实地考察记录卡片
实地考察卡片--1
实地考察卡片--1主干道：责任单位：城建局、交警、环卫处、综合执法局考察要求：步行500米实地考察卡片--2主要商业大街（步行街两建筑物之间）：责任单位：城建局、综合执法局、交警、环卫处、城建局考察要求：步行500米实地考察卡片--3主干交通路口：责任单位：公安局、交警大队考察要求：检两处（7：30-9：00或16：30-18：30），每处15分钟。
实地考察卡片--4 街巷路（新老街巷各一条）：责任单位：城建局、环卫处、综合执法局考察要求：实地考察卡片--5 小区：责任单位：各街道、社区考察要求：实地考察卡片--7 长途汽车站：责任单位：运管所、综合执法局、环卫处考察要求：实地考察卡片--8 公园：责任单位：综合执法、城建局考察要求：实地考察卡片--9 广场：责任单位：综合执法、城建局、环卫处考察要求：实地考察卡片--10出租车：责任单位：运管所考察要求：考察3辆。
从火车站(或主要商业大街)搭乘，行程3公里，发现问题1处为不合格。
实地考察卡片--11公交线路：责任单位：运管所考察要求：抽查公交线路3条。
考核停留时间为15分钟，观察上、下车站和沿途各站排队候车、依次上下车情况；行程为5站次，在车上观察让座情况、车况、司售人员行为。
实地考察卡片--12网吧：责任单位：文教局、公安局、工商局、开发区工商局考察要求：随机抽查5个网吧，发现问题1处为不合格。
实地考察卡片--13小餐馆（15桌以下）、小食品商店（20平以下）、熟食店：责任单位：卫生局、工商局、开发区工商局考察要求：实地考察卡片--14集贸市场：责任单位：工商局、开发区工商局、综合执法局、卫生局、环卫处、消防大队考察要求：实地考察卡片--15学校：责任单位：工商局、开发区工商局、文教局、公安局考察要求：考察小学、中学、高中、职高各一所实地考察卡片--16大型商场、超市：责任单位：服务业局、消防大队、综合执法局、工商局、开发区工商局、卫生局考察要求：实地考察卡片--17 医院：责任单位：卫生局、考察要求：考察二、三级医院各一个实地考察卡片--18 派出所：责任单位：公安局考察要求：考察派出所3个实地考察卡片--19 社区（区、市级以上）：责任单位：各街道、社区考察要求：考察区级、市级以上社区各一个实地考察卡片--20 一般社区：责任单位：各街道、社区考察要求：实地考察卡片--21 街道：责任单位：各街道、社区考察要求：实地考察卡片--22 心理健康辅导责任单位：区文教局、计生局实地考察卡片--23 乡村学校少年宫责任单位：区文教局。
社区-文明程度指数实地考察记录表
1）注册志愿者人数/常住人数＜ 10%，扣0.5分； 2）参加志愿服务活动的人数/注册 1.5 志愿者人数＜70%，扣0.5分； 3）志愿服务活动认同和支持率＜ 90%，扣0.5分。 1）抽查3名居民，1人不知，扣0.5 1.5 分；2人不知，扣1分;3人不知，扣 1.5分。 1）社区无未成年人文体活动设施 、场所，扣1.5分； 1.5 2）无活动安排和记录，扣0.75分 。 1）无困难家庭、流动人口家庭未 成年子女、未成年特殊人群摸底调 研情况（无名录、无情况分析、无 1.5 具体措施安排），扣1.5分； 2）无关爱帮扶工作记录，扣0.5分 。 1）无场地、无挂牌，扣1分； 2）无管理制度或制度未上墙，扣 0.5分； 3）无教职人员花名册，扣0.5分； 4）无活动记录，要求每周一次， 差一次扣0.5分，扣完为止。
详细地址： 实际状况 结果
2
1
1）未开展市民公约教育实践活动, 扣0.5分； 2）未制定社区居民公约或公约里 1.5 无邻里和睦、守望相助内容,扣0.5 分 3）无监控,无安保值守,住宅楼无 标准的防盗、消防设施,扣0.5分。 1）楼门内脏乱，楼道有堵塞，墙 1.5 面、玻璃污秽有破损,照明灯有缺 失，每处扣0.5分。 1）未开展社区减灾、防灾宣传教 育，扣1分；（查记录） 1.5 2）未建立救灾应急预案,扣0.5分 。 1）无学雷锋志愿服务站，扣1分； 2）无站牌，无相关制度,无常态化 项目和志愿服务组织、人员名单未 上墙公示，每项扣0.4分； 3）无每月活动记录或未登记造 册，每差一月扣0.4分（详细记 录）。
城区文明程度指数实地考察记录表
（ 洪山 区） 地点/单位类别：社区 地点/单位名称： 测评主要内容 1）社区环境绿化美化，卫 生状况良好，无脏乱差现 象；倡导“垃圾减量分类 ”，生活垃圾定点投放，定 时清运，垃圾房、箱（桶） 完好、整洁；新建社区设有 无障碍设施，管理、使用情 况良好； 2）路面硬化、平整、无明 显坑洼积水，排水设施完 善，无露天排水沟； 3）开展市民公约教育实践 活动；制定社区居民公约， 倡导邻里和睦、守望相助； 物防、技防、人防、消防水 平符合安全要求； 4）楼门内干净整洁，楼道 无堵塞，墙面、玻璃无污秽 破损,照明灯完好、无缺失; 5）开展社区减灾、防灾宣 传教育，建立健全救灾应急 预案； 6）设有依托物业公司,由党 支部、居委会、物业公司联 合组建的学雷锋志愿服务 站,有站牌,志愿服务制度, 常态化项目和志愿服务组织 、人员名单上墙公示,开展 经常性的社区志愿服务活 动，有活动记录，并登记造 册。 7）社区宣传栏、文化室、 体育健身器材、道路、座椅 、路灯、花坛、走道、窨井 盖、垃圾箱、单元防盗门、 报栏报箱等设施完好,干净 整洁,无破损； 分值 测评办法 1）环境绿化较差，地面有垃圾、 污渍,每处扣0.5分； 2）生活垃圾未定点投放，定时清 运，扣0.5分； 3）垃圾房、箱（桶）脏乱破损， 每处扣0.5分； 4）新建社区无盲道、缘石坡等无 障碍设施或不能正常使用,扣0.5分 1）路面有明显坑洼积水，排水设 施不完善，有露天排水沟，扣1分 。 表 号：3
卡片30实地考察记录补充内容
卡片30实地考察记录补充内容12条. 青教办关于未成年人的任务分解。
1.社区必须有未成年人专属或共享的文体活动场所。
要求：门上必须有标志是未成年人的活动场地，活动场所管理制度，管理人员姓名上墙。
2.活动记录要求：每季度最少两次，全年共八次，台账一定记录好时间，不能全是寒暑假期间的活动。
3.要有开展活动的图片、文字资料（活动总结）。
4.设立专门宣传板，或宣传栏。
以社区未成年人活动风采为题，选取四张照片，1.学校放假社区开学活动仪式（有主题）。
2.假期社会公益日活动照片。
3.社区组织开展的未成年人活动照片2张（要求:主题明确，活动丰富，室内开展的1张，室外开展的1张）每张照片下面加入一两句话的文字说明。
5.张贴未成年人宣传海报或喷绘板。
要求中央美德少年一个，市通稿未成年人一个。
13条. 妇联关于家长学校的任务分解。
1.设有专属或共享的家长学校等家庭教育场所,有门牌，做到制度上墙。
2.社区全体工作人员知晓家长学校功能定位和开展的活动。
3.有开展活动记录、图片。
4.有教学计划、总结（教学计划与活动纪实相符）。
5.有志愿者名单。
6.2015年、2016年活动纪实至少各有4次，2017年至少有3次。
7.设立专门宣传板，或宣传栏。
以社区家长学校活动风采为题，选择4张照片：1.开展家庭教育讲座图片2张，要求有明确主题，人数不少于20人；2.开展亲子活动图片2张，有主题，围绕家长学校功能定位。
每张照片下面加入一两句话的文字说明。
14条.公安局消防科政法委综治办任务分解。
1.消防要求设有消防监控室的社区，消防设施好用，消防器材按规定配置到位，值守人员持证上岗，24小时在岗。
2.凡设置消防栓的，不都要求有，设置了就要求有水，并达到压力标准，有枪头水袋接口。
3.小区消防通道由开发商设计，不得有妨碍疏散的物品，门不得上锁，不得有建筑物。
4.安全出口不得设置铁栅栏门，不得向内开启，营业时间不得上锁，需要设置充电式安全出口指示牌，门口一米内不得有踏步。
实地考察过程记录表
辉煌历史灿烂明天——红色娘子军文化调查报告琼海市嘉积中学课题组长：吴瑞峰研究成员：吴瑞峰、陈国伟、陈梦莎、吴秉键、林期栋、黄魁国、罗萍、周兴果、章海艺、符国盛指导老师：简嘉伽实地考察过程记录表（一）问卷调查过程记录表（二）访谈过程记录表1931年，琼崖边上开出了一朵朵英雄花，血红的颜色，令敌人闻风丧胆，她们有个响亮的名字——红色娘子军，即中国共产党领导的琼崖纵队中国工农红军第二独立师第三团女子特务连。
她们不怕牺牲，英勇杀敌，为琼崖革命立下了不朽的功勋。
在电影《红色娘子军》中，吴琼花在地主南霸天的压迫与欺凌之下，含着几代人的怨恨几次反抗。
后来在红军干部洪常青的帮助下，她决心走上革命之路。
地主南霸天恶贯满盈，勾结官府，横行乡里；拥兵自重，滥杀无辜；私设刑房和监狱，草菅人命；广蓄奴婢，鱼肉百姓；霸占田产，囤积粮食；仇视革命，围剿红军。
娘子军战士们决心打下椰林寨、活捉南霸天。
部队与敌人展开了激烈战斗，但洪常青为掩护主力不幸被俘，面对凶残的敌人，他宁死不屈，英勇就义。
琼花继任党代表，带领娘子军配合主力解放了椰林寨，击毙了南霸天。
影片中，娘子军骁勇善战，英勇无畏，令人为之钦佩。
“红色娘子军纪念园”便是为了纪念她们而建造的文化旅游区。
红色娘子军纪念园，主要由园前景区，主题雕塑展馆区、热带风情园林景区、旅游服务区四大功能区域组成，园区设有和平广场、纪念广场、纪念馆、娘子军连部、歌舞广场、椰林寨---南霸天旧居（南府）等景点，是集旅游观赏、传统教育于一体的大型文化旅游区。
然而，翻新过后的纪念园风景优美，环境怡人，理应吸引更多的游客前来观光，园内却没有多少游客。
走进纪念园内，映入眼帘的便是红色娘子军的雕像，雕像上的红军女战士脚穿草鞋、肩背竹笠，风尘仆仆眺望远方，脸上没有一丝畏惧，将娘子军的英雄气概展现的淋漓尽致。
雕像后的纪念馆分为三层，一楼的水牢，为人们展示了当年娘子军经历的监牢之苦。
电影放映室放映的纪录片让人们清楚的了解娘子军的故事。
品味长沙实地考察记录表
品味长沙实地考察记录表一、长沙的历史与文化1.1 长沙的历史沿革•汉代长沙郡的建立•唐代长沙的繁荣•湖南省的建立与长沙的地位变迁1.2 长沙的文化底蕴•长沙的传统艺术形式1.岳麓书院的文化影响2.湖湘文化的特点与魅力•长沙的非物质文化遗产1.龙船文化的传承2.岳阳楼的历史与文化价值二、长沙的自然风光2.1 长沙的地理特点•长沙的地理位置与气候特点•长沙的自然资源与生态环境2.2 长沙的名胜古迹•橘子洲头的历史与文化意义•岳麓山的自然风光与文化底蕴•橘子洲景区的游览体验•长沙城区的夜景与现代建筑三、长沙的美食文化3.1 长沙的特色美食•湖南菜的特点与口味1.辣椒的应用与湘菜的辣味2.小龙虾的独特魅力•长沙的传统小吃1.油茶的独特口感2.糖油粑粑的制作与品尝3.2 长沙的餐饮文化•长沙的夜市与小吃街•长沙的特色餐馆与美食街•长沙的湖湘菜培训与推广四、长沙的商业与旅游发展4.1 长沙的商业区与购物场所•市中心的商业街与购物中心•长沙的特色商品与纪念品4.2 长沙的旅游资源与旅游业发展•长沙的旅游景点与旅游线路•长沙的旅游接待与服务质量•长沙的旅游发展规划与未来展望五、总结与展望5.1 长沙的魅力与吸引力•长沙的历史文化底蕴•长沙的自然风光与美食文化•长沙的商业与旅游发展潜力5.2 长沙的发展与挑战•长沙的城市规划与交通建设•长沙的旅游资源保护与可持续发展•长沙的品牌形象与国际影响力5.3 对长沙未来发展的展望•长沙的旅游业发展策略•长沙的文化传承与创新发展•长沙的城市形象塑造与国际交流。
2014年模拟测评实地察看现场记录表
社区
Ⅲ-8-2）运用电子显示屏、户外广告、橱窗展板、车载电视等多种形式，广泛传播社会主义核心价值观12个主题词。
Ⅲ-9-1）综合文化服务中心运用多种形式宣传展示核心价值观。
Ⅲ-9-2）在显著位置展示市民公约，社区公约。
Ⅲ-21-1）2）4）刊播“讲文明树新风”公益广告和“图说我们的价值观”通稿以及本市自行制作的公益广告作品达20%以上（有未成年人相关内容）。
Ⅲ-46-1）①综合文化服务中心正常运行及设备维护情况；②综合文化服务中心无被挪用或侵占现象。
Ⅲ-46-3）①晨晚练体育活动点正常运行及设备维护情况；②晨晚练体育活动点无被挪用或侵占现象。
Ⅲ-64-2）①有符合标准的物防、技防、人防、消防设施；②无占用、堵塞、封闭消防车通道现象。
未－核心价值观24个字：1、校园、教室有悬挂、张贴；2、学生能背诵出来。
未－落实体育课程要求和课时安排要求。
未－中小学校园周边200米内无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所，无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或以人流、性病治疗业务为主的诊所。
Ⅲ-48-3）（影剧院、图书馆、纪念馆、博物馆）①有序排队入场，无插队现象；②无大声喧哗吵闹现象；③无乱扔垃圾、随地吐痰现象；④有明显禁烟标识，无烟区没有吸烟现象。
A出入境办证大厅、出境口岸、旅行社、旅游集散中心（旅行社2个，其他各1个）
Ⅲ-9-2）（旅行社）在显著位置展示行业规范，核心价值观。
Ⅲ-19-2）运用多种形式进行文明出境游宣传。
未－建立家长学校或家庭教育指导中心，有管理制度、工作记录和教育活动的文字图片文化经营许可证》和营业执照；实名登记并查看身份证；显著位置设有未成年人禁入的警示牌；无未成年人上网现象；人防、技防保障到位。
全国文明城测评实地考察记录卡
实地考察记录——卡片【2】街办（片区）名称：街道办事处名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【3】城市名称：主干道（1）名称：●考察要求：测评员两人并肩同向步行500米考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【4】街办（片区）名称：广场名称：考察小组成员签名： 日期：月 日实地考察记录——卡片【5】城市名称： 建筑工地名称：●考察要求：观察30分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【6】城市社区名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【7】公园名称：●考察要求：观察15分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【8】街办（片区）名称：学校（小学）名称：●考察要求：学校正门左、右各200M 范围内及校园内考察小组成员签名： 日期：月 日实地考察记录——卡片【9】学校（中学）名称：●考察要求：学校正门左、右各200M 范围内及校园内。
考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【10】城市名称：街道综合文化站、社区综合文化服务中心名称：●考察要求：以公共文化示范区对乡镇街道和社区的考核要求为准。
考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【11】城市名称：爱国主义教育：●考察要求：观察30分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【12】城市名称：青少年课外活动中心（含青少年宫）：●考察要求：观察15分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【13】城市名称：宾馆饭店：●考察要求：观察15分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【14】城市名称：规划馆、文化馆、纪念馆、博物馆名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【15】城市名称：名胜古迹名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【16】火车站名称：●考察要求：观察30分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【17】街办（片区）名称：长途汽车客运站名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【18】街办（片区）名称：公交总站名称：●考察要求：观察30分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【19】城市名称：出入境办证大厅名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【20】城市名称：旅行社名称：●考察要求：观察15分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【21】城市名称：景点景区名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【22】街办（片区）名称：主要商业街区名称：●考察要求：观察15分钟考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【23】城市名称：大型商场名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【24】城市名称：大型超市名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【25】城市名称：政务大厅名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【26】城市名称：劳动者维权举报电话名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【27】城市名称：消费者投诉举报电话名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【28】城市名称：●问题药品举报电话名称：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录——卡片【29】城市名称：二级医院名称：考察要求：随机选择一家二级医院。
类别6学校实地考察记录
责任单位：教育局、文化执法大队、工商局、公安局、食药监、
街道办事处
一、考察要求：观察学校正门左、右各200米范围内和学校建设情况。
二、计分方法：本次调查采用百分制，考察员根据每项内容分值，给出相应分数，并统计出总得分。
三、考察记录（可另附纸张详细记录具体细节）
考察内容
分值
考察记录
得分
20
校内显著位置张贴学生守则（包含社会主义核心价值观内容）
15
教室、办公室环境整洁，物品摆放有序，教室内悬挂核心价值观“24个字”
15
食堂窗明桌净，室内整洁，物品摆放整齐，悬挂、摆放文明餐桌宣传标语
15
无游商和无证照摊点、“三无食品”、恐怖、迷信、低俗、色情的玩具、文具和饰品பைடு நூலகம்版物销售
20
无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所；无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等经营性娱乐场所和非法行医或以人流、性病治疗业务为主的场所
15
有永久固定的宣传标语和宣传阵地，有包含核心价值观、“讲文明树新风”创建文明城市等宣传内容
实地考察记录
②不符合
①道路路面有（ ）处暴露垃圾等脏污现象，3处以上（1平方米内计为一处）即视为不符合；路面呈现非本色面积超出2米*3米即视为不符合；
②人行道、路缘石、交通护栏、隔离墩、绿化隔离带有（ ）处暴露垃圾等脏污现象，3处以上（1平方米内计为一处）即视为不符合；
③站亭及街景小品如存在（ ）处破损、脏污或牛皮癣等现象，3处以上即视为不符合；
实地考察记录—卡片【小餐饮店】
考察内容
考察结果
考察标准
考察记录
主动提供公筷或公勺（或在每份菜盘中放置公筷或公勺，或在每名就餐者桌上摆放公筷或公勺）。
①符合 ②不符合
要主动提供公筷或公勺，中每个餐位上摆放或中每个菜盘中放置即符合
有“节俭养德”或“文明餐桌”或“光盘行动”或“反对浪费”的温馨提示。
①符合 ②不符合
③有交通信号灯的人行横道前机动车主动礼让行人，没有交通信号灯的人行横道前机动车主动礼让行人。
①符合
②不符合
①主次干道、商业大街必须实现机非分离、人车分离，机动车走机动车道、非机动车走非机动车道、行人走人行道，不能混行。
②在查看该点位过程中，发现共有（ ）个违反交通信号通行、逆行、行人非机动车不按规定横过道路、非机动车不在规定车道行驶、摩托车电动自行车驾乘人员不戴头盔现象。如发现3处，即视为不符合。
报送要求
填报单位：
类型
推荐数量
点位名称
点位地址
主次干道
背街小巷
政务大厅
公路、铁路、河湖沿线
小餐饮店
填报人： 联系电话：
实地考察记录—卡片【主次干道】
考察内容
考察结果
考察标准
考察记录
①车辆、行人各行其道；
②无违反交通信号通行、逆行、行人非机动车不按规定横过道路、非机动车不在规定车道行驶、摩托车电动自行车驾乘人员不戴头盔现象；
浙江省全国文明城市复评实地考察记录卡片
实地考察记录卡片—卡片【1】城市名称：街道综合文化站名称、地址：考察要求：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录卡片—卡片【2】城市名称：主干道名称、地址：考察要求：测评员两人并肩同向步行300米。
考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录卡片—卡片【3】城市名称：公共广场名称、地址：考察要求：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录卡片—卡片【4】城市名称：建筑工地名称、地址：考察要求：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录卡片—卡片【5】城市名称：社区名称、地址：考察要求：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录卡片—卡片【6】城市名称：社区综合文化服务中心名称、地址：考察要求：考察小组成员签名：日期： 月 日实地考察记录卡片—卡片【7】城市名称： 公园名称、地址： 考察要求：考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【8】城市名称：学校名称、地址：考核要求：不打扰教学秩序，不进入教室。
考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【9】城市名称：三星级宾馆名称、地址：考核要求：考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【10】城市名称：车站名称、地址：考核要求：在9：00至16：00时之间人流相对密集的时段进行考察。
考察小组成员签名：日期： 月 日实地记录卡片【11】城市名称：爱国主义教育基地名称、地址： 考核要求：考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【12】城市名称：主要商业大街名称、地址：考核要求：下午15：30-16：30，步行300米。
考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【13】城市名称：大型商场超市名称、地址：考核要求：上午10：30-11：00之间。
考察小组成员签名：日期：月日实地记录卡片【14】城市名称：政务大厅名称、地址：考核要求：上午10：30-16：00之间，人员密集时段进行考察。
考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录-卡片【15】城市名称：窗口单位名称、地址:考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录-卡片【16】城市名称：窗口单位名称、地址:考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录-卡片【17】城市名称：主要交通路口地址：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录-卡片【18】城市名称：农贸市场名称、地址：考察小组成员签名：日期：月日实地考察记录-卡片【19】城市名称：乡镇名称：考察要求：在镇政府办公室所在地周边走500米观察。
岳西县教育局乡村学校少年宫实地考察记录卡
岳西县教育局乡村学校少年宫实地考察记录卡
学校少年宫名称：考察时间：月日
各项考察内容缺差情况请在备注栏具体记录，记录卡中未列出的考察内容可在空白栏记录。
考察小组成员签名：
岳西县教育局文明创建实地考察记录卡
学校名称：考察时间：月日
1、校园和全部教室内都悬挂、张贴社会主义核心价值观24个字处，缺少处;
2、抽查师生2人背诵社会主义核心价值观12个主题词，不能背诵人；
3、校园显眼位置展示《中小学生守则（2015修订版）》处；
4、“遵德守礼”提示牌处；校园内进行遵纪守法、讲文明树新风、志愿服务、保护未成年人和争创省级文明县城等公益性广告宣传处；
5、校园、教室内地面乱扔杂物处，随地吐痰处，绿化带内乱扔杂物处；
6、学生食堂有“俭以养德”、“文明餐桌”宣传标志处；
7、符合标准的物防、技防、人防、消防设施处，消防车通道被占用、堵塞、封闭处；
8、学校周边200米内（与校门的步行距离）有“五无食品”(无生产厂名、厂址、日期、保质期、食品生产许可证、食品标签）摊点处，出售恐怖、迷信、低俗、色情的玩具、文具、出版物现象处。
9、学校周边200米内有互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所处。
10、学校（有/无）心理咨询室，（是/否）正常开展活动。
11、学校宣传栏内（有/无）“美德少年”展示内容。
考察小组成员签名:。
学生社会实践活动记录表(参观名人故居)
参观名人故居对我来说是一次难忘的体验。这次参观让我更加深入地了解了名人的生平事迹和作品，也让我对他的思想有了更深刻的体会。我对名人的深深敬意和对他所做贡献的钦佩之情更加加深。参观名人故居不仅丰富了我的知识，也让我受益匪浅。我将牢牢铭记这次参观的经历，继续学习和弘扬名人的精神，为中华文化的传承发展做出自己的贡献。
在故居的内部，我看到了许多展示名人生平和作品的陈列品。展厅中摆放着名人的家书、书画作品、手稿等，每一件陈列品都展示着他的才华和智慧。在展示中，我特别被一幅名人的书画作品所吸引。这幅作品以富有艺术感的线条描绘了一幅山水画，显露出名人的独特艺术风格。我被他对自然景色的极致描绘所深深打动，感受到了他对大自然的深情和对艺术的热爱。
参观名人故居对学生来说是一种全面的学习体验，可以丰富学生的知识、培养他们的品味、启发他们的创造力，并为他们未来的学习和成长产生深刻的影响。
活动过程及感想
参观名人故居是一次愉快而富有教育意义的经历。在这个假期，我有幸参观了一位伟大名人的故居。他是一位对中国文化有着深远影响的文化先驱，他的作品和思想对我产生了深远的影响。参观他的故居，让我更加深入地了解了他的生平和作品，也让我对他的思想有了更深刻的体会。
3.文化教育：名人故居通常是文化遗产的一部分，通过参观可以帮助学生了解并体验当地的历史、文化、价值观和传统习俗。
4.艺术欣赏：一些名人故居内部也展示了名人的艺术作品、收藏品或者与艺术相关的元素，这对学生来说是一个欣赏艺术作品和了解艺术家生活的机会。
供货单位实地考察记录表
供货企业
联系电话
注册地址
传真电话
仓库地址
邮编
生产或经营许可证号
有效期至
企业类型
营业执照号
有效期至
注册资本
GSP/GMP证书号
有效期至
经营方式
组织机构
码证代码
有效期至
税务登记号
组织机构及人员情况
职务
姓名
学历
职称Leabharlann 资格证书法定代表人企业负责人
质量负责人
质量机构负责人
员工情况
员工总数
质量机构人数
1、GSP/GMP规定的质量管理制度执行情况：□已执行□部分执行□尚未执行
2、质量方针落实情况：□已执行□部分执行□尚未执行
3、计算机系统控制功能：□符合要求□需要改进
4、是否能保证药品生产/经营安全和正常运行：□是□否
5、是否保障供货和运输能力：□是□否
公司评审结论
1、该单位资质是否齐全：□是□否
2、该单位质量保证体系：□健全□基本健全□不健全待完善
3、该单位质量信誉能力：□好□一般□差
4、实地考察结果：□合格供货方□不合格供货方
考察人员签名：
执业药师人数
专业人员人数
设施设备情况
总面积
常温库
阴凉库
冷库
其他
1、仓库设施设备是否满足GSP/GMP要求：□是□否
2、温湿度监控系统是否满足药品储存要求：□是□否
3、是否有符合要求的计算机系统：□是□否
4、是否有安全保障放火、防盗、监控设施：□是□否
5、其他冷链相关设备设施：□是□否
供货企业质量体系运行情况评价
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实地考察记录卡片（25）（城市名称：）幼儿园名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察幼儿园正门左、右各200米范围内。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）考察小组成员签名:实地考察记录卡片（26）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（27）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（28）（城市名称：）小学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（29）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（30）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（31）（城市名称：）中学名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如14:35-14:50）一、考察要求考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。
二、考察内容及结果（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：①是②否2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：①是②否（如不符合，请注明）（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：①是②否2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：①是②否3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：【如否，注明烟酒经营店名称及地点】（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：①是②否2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：①是②否3、公益性电子阅读室内容健康: ①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（47）（城市名称：）市民学校名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:55）一、考察要求随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。
二、考察内容及结果（Ⅲ-28）（一）市民学校制度健全：①是②否（二）有一定的师资队伍：①是②否（三）有教育活动记录：①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（48）（城市名称：）市民学校名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:55）一、考察要求随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。
二、考察内容及结果（Ⅲ-28）（一）市民学校制度健全：①是②否（二）有一定的师资队伍：①是②否（三）有教育活动记录：①是②否考察小组成员签名:实地考察记录卡片（86）（城市名称：）未成年人校外活动场所名称：考察日期：年月日时段（精确到时段，如8:35-8:45）一、考察要求考察未成年人校外活动场所1处，查阅相关活动记录。
二、考察内容及结果（Ⅲ-65）（一）用于开展普及性活动：①是②否【如否，请注明】（二）免费情况：①是②否【如否，请注明】考察小组成员签名:。