《外科护理》第四章-外科休克病人的护理

制 期
重 度
意识模糊， 嗜睡，甚至 昏迷
显著苍白 ，青紫或 花斑状、 瘀斑
厥冷（肢端 尤其明显）
毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷
很弱或摸 不清
收缩压在 70mmHg以下 或测不到
极少或 >40% 无尿 (>1600ml)
心理——社会状况
因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后 的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士 应了解引起不良情绪反应的原因。
心、脑器官灌注不足，休克加重
（2）休克期（微循环扩张期）
亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点只进不出，多灌少流。
毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张
肾淤血
回心血量↓ 心输出量↓
淤血血细 胞粘附
肾血流量↓ 动脉血压↓
少尿无尿
脑缺血 神志淡漠昏迷
皮肤紫绀 出现花斑
13
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
2 生命体征
03 病情观察
病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg, 表明休克存在。
血压回升、脉压增大，表明休克好转。
呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。
多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。
若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。
休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 正常值约为0.5左右 ≥1.0提示有休克 >2.0提示严重休克
亦称休克难治期、 DIC期，休克失代 偿期。 此期特点不灌不 流。
休克时细胞与内脏器官继发性损害
（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚 至衰竭
（2）肺脏：最早受累，占死亡率的1/3。ARDS:休克病人出现氧弥散障 碍，通气/血流比例失调，肺内分流，表现为进行性呼吸困难和缺氧， 称为急性呼吸窘迫综合征。吸氧无效，需气管插管呼吸机辅助呼吸。
剧烈疼痛、脊髓损伤等
接触、进食或注射某些致敏物质，如 油漆、花粉、青霉素等
心功能不全引起，如大面积急性心肌 梗死、急性心肌炎等
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
及时更换被汗液浸湿的衣、被等。
做好病人的皮肤护理。
预防损伤
02 一般护理
对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输 液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。
1 意识和精神
03 病情观察
是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。
若神志清醒，说明循环血量已基本满足。
如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。
01 急救护理
2.补充血容量
纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。
01 急救护理
3.处理原发伤
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。 常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血 ，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。
有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%～90%。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量； ③适宜的周围血管张力。
按病因分类
低血容量性休克 感染性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
细菌ຫໍສະໝຸດ Baidu毒素造成。如严重胆道感染、 急性化脓性腹膜炎等
神经源性休克 过敏性休克 心源性休克
1 扩容的护理
（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通
道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中 心静脉穿刺插管，同时监测CVP。
1 扩容的护理
（2）合理补液：
中心静脉压 低 低
高
血压 低
正常
低
表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 原因
血容量严重不足 血容量不足
第四章 外科休克病人的护理
• 掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护 理措施。
• 熟悉休克病因和分类、病理生理。 • 了解休克内脏继发性损害。 • 重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。 • 难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。
严重创伤发生休克 危及生命 情况严重
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概述
1
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。
烦躁不安
9
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
休克早期（休克代偿期）
表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度 兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉 口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐 ，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常 ，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦 血压降低往往已非早期）
气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
恐惧
与病情危重、担心预后等有关。
潜在并发症
受伤、压疮、感染、MODS等。
护理措施
01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 06 健康指导
01 急救护理
1.保持呼吸道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
03 病情观察
3 皮肤色泽和温度
是体表灌流情况的标志。
大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花 斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。
如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢 循环恢复。
4 尿量
03 病情观察
可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。
尿量少于25ml/h，表明血容量不足。
尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者， 表明已发生急性肾功能衰竭。
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
辅助检查 5 其他检查
如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。
及时发现病情变化的线索来判断病情：
CVP 血容量
四肢皮肤湿冷 外周阻力增加
亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流
。
致休克的动因
交感-肾上腺髓质系统兴奋
心率加快 心肌收缩 力加强
腹腔内脏、皮 肤等小血管强 烈收缩，腹腔 内脏缺血
儿茶 酚胺 分泌
汗腺 分泌 增加
中枢神经 系统高级 部位兴奋
皮肤缺血 脉搏细速 尿量减少 脉压减少 肛温降低 脸色苍白 出汗
四肢冰冷
注意: 血压变化，可正常、可降低
休克中期
表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显 ，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血 管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg， 或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花， 尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血 压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中 期。
主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等 方面的改变。
晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出 血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。
分程 期度
神志
皮肤黏膜（体表）
色泽
温度
血管
休
克 代 偿
轻 度
清楚，精神 紧张，躁动 不安
开始苍白
正常或发冷
正常
期
脉搏
血压
尿量
估计失血量
100次/ 分以下， 尚有力
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
有效循环血量锐减
动脉血压下降
交感-肾上腺轴兴奋 心跳加快、心排出量增加
维持循环相对稳定
非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放
微循环处于“只出不进”的低灌注状态
暂时保障心、脑等生命器官血液供应
（1）休克早期（微循环收缩期）
常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。
严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
02 一般护理
维持正常体温
注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提 高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等 体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克 加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。
01 急救护理
4.其他措施
如镇静止痛、保暖。
体位
02 一般护理
平卧位或抗休克体位
急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30° ，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。
02 一般护理
呼吸道管理
昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。
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2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢
大量酸性产物蓄积
微循环处于“只进不出”的 再灌注状态
使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌 对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态
血液滞留，毛细血管网内静脉 压升高致血浆外渗
表现为血压进行性下降、意识模 糊、发绀和酸中毒
进一步降低了回心血量，心搏出量 继续减少、血压下降
血pH和PaO2降低
PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。
辅助检查
3 中心静脉压（CVP）
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。
可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。
<5 cmH20提示血容量不足 >15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 >20cmH20提示充血性心力衰竭
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3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态
易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活
组织器官缺氧更加严重
内脏或全身广泛出血
多器官功能受损
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
（3）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭 （4）肾脏：急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿 （5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高 （6）胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、肠源性感染 （7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷
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休克代谢改变
休克时儿茶酚胺释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌 ：血糖升高
CVP监测方法
中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压
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2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测 压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液
面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校 正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管 与静脉导管，即可输液。
辅助检查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
代谢性酸中毒、高血钾 尿素、肌酐及尿酸增加 三磷酸腺苷（ATP）减少
休克的临床表现
看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压正常、脉压小
休克
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shock22
护理评估
2
了解病人有无外伤大出血病史。
有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大 量失液史。 是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。
尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。
03 病情观察
5 辅助动态监测
定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分 析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。
1 扩容的护理
04 治疗配合
扩容是运用输液、输血等方法使病人有效 循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基 本也是最有效的措施。
辅助检查
1 血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。
辅助检查 2 动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态。
组织细胞缺氧
舒张压升高，收 缩压正常或稍高 ，脉压缩小＜ 30mmHg
正常或 ＜20% 稍少 (＜800ml)
休 克
中 度
尚清楚，表 情淡漠，反 应迟钝
苍白或发 绀
发冷
抑
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓
100次/ 分以上， 较弱
收缩压下降为70 ～90mmHg， 脉压更小＜ 20mmHg
减少
20%—40% (800—1600ml)
脉压差变小 心输出量减少
尿量 内脏血流灌注情况
神志 皮肤 脉搏 血压
反映大脑灌注情况 反映体表灌注情况 反映整体循环情况 反映整体循环情况
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：
尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS
体液不足
与大量失血、失液有关。