是否吸烟？（1）是（2）否15. 您是否饮酒？（1）是（2）否16. 您是否有以下不良生活习惯？（1）熬夜（2）久坐不动（3）暴饮暴食（4）其他_______三、居家健康管理意识与行为17. 您是否关注自己的健康状况？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不关注18. 您是否了解以下健康管理知识？（1）膳食营养（2）运动锻炼（3）心理健康（4）慢性病防治（5）其他_______19. 您是否愿意接受以下健康管理服务？（1）健康咨询（2）定期体检（3）健康管理培训（4）其他_______20. 您认为以下哪些因素对居家健康管理有较大影响？（1）家庭经济状况（2）个人健康状况（3）生活习惯（4）社会环境（5）其他_______21. 您认为以下哪些因素对居家健康管理服务有较大需求？（1）慢性病防治（2）心理健康（3）营养指导（4）运动锻炼（5）其他_______22. 您对以下居家健康管理服务有何建议？_______感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！。
【调研问卷模板】家庭消防安全调查表
【调研问卷模板】家庭消防安全调查表1. 家里每个房间是否都计划了不同的火灾逃生线路?是否不确定2. 家里的火灾逃生路线是否始终畅通无阻?是否不确定3. 一旦发生火灾，全家都知道如何正确、快速地拨打119火警电话吗?是否不确定4. 你是否养成了不把孩子置于无人看护状态的习惯?是否不确定5. 全家是否都清楚逃生第一准则——所有人尽快撤离火场，不再返回?是否不确定6. 你是否向孩子的保姆教授了正确的火灾逃生路线及报告火警方法?是否不确定7. 你的家里是否严格禁止卧床吸烟?是否不确定8. 在你丢掉烟头，处理烟嘴、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭? 是否不确定9. 火柴是否远离每个孩子?是否不确定10. 如果你的家里有移动式加热器，它们摆放在安全的位置吗? 是否不确定11. 窗帘和其他可燃物是否远离电加热器等热源呢?是否不确定12. 做饭时你衣服的袖子扎好了吗?是否不确定13. 你能安全地扑灭油锅火灾吗?是否不确定14. 当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗?是否不确定15. 你确定家里的电线没破损，没有电源延长线从地毯下面穿过吗? 是否不确定16. 家里电线每个回路上的保险或断路器与线路负荷匹配吗?是否不确定17. 你家里的电视机通风情况良好吗?是否不确定18. 你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、车库清理出去了吗?是否不确定19. 你把易燃易爆液体、气体放置在远离热源和孩子的安全的地方了吗?是否不确定20. 家中备有灭火器或其它急救工具吗?是否不确定21. 你家里是否进行过家庭安全技能训练，如演练火灾来时等。
是否不确定。
居委房屋安全调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：为了确保社区居民的居住安全，及时发现并消除房屋安全隐患，保障居民的生命财产安全，我们特开展此次房屋安全调查。
您的参与对我们至关重要。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您的居住地址：（）5. 您的联系电话：（）二、房屋基本情况6. 您所居住的房屋类型是：（）A. 平房B. 旧楼C. 新楼D. 别墅E. 其他（请注明：_______）7. 您所居住的房屋建造年代是：（）A. 20世纪50年代前建造B. 20世纪50-60年代建造C. 20世纪70-80年代建造D. 20世纪90年代建造E. 21世纪00年代后建造8. 您所居住的房屋是否进行过加固改造？（）A. 是B. 否9. 如果进行过加固改造，改造时间是：（）10. 您所居住的房屋是否为危房？（）A. 是B. 否11. 如果是危房，危房等级为：（）A. 一级危房B. 二级危房C. 三级危房三、房屋安全隐患12. 您所居住的房屋是否存在以下安全隐患？（可多选）A. 墙体裂缝、倾斜B. 屋顶漏水、渗水C. 门窗变形、松动D. 电路老化、漏电E. 楼梯扶手松动、缺失F. 其他（请注明：_______）四、居住环境与设施13. 您所居住的房屋采光情况如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差14. 您所居住的房屋通风情况如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差15. 您所居住的房屋周边环境是否安全？（）A. 非常安全B. 较安全C. 一般D. 较不安全E. 非常不安全16. 您对所在小区的物业管理满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他意见与建议17. 您对所在小区的房屋安全管理工作有何意见或建议？（）感谢您参与本次房屋安全调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地改进工作，保障居民的生命财产安全。
居委房屋安全调查问卷模板
居委房屋安全调查问卷模板
尊敬的居民：
为了确保居委区域内房屋的安全性，提高居民的安全意识和应急能力，我们特别制定了此份《居委房屋安全调查问卷模板》。
请您根据实际情况如实填写以下问题，以便我们更好地了解居委房屋的安全状况，并采取相应的措施。
1. 您的姓名和联系方式（选填）：
2. 您所居住的房屋类型（请选择）：
- 独栋别墅
- 高层住宅
- 小区住宅
- 平房
- 其他（请注明）：
3. 您所居住的楼层（请选择）：
- 1楼
- 2楼
- 3楼及以上
4. 您所居住的房屋结构（请选择）：
- 砖混结构
- 钢筋混凝土结构
- 砖木结构
- 钢结构
- 其他（请注明）：
5. 您是否定期检查房屋的安全隐患（请选择）：
- 是
- 否
- 偶尔
6. 您是否了解自家房屋的消防设施和逃生通道（请选择）：
- 是
- 否
7. 您是否进行过防火、防盗等安全教育培训（请选择）：
- 是
- 否
8. 您是否关注过居委对房屋安全的宣传和指导（请选择）：
- 是
- 否
9. 您是否发现过您所居住的楼房存在以下问题（多选）：
- 外墙渗水
- 电路老化、线路故障
- 消防设施损坏
- 逃生通道堵塞
- 卫生死角
- 其他（请注明）：
10. 您对居委在房屋安全方面应采取的措施有何建议（选填）：
感谢您抽出时间填写此份调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进居委区域的房屋安全管理工作起到重要的指导作用。
同时，我们将根据问卷结果，制定相应的改进措施，共同营造一个安全、和谐的居住环境。
祝您生活愉快，谢谢！。
安全知识调查问卷表
家长安全知识调查问卷填表说明：以下各题可单选，也可多选，请在您认为正确的选项前划上“√”。
1、您的小孩年龄为（），现在上几年级（）□A家长或专人接送□B乘公汽□C步行□D打车□E孩子自己骑车□F其它3、放学后孩子是否独自在家？如是，孩子独自在家时间多长（）□A是□B 不是4、周末孩子是否独自在家？如是，孩子独自在家时间多长（）□A是□B不是5、您最担心孩子的危险有哪些？在您认为的选项前按危险程度用1、2、3、4标出。
（）A交通安全（）B遇到坏人（）C课间或体育活动（）D因楼梯拥挤造成损害（）E独自在家（）F食物中毒（）G因与他人打闹造成的损害（）I社区课间活动、体育课6、您最担心孩子在哪些场所发生事故？在您认为的选项前按危险程度用1、2、3、4标出。
（）A上学或回家途中（）B校门口（）C上下楼梯时（）D操场上（）E 社区食堂（）F独自在家（）G公共场所7、如果家里发生火灾，有何应急措施□A备有小型灭火器□B逃生绳□C防护用品□D其他逃生用具8、家里家用电器的插座您平时是如何管理的？□A大人负责，不教孩子，也不让孩子碰□B大人负责，教孩子如何用，但不让碰□C大人负责，教孩子如何用，也让孩子动□D没有专人负责管理9、家长是否给孩子讲过家里燃气、电等的安全知识□A讲过□B从没有□C讲过一些10、家长平时是否让孩子动用煤气或热水器□A从不让用□B偶尔让用□C让用11、孩子对煤气、热水器等是否会用□A非常熟悉□B会一点□C完全不会12、孩子是否知道110、119、120等紧张呼救号码□A很清晰□B知道一些□C完全不知道13、您认为孩子在社区是否安全□A非常安全□B比较安全□C不安全14、您认为学生在校的午餐是否令人放心□A安全，很令人放心□B不太令人放心□C很不放心15、如您的小孩遇到危险，您认为他会采取什么措施？□A打求救电话□B给您或家里打电话□C托人带信□D告诉老师16、如小孩没按时回家，他会通知您吗？□A给您打电话□B托人捎口信□C不通知17、您认为孩子在社区可能会遇到什么危险？您认为孩子在家可能会遇到什么危险？。
小学生家庭安全教育问卷
尊敬的家长：为了提高小学生的安全意识，预防安全事故的发生，我们特设计此问卷，旨在了解家庭安全教育现状，为您提供针对性的指导和建议。
请您认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的年级：（）4. 您的姓名：（）5. 您的性别：（）6. 您的职业：（）二、家庭安全教育认知1. 您认为家庭安全教育的重要性如何？（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 不重要2. 您是否了解以下安全知识？（）A. 防火、防电、防溺水B. 防交通事故、防拐骗、防校园暴力C. 防自然灾害、防意外伤害D. 以上都是E. 以上都不是3. 您是否经常向孩子讲解安全知识？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您认为孩子在学校和家中哪种环境更安全？（）A. 学校B. 家中C. 两者差不多D. 无法判断5. 您是否知道如何应对以下紧急情况？（）A. 火灾B. 交通事故C. 溺水D. 拐骗E. 校园暴力F. 自然灾害G. 意外伤害H. 以上都是I. 以上都不是三、家庭安全教育实践1. 您家是否安装了烟雾报警器和一氧化碳报警器？（）A. 是2. 您家是否制定了家庭安全逃生路线？（）A. 是B. 否3. 您家是否定期进行火灾、地震等紧急疏散演练？（）A. 是B. 否4. 您家是否为孩子配备了个人防护用品？（）A. 是B. 否5. 您家是否定期检查家用电器，确保安全使用？（）A. 是B. 否6. 您家是否教育孩子不在楼梯、走廊等狭窄通道嬉戏打闹？（）A. 是B. 否7. 您家是否教育孩子不在河边、池塘等危险水域玩耍？（）A. 是B. 否8. 您家是否教育孩子遵守交通规则，不闯红灯、不逆行？（）A. 是B. 否9. 您家是否教育孩子不随意接受陌生人礼物，不跟陌生人走？（）B. 否10. 您家是否教育孩子不和同学打架、斗殴？（）A. 是B. 否四、家庭安全教育期望1. 您希望孩子在家庭安全教育方面得到哪些方面的指导？（）A. 防火、防电、防溺水B. 防交通事故、防拐骗、防校园暴力C. 防自然灾害、防意外伤害D. 以上都是2. 您认为学校和家庭在安全教育方面应该承担怎样的责任？（）A. 学校主要负责，家庭配合B. 家庭主要负责，学校配合C. 双方共同负责D. 其他3. 您希望学校如何开展家庭安全教育？（）A. 定期举办家长讲座B. 发放安全教育手册C. 开展亲子安全实践活动D. 以上都是E. 其他请您在填写完问卷后，将问卷交给学校或班主任，我们将对问卷结果进行整理和分析，为提高小学生家庭安全教育水平提供参考。
中小学生居家调查问卷模板
尊敬的家长/老师/同学们：您好！为了更好地了解中小学生在居家学习期间的学习和生活情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进教育方法，优化教学资源，为孩子们的成长提供更好的支持。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子/学生性别：（）男（）女2. 您的孩子/学生年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）初中一年级（）初中二年级（）初中三年级3. 您的孩子/学生所在学校名称：二、居家学习情况1. 您的孩子/学生在居家学习期间，每天的学习时间大约是多少？（）1-2小时（）2-3小时（）3-4小时（）4小时以上2. 您的孩子/学生在居家学习期间，主要通过以下哪些方式进行学习？（）线上课程（）纸质教材（）电子教材（）自学（）其他_________3. 您的孩子/学生在居家学习期间，是否遇到以下困难？（）网络不稳定（）设备故障（）学习环境嘈杂（）学习资料不足（）其他_________4. 您的孩子/学生在居家学习期间，每天参与线上互动交流的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上5. 您的孩子/学生在居家学习期间，是否有以下学习习惯？（）定时定点学习（）独立完成作业（）预习复习（）主动请教问题（）其他_________三、生活情况1. 您的孩子/学生在居家学习期间，每天的运动时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上2. 您的孩子/学生在居家学习期间，是否参加以下活动？（）阅读（）绘画（）音乐（）体育（）其他_________3. 您的孩子/学生在居家学习期间，每天与家人交流的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上4. 您的孩子/学生在居家学习期间，是否遇到以下心理问题？（）焦虑（）抑郁（）自卑（）其他_________四、家长/老师建议1. 您认为居家学习期间，学校和教育部门应该提供哪些方面的支持？（）线上教学资源（）心理健康辅导（）学习方法指导（）其他_________2. 您认为居家学习期间，家长应该如何帮助孩子提高学习效果？（）制定学习计划（）监督学习进度（）培养良好习惯（）鼓励孩子参加课外活动（）其他_________3. 您对此次居家学习有什么意见和建议？（）_________再次感谢您的参与！祝您生活愉快，工作顺利！[问卷结束]。
家居生活安全问卷调查表
生活安全——（三）家居生活安全问卷调查表学校：年级：姓名：1、你家里有小型的灭火器吗？A.有B.没有C.不需要D.希望能配备灭火器2、你曾经经历过或听过用电、用火安全事故吗？A.从未听说过B.听过或经历过C.经历过D.不太注意3、当你离开家时，你会把电器的电源关闭吗？A.总是B. 经常C. 有时D.不太注意4、你家的空调、冰箱等电器的插座上会插别的电器插头吗？A. 会B. 有时候会C. 一般不会D.不太注意5、你会拿湿抹布擦拭电视等电器或用湿手碰触插座吗？A.经常会B.偶尔会C. 一般不会D.不太注意6、你知道怎样正确使用家中所有的电器吗？A完全知道 B.基本知道 C. 不太清楚 D.从未了解7、发现家中的电器着火，你会？A.浇水B.盖布C.用灭火器D.切断电源后再用灭火器8、你知道灭火器的使用方法吗？A.知道B.不知道C.不是很清楚D.从未关注过9、你有过把煤气灶开着离开家的经历吗？A.经常B.偶尔C.没有D.没关注过10、家里做饭时会把油壶、酱油等放在煤气灶的旁边吗？A.经常B.偶尔C.没有D.没关注过11、炒菜时油锅着火，你该怎么办？A.用水浇向油锅B.用锅盖盖上油锅C.把菜放入锅中D.关闭煤气灶12、家中发生煤气泄漏，你会？A.在室内打火警电话119B.拧住煤气罐的阀门，然后打开窗户通风C.给大人打电话D.出去找人13、家中突然着火，下列哪些做法是不正确的？A.及时拨打火警电话119B.用湿毛巾或浸湿的衣服等捂住口鼻，身体贴近地面逃离火场C.不管几楼，赶紧从阳台上跳下D.乘坐电梯下楼14、关于家庭生活中防电、防火的安全问题，你有什么好的建议？。
房屋安全自查问卷调查模板
尊敬的业主：为了确保您居住的房屋安全，预防和减少安全事故的发生，我们特开展此次房屋安全自查问卷调查。
您的参与将有助于我们更好地了解房屋安全状况，为您提供更专业的安全建议。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
以下为房屋安全自查问卷调查内容：一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的联系方式：（请填写）3. 您所在小区名称：（请填写）4. 您居住的楼栋号：（请填写）5. 您居住的单元号及楼层：（请填写）二、房屋结构安全1. 您的房屋是否为自建房？是□ 否□2. 您的房屋是否存在墙体裂缝？是□ 否□3. 您的房屋是否存在地基下沉、倾斜现象？是□ 否□4. 您的房屋是否存在承重梁、柱等受力构件损坏？是□ 否□5. 您的房屋是否存在楼板、楼梯、阳台等部位松动、损坏？是□ 否□三、水电安全1. 您的房屋水电线路是否存在老化、破损现象？是□ 否□2. 您的房屋水电表是否安装牢固？是□ 否□3. 您的房屋是否存在漏电、短路现象？是□ 否□4. 您的房屋水电设施是否定期检查、维修？是□ 否□四、消防安全1. 您的房屋是否配备消防器材？是□ 否□2. 您的房屋消防器材是否完好、有效？是□ 否□3. 您的房屋是否存在火灾隐患？是□ 否□4. 您的房屋是否定期进行消防安全检查？是□ 否□五、其他安全问题1. 您的房屋是否存在其他安全隐患？请简要描述：（请填写）2. 您对小区房屋安全管理有何建议？请简要描述：（请填写）感谢您参与本次房屋安全自查问卷调查！我们将根据您的反馈，持续改进房屋安全管理措施，为您创造一个安全、舒适的居住环境。
问卷填写方式：请您将以上内容填写完整后，扫描下方二维码或点击链接参与问卷调查。
二维码/链接：（请在此处填写二维码或链接）温馨提示：1. 请确保填写的信息真实、准确；2. 填写问卷时，如有疑问，请及时与我们联系；3. 问卷截止日期：（请填写日期）。
期待您的参与！祝您生活愉快！。
居家设计调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对居家设计的看法和需求，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化居家设计方案，提升居住舒适度。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他5. 您的家庭居住地：（）城市（）农村二、居住环境与空间布局6. 您目前的居住面积是多少？（平方米）（）30平方米以下（）30-50平方米（）50-80平方米（）80-120平方米（）120平方米以上7. 您认为以下哪些空间在居家设计中最为重要？（可多选）（）客厅（）卧室（）厨房（）卫生间（）书房（）阳台（）其他8. 您是否愿意将以下空间进行合并或改造？（可多选）（）客厅与餐厅（）卧室与书房（）厨房与餐厅（）卫生间（）其他9. 您认为以下哪些因素会影响居家空间的布局？（可多选）（）采光（）通风（）隐私性（）储物空间（）其他三、装饰风格与色彩搭配10. 您偏好以下哪种装饰风格？（可多选）（）现代简约（）北欧风格（）中式风格（）美式风格（）日式风格（）其他11. 您认为以下哪些色彩搭配在居家设计中最为舒适？（可多选）（）暖色调（）冷色调（）中性色调（）多彩搭配（）其他12. 您是否愿意尝试以下装饰元素？（可多选）（）壁挂（）地毯（）绿植（）窗帘（）其他四、家具与家电13. 您在选购家具时最看重以下哪些因素？（可多选）（）舒适度（）实用性（）美观度（）环保性（）品牌（）价格（）其他14. 您认为以下哪些家电在居家生活中不可或缺？（可多选）（）空调（）冰箱（）洗衣机（）热水器（）电视（）其他15. 您是否愿意购买智能家居产品？（可多选）（）愿意（）不愿意（）无所谓五、其他16. 您在居家设计方面有哪些特殊需求或想法？（请简要描述）17. 您认为以下哪些因素会影响您对居家设计的满意度？（可多选）（）设计风格（）空间布局（）色彩搭配（）家具家电（）环保性（）价格（）其他感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[问卷结束]。
居家安全检查表
居家安全检查表健康是所有父母对即将出生小宝宝的期望，而在孩子的成长过程中，父母绝对不希望他遭遇到任何的意外伤害。
父母尽力为孩子营造一个安全温暖的成长环境，但不幸的是对１～４岁学龄前的小朋友来说，意外伤害早已成为10大死亡原因的榜首！有非常多的儿童意外伤害事故就发生在家中。
原本应该最安全的家，为何成为处处隐藏危险的场所？你的家安全吗？如何为孩子营造一个安全的居家环境？分龄居家环境安全法则儿童的意外伤害事故是随着孩子年龄的不断增长而增加的，因此居家环境就要根据不同年龄孩子的特点进行改变，让“家”这个舒服的港湾，孩子最多的活动空间变得更安全！◆0～６个月特点：能够翻身和触摸可能发生的意外：窒息，从床上滚落，烫伤安全措施：＊选择合格的婴儿床。
床栏间距离约6公分左右宽度，不要让孩子的手或头可以从栏杆中伸出去；床上最好不要放置物品。
＊床边应铺防滑垫，以免孩子攀爬跌倒。
＊不要与孩子同睡一张床，大人容易压到婴儿导致其窒息。
＊不要给孩子会掉色的玩具，以免孩子放到嘴里。
＊要给孩子大一点的玩具，以免孩子误食窒息。
＊给孩子洗澡时，要先放冷水，后放热水。
◆６个月～１岁特点：会爬，甚至开始走路，活动范围比较小可能发生的意外：玩具伤害（锐利的边缘、细绳子及被吞食的小零配件）、跌到撞到桌角或其它家具的尖角、异物窒息、烫伤、碰触电源插座触电、学步车和折迭式婴儿车引发的意外安全措施：＊小孩近1岁时，床栏杆要拉高，以免孩子因攀爬而跌出床外。
＊给孩子玩的物品，尺寸不能太小，一般可以塞进底片盒大小的东西，都容易导致误食而窒息；最好避免有缝扣的绒毛玩具。
＊不要给予孩子圆的、硬的物品，如花生、硬糖果、豆、葡萄、爆米花等，以免造成梗塞。
◆１～３岁特点：会走路了，好奇，走路不稳，易摔跤，喜欢到处钻，拿到东西就吃到处探险可能发生的意外：爬高时的意外（坠落等）、误食有毒物品、到处探险时的意外（放碗碟的柜子、药柜等）、溺水（水池、浴缸等）、割伤、窒息、跌倒安全措施：＊保持室内房间通路畅通。
居家安全调查问卷
眉山金象化工产业园区居家安全调查问卷
1、您家最常用的灶具设施是：
A、蜂窝煤灶
B、煤气罐灶
C、电炉灶
D、管道燃气
E、其他
2、您家的电线的情况：
A、墙内走线
B、墙表走线
C、墙内、外兼有
D、临时引线
3 、您所使用的热水器是哪种类型：
A、电热水器
B、燃气热水器
C、太阳能热水器
D、“热得快”
E、无
4、您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）
A 、有烟道通向室外（强排）
B 安装在室外 C安装在室内，无烟道（直排）
5、近一年内，您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤？
A、有
B、没有
6、被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：
A、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理
B、酒精等消毒后进行包扎
C、立即包扎后到医院处理
7、你认为在老年人安全方面，最应优先完善是：
A、家居安全
B、跌倒预防
C、交通安全
D、自杀预防
E、病患者关注
F、孤独心理治疗
G、动物咬伤
H、其他伤害
8、你认为残疾人安全方面，最应完善的是：
A、残疾人的无障碍通道
B、交通安全
C、家居安全
D、自杀预防
E、心理健康
F、动物咬伤
G、其他伤害。
居家安全调查问卷
居委：问卷编号：大塘街长者居家安全调查问卷尊敬的社区长者：您好！大塘街家庭综合服务中心已为社区居民开展了一年多的服务，为了进一步了解本社区老年人的社区服务需求状况，提供更为专业、优质的服务，充分发挥老有所乐、所医、所学、所为、所养、所教、所依、所终的宗旨，特此在大塘街社区开展此项调查。
您的回答有助于我们改善服务，以便将更优质、有效的服务奉献给您。
对于您的资料我们将予以严格保密，感谢您的配合！填写说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“其他”空白处填写适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明。
注：调查对象填写□工作人员填写□A基本情况A1.您的性别：（1）男（2）女A2.您的年龄：岁A3.受教育程度：（1）未接受正式教育（2）小学（3）中学（4）大专及以上A4.离、退休前或养老前您的工作是：（1）农民（2）普工（3）商人（4）公务员（5）专业技术人员（6）服务人员（7）其他A5.您目前的居住情况（可多选）：（1）独居（2）夫（妻）一起住（3）与子女一起住（4）与亲戚同住（5）与其他人一起住A6.您认为自己的身体状况如何？（1）非常好（2）还好（3）一般（4）很差A7.您的身体有出现何种状况？（1）腰酸背痛（2）腿脚抽筋（3）头晕（4）打呼噜（5）乏力（6）多尿（7）没记性（8）体重明显下降（9）视力明显下降（9）呕吐（10）腹泻（11）其他A8.您平时到医院检查身体的频率：（1）一年两次以上（2）一年一次（3）几年一次（4）从未检查A9.您是否患有疾病：（选择选项（1）、（2）则跳过A10题）（1）没有（2）不知道（3）有A10.您是否患有疾病,如果有疾病，请问患何种病：（1）没有（2）高血压（3）高血脂（4）高血糖（5）糖尿病（6）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障（9）呼吸系统疾病（10）其他B防跌倒知识了解B1.最近一年，您有无跌倒的情况：（1）有次（2）无（3）不记得了B2.致使您跌倒的原因是：（1）身体患病，腿脚行动不便（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱（4）采光不足，容易绊倒（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒（6）常用物品摆放不方便取用（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒（8）其他 .B3.您是否了解防滑鞋子：（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他 .B4.您家中厕所是否安装扶手：（1）有（2）没有（3）准备安装（4）其他B5.您家中洗手间是否有放置防滑垫：（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他B6.您对于预防跌倒知识的了解程度：（1）非常了解（2）了解（3）了解一些（4）不了解B7.您是通过何种途径了解防跌倒知识：（1）电视（2）广播（3）报纸（4）讲座（5）朋友告诉（6）书籍（7）其他B8.您是否愿意接受家综提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务：（1）愿意，有时间（2）愿意，没时间（3）不愿意，有时间（4）不愿意，没时间（5）有空就参加B8.如您一人在家发生跌倒时，是否清楚该如何自救？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C对于防火、防电知识的了解C1.您是否有在煮完饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？（1）没有（2）有次C2.您是否有在床上抽烟的习惯？（1）没有（2）有C3.您是否有将插线板随意放置的习惯？（1）没有（2）有C4.您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理？（1）没有（2）有，很少（3）有，经常C5.发生火灾时，您是否清楚自己该怎么办？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（5）不清楚C6.发生触电时，您是否清楚该如何自救或呼救？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（5）不清楚D发生危险时的处理D1.家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是：（1）家人（2）邻居（3）社区工作人员（4）其他.D2.家中发生突发事情时，您希望哪些人能第一时间帮助您：（1）自己根据所学知识，采取自救措施（2）邻居（3）家人（4）社区工作人员（5）医院或护士（6）其他D3.您的家中准备了哪些急救或应急物品？（1）急救药品箱（包含常用急救药品）（2）平安钟（3）手电筒（4）灭火器（5）救生绳（6）防烟面具（7）其他 .D4.您希望获得的安全方面的服务有哪些？（1）居家安全知识讲座（2）自救知识培训（3）居家安全评估（4）居家安全改善（安装扶手、防滑垫等）（5）社区应急义工服务E.其他情况E1.您所在的环境中还有那些危险因素？您还希望获得哪些服务，以便减少您生活中遇到的危险？.问卷填答结束，感谢您的参与！大塘街家庭综合服务中心的全体工作人员祝您心想事成，家庭幸福！调查方式：□约见访谈□入户访谈□电话访谈□街头访谈调查员调查时间资料审阅员。
家庭安全调查表
1、夜里发觉燃气泄露，马上打开灯 检查。 2、烧开的热水溅到手上，去医院包 扎。 3、家中起火，打开窗子，避免烟气 中毒。
怎么办？
• 家中突然着起大火…… • 晚上回到家中发现燃气泄漏…… • 妈妈起罐头时，手指不慎划伤流
血…… • 放学回家发现门虚掩着，从门缝 看到一男子正在行窃……
一、增强家庭安全防患意识。 二、排查并消除家庭安全隐患。 三、提高应对突发事件的自救、 自护能力。
•匪警、盗警 ：110 •火 警 ：119 •急 救 电 话：120
送你一棵平安树， 愿你平安每一天。
The End
居民安全隐患调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解您所在社区的安全生产状况，提高居民安全意识，预防和减少安全事故的发生，我们特开展此次安全隐患调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升社区安全管理水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市住宅区（）农村住宅区（）单位家属区4. 您的职业：（）公务员/事业单位工作人员（）企业员工（）个体户（）自由职业者（）学生（）其他二、住宅安全隐患5. 您的住宅是否为自建房？（）是（）否6. 您的住宅是否存在以下安全隐患？（可多选）（）电线老化、裸露（）燃气管道老化、泄漏（）墙体开裂、倾斜（）屋顶漏水（）楼梯、扶手损坏（）门窗损坏（）其他（请注明）：__________7. 您的住宅是否安装了烟雾报警器？（）是（）否8. 您的住宅是否安装了燃气报警器？（）是（）否9. 您是否知道如何正确使用灭火器？（）是（）否三、公共安全隐患10. 您所在社区是否存在以下公共安全隐患？（可多选）（）道路不平、坑洼（）照明不足（）绿化带缺失、损坏（）公共设施损坏（）其他（请注明）：__________11. 您是否知道如何正确使用消防设施？（）是（）否12. 您所在小区的物业管理水平如何？（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差四、安全意识与行为13. 您是否了解国家关于安全生产的相关法律法规？（）是（）否14. 您是否了解所在社区的安全生产规章制度？（）是（）否15. 您是否愿意参加社区组织的安全生产知识培训？（）是（）否16. 您在日常生活中是否会关注安全隐患？（）是（）否17. 您在发现安全隐患时，是否会及时向物业或相关部门报告？（）是（）否五、其他建议18. 您对社区安全生产工作还有什么其他建议？感谢您的支持与配合！祝您生活愉快，安全健康！【调查问卷结束】。
居家时间调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您在居家期间的日常生活习惯、兴趣爱好以及生活质量，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进相关服务，提高生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住城市：____________________4. 您的居住环境：（）独立住宅（）公寓（）合租房（）其他（请注明）：____________________二、居家生活习惯5. 您每天平均居家时间是多少？（）小于4小时（）4-8小时（）8-12小时（）12-16小时（）16小时以上6. 您在居家期间的主要活动有哪些？（可多选）（）工作/学习（）休闲娱乐（如看电影、听音乐、玩游戏等）（）家务劳动（）锻炼身体（）陪伴家人（）其他（请注明）：____________________ 7. 您认为居家期间哪些活动对身心健康最有益？（）工作/学习（）休闲娱乐（）家务劳动（）锻炼身体（）陪伴家人（）其他（请注明）：____________________ 8. 您在居家期间是否有规律作息？（）有（）没有9. 您在居家期间是否保持良好的饮食习惯？（）是（）否三、兴趣爱好10. 您在居家期间最感兴趣的爱好是？（）阅读（）运动（）绘画（）音乐（）烹饪（）其他（请注明）：____________________11. 您每周参与该爱好活动的时间是多少？（）1-2小时（）3-5小时（）6-10小时（）10小时以上12. 您认为哪些因素会影响您在居家期间的兴趣爱好？（）时间（）空间（）经济（）其他（请注明）：____________________四、生活质量13. 您对当前居家生活质量满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您认为居家期间哪些方面对生活质量影响较大？（）家庭关系（）个人健康（）工作/学习（）社交（）其他（请注明）：____________________15. 您认为居家期间有哪些困难或挑战需要克服？（）孤独感（）缺乏运动（）生活习惯改变（）经济压力（）其他（请注明）：____________________感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，您的意见对我们非常重要。
小班居家指导调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解小班居家指导工作的实施情况，提高教育质量，现特开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄段：（）A. 3-4岁B. 4-5岁4. 您的居住地：（）A. 城市地区B. 乡村地区二、居家指导实施情况5. 您是否了解幼儿园提供的居家指导内容？（）A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为幼儿园提供的居家指导内容是否丰富？（）A. 非常丰富B. 较为丰富C. 一般D. 较为单一E. 非常单一7. 您是否经常参与幼儿园组织的线上亲子活动？（）A. 经常参与B. 偶尔参与C. 很少参与D. 从不参与8. 您认为线上亲子活动对您孩子的成长有哪些帮助？（）A. 培养孩子的动手能力B. 提高孩子的学习兴趣C. 增强亲子关系D. 以上都是E. 没有帮助9. 您是否认为幼儿园提供的居家指导内容与孩子的生活实际相结合？（）A. 非常结合B. 较为结合C. 一般结合D. 不太结合E. 完全不结合10. 您在执行居家指导过程中遇到的最大困难是什么？（）A. 缺乏专业指导B. 时间安排不合理C. 孩子参与度不高D. 其他（请说明）：__________三、家长满意度11. 您对幼儿园提供的居家指导工作满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为幼儿园居家指导工作还有哪些方面需要改进？（）A. 增加更多互动环节B. 提供更多实用资源C. 加强与家长的沟通D. 其他（请说明）：__________13. 您是否愿意继续参与幼儿园的居家指导工作？（）A. 愿意B. 不愿意C. 视情况而定感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！我们承诺将认真分析您的意见和建议，努力改进工作，为孩子们提供更好的教育服务。
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居家安全调查问卷
填表人：调查人：填表日期：年月日
[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。
[问候]您好！为了进一步了解本社区服务需求状况，提供更为专业、优质的
服务，特此开展此项调查。
您的回答有助于我们改善服务，以便将更优质、有效的服务奉献给您。
对于您的资料我们将予以严格保密，感谢您的配合！
A基本情况
A1.您的性别：
（1）男（2）女
A2.您的年龄：岁
A3.受教育程度：
（1）未接受正式教育（2）小学（3）中学（4）大专及以上
A4.您的工作是：
（1）农民（2）普工（3）商人（4）公务员（5）专业技术人员
（6）服务人员（7）其他
A5.您目前的居住情况（可多选）：
（1）独居（2）夫（妻）一起住（3）与子女一起住（4）与亲戚同住（5）与其他人一起住
A6.您认为自己的身体状况如何？
（1）非常好（2）还好（3）一般（4）很差
A7.您的身体有出现何种状况？
（1）腰酸背痛（2）腿脚抽筋（3）头晕（4）打呼噜（5）乏力（6）多尿（7）没记性（8）体重明显下降（9）视力明显下降（10）呕吐（11）腹泻（12）其他
A8.您平时到医院检查身体的频率：
（1）一年两次以上（2）一年一次（3）几年一次（4）从未检查
A9.您是否患有疾病：（选择选项（1）、（2）则跳过A10题）
（1）没有（2）不知道（3）有
A10.您是否患有疾病,如果有疾病，请问患何种病：
（1）没有（2）高血压（3）高血脂（4）高血糖（5）糖尿病
（6）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障（9）呼吸系统疾病
（10）其他
B防跌倒知识了解
B1.最近一年，您有无跌倒的情况：
（1）有次（2）无（3）不记得了
B2.致使您跌倒的原因是：
（1）身体患病，腿脚行动不便（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱（4）采光不足，容易绊倒（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒（6）常用物品摆放不方便取用（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒（8）其他
B3.您是否了解防滑鞋子：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道
（4）其他
B4.您家中厕所是否安装扶手：
（1）有（2）没有（3）准备安装（4）其他
B5.您家中洗手间是否有放置防滑垫：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他
B6.您对于预防跌倒知识的了解程度：
（1）非常了解（2）了解（3）了解一些（4）不了解
B7.您是通过何种途径了解防跌倒知识：
（1）电视（2）广播（3）报纸（4）讲座（5）朋友告诉
（6）书籍（7）其他
B8.您是否愿意接受家综提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务：
（1）愿意，有时间（2）愿意，没时间（3）不愿意，有时间
（4）不愿意，没时间（5）有空就参加
B8.如您一人在家发生跌倒时，是否清楚该如何自救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
C对于防火、防电知识的了解
C1.您是否有在煮完饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？
（1）没有（2）有次
C2.您是否有在床上抽烟的习惯？
（1）没有（2）有
C3.您是否有将插线板随意放置的习惯？
（1）没有（2）有
C4.您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理？
（1）没有（2）有，很少（3）有，经常
C5.发生火灾时，您是否清楚自己该怎么办？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C6.发生触电时，您是否清楚该如何自救或呼救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
D发生危险时的处理
D1.家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是：
（1）家人（2）邻居（3）社区工作人员（4）其他
D2.家中发生突发事情时，您希望哪些人能第一时间帮助您：
（1）自己根据所学知识，采取自救措施（2）邻居（3）家人
（4）社区工作人员（5）医院或护士（6）其他
D3.您的家中准备了哪些急救或应急物品？
（1）急救药品箱（包含常用急救药品）（2）平安钟（3）手电筒
（4）灭火器（5）救生绳（6）防烟面具
（7）其他
D4.您希望获得的安全方面的服务有哪些？
（1）居家安全知识讲座（2）自救知识培训（3）居家安全评估
（4）居家安全改善（安装扶手、防滑垫等）（5）社区应急义工服务
E.其他情况
E1.您所在的环境中还有那些危险因素？您还希望获得哪些服务，以便减少您生活中遇到的危险？
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