术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点复习课程
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理在麻醉科中，肝功能不全的患者常常需要特殊的麻醉管理。
肝脏是人体内最重要的器官之一，负责许多重要的生理功能，包括药物代谢、产生凝血因子以及代谢废物等。
当患者肝功能受损时，麻醉医生需要采取特殊的措施来保证麻醉的安全性和有效性。
本文将探讨麻醉科中肝功能不全患者的麻醉管理。
一、肝功能不全及其影响肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的疾病状态。
肝功能主要通过肝细胞运作和胆汁排泄来实现，而患者肝细胞受损或胆汁排泄受阻时，肝功能就会受到影响。
肝功能不全患者常常伴随着血浆凝血机制异常、药物代谢能力减弱以及循环动力学稳定性下降等问题。
二、肝功能不全患者的麻醉管理1. 术前评估在患者接受麻醉前，必须进行全面的术前评估。
除了常规的术前评估内容外，对于肝功能不全患者还需要特别关注肝功能指标的检测，包括血清谷草转氨酶（AST）、血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）等。
此外，还需要详细了解患者的病史，包括肝脏疾病的病程、治疗情况以及合并症等。
2. 选择合适的麻醉方案对于肝功能不全患者的麻醉管理，麻醉医生需要选择合适的麻醉方案。
一般来说，选择局部麻醉或者表面麻醉是比较安全的选择。
因为局部麻醉不需要通过肝脏代谢去激活，也不会影响肝脏的药物代谢能力。
对于需要全身麻醉的情况，应尽量选择药物代谢不依赖肝脏的药物。
3. 调整药物剂量肝功能不全患者的肝脏代谢能力降低，药物在体内的半衰期增加，因此需要调整药物的剂量。
在麻醉管理中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状况，选择合适的药物剂量，以保证麻醉效果的同时减少药物的不良反应。
4. 监测血流动力学指标肝功能不全患者的循环动力学通常不稳定，麻醉管理过程中需要密切监测患者的血流动力学指标。
通过监测中心静脉压、动脉血压以及心率等指标，可以及时调整麻醉药物的使用，保证患者的循环稳定。
5. 注意药物选择和联合应用肝功能不全患者的药物代谢能力减弱，因此应避免选择依赖肝脏代谢的药物。
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
麻醉前病情评估与准备培训课件
42
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
43
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
44
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
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病人入手术室后的复核
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
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病人入手术室后的复核
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麻醉前病情评估与准备
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病例讨论
病史摘要
• 某男，76岁，体重68kg，外3-15，住院号： 620593，因肛门坠胀伴大便习惯改变半月，便 血10天于2008年3月30日入院。既往有高血压 史4年，自服药物控制血压，平素未监测血压； 个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5 P 90次/分 R 20次/分 BP 162/88mmHg，神志 清楚，对答切题，营养中等，口腔颌面无异常， 双肺呼吸音稍低，但对称，心律齐，未听及杂 音，心界不大，腹部平软，无压痛及包块扪及， 肝脾不大，双下肢不肿。
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
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访视病人、系统检诊 观察病人的全身情况(general condition)：
应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、 发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面
生命体征vital signs 体温、血压、脉搏和呼吸
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
访视病人、系统检诊
心血管系统
✓6分钟步行试验：
•与VO2max相关发生好
•VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并发症少
•VO2max ≤10 ml/(min.kg)，死亡率>30%
2013.02.24
麻醉前病情评估与准备
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
手术前如何进行有效的肝肾功能评估和调理
手术前如何进行有效的肝肾功能评估和调理在面临手术时，对肝肾功能进行准确的评估和恰当的调理是至关重要的环节。
这不仅关系到手术能否顺利进行，还直接影响着患者术后的康复和生命质量。
肝脏和肾脏在人体中扮演着极其重要的角色。
肝脏负责代谢、解毒、合成蛋白质等多种重要功能；肾脏则主要负责排泄废物、调节体内水电解质平衡和酸碱平衡等。
手术会给身体带来一定的创伤和应激反应，若肝肾功能存在问题，可能会影响麻醉药物的代谢和排泄，增加手术风险，导致术后并发症的发生。
一、肝功能评估1、病史和体格检查医生首先会详细询问患者的病史，包括是否有肝炎、酗酒、药物使用史等。
体格检查时，会注意观察患者的皮肤和巩膜是否有黄染，腹部是否有肝肿大、腹水等异常表现。
2、实验室检查（1）肝功能指标：常用的肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等。
ALT 和AST 升高通常提示肝细胞受损；胆红素升高可能意味着胆汁排泄障碍；白蛋白水平反映肝脏的合成功能；凝血酶原时间延长则提示肝脏的凝血因子合成减少。
（2）病毒学检查：对于有肝炎病史或可疑感染的患者，会进行乙肝五项、丙肝抗体等病毒学检查，以明确是否存在病毒性肝炎。
3、影像学检查（1）腹部超声：可以观察肝脏的大小、形态、质地，有无肿块、囊肿、肝硬化等病变。
（2）CT 或 MRI：对于超声检查不能明确的病变，可能会进一步进行 CT 或 MRI 检查，提供更详细的肝脏结构和病变信息。
二、肾功能评估1、病史和体格检查了解患者是否有肾脏疾病史、高血压、糖尿病、泌尿系统感染等病史。
体格检查时注意观察有无水肿、肾区叩击痛等。
2、实验室检查（1）肾功能指标：主要包括血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等。
血肌酐和尿素氮水平升高通常提示肾功能受损，但在早期肾功能损伤时可能变化不明显。
肾小球滤过率是评估肾功能的更准确指标。
（2）尿常规：检查尿液中的蛋白、红细胞、白细胞、管型等，有助于发现肾脏的病变。
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点共22页
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理 要点
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
肝功能障碍病人的麻醉精品课件
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉可高修改压欢迎的下载基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
可修改 欢迎下载
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7
Liver, Kidney, Small Morphine,Normorphine,Codeine
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术牵拉、β-受体激动药、病人体位等。
• 异氟烷、七氟烷有保护肝血流和氧供。 • 恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。 • 没有肝缺氧情况下，N2O不会造成肝损伤。 • 静脉麻醉药(异丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不会明显影响
<2
2~3
>3
腹水
无
轻中度 重度
脑病
无
Ⅰ-Ⅱ Ⅲ-Ⅳ
A级=5-6分 B级=7-9分 C级=10-15分 淤胆性肝病病人，1分=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl
肝功能异常病人麻醉管理
• 肝A提供25%的血流量，45%~50%的氧供。门静脉提供75% 的血流量，55%~45%的氧供。
巴。 • 致细胞毒性药—酚丁、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚
美辛。 • 致胆汁淤积药—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、红霉素。
检验指标： • ALT、AST、LDH • 急性肝细胞损伤时，ALT最敏感 • 正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍时；
急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1 重症肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1
• 常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝细胞质中； AST—50%存在于肝细胞线粒体中，也存在于心、肝、骨 骼肌、脑、肾细胞内。
• 术前会诊发现ALT异常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ • ALT升高是肝脏损伤的重要指标，其原因：
感染寄生虫、病毒性感染（肝炎病毒、巨细胞病毒等）、药 物毒性作用、化学药品中毒、免疫功能异常、胆道疾病、肿 瘤、血液循环障碍、肝脂肪性变及肝豆状核变性等。
细胞损伤，具有较高的敏感性和特异性。也可以查 尿葡萄糖二酸（U-GA），但时间长可能查不出。 • 药物引起肝损伤，GST与转氨酶的升高不成比例。 • 碱性磷酚酶（ALP）对评估胆管系统疾病具有较高 的敏感性，缺乏特异性。
• 急性肝炎时，血清铁增高，血清F抗原浓度升高。
肝功能异常的无症状肝病病人及显性肝 病病人的术前评估
肝功能。 • 阿片类药物只要不影响肝血流的氧供，就基本对肝功能
无影响。
• 全麻时选择单用吸入麻醉(异氟烷、七氟烷)或与小剂量芬太 尼联合麻醉是合理的。
• 浅麻醉或手术应激可减少肝血流，这是由于交感、肾素-血 管紧张素-醛固醇系统被激活和血管加压素的释放，损害内 脏循环的结果。
• 腹腔内手术对内脏的牵拉和操作，可降低肠道和肝脏血流， 引起肝损伤和肠系膜血管收缩及肝和肠血流减少有关。
毒性肝炎。 • 如果ALT高于正常3倍以上，应谨慎处理，
延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。 • 急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。
• 显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确，并发症和死 亡率依赖于：手术类型及潜在肝病严重程度。
• 肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。 • 慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，这类病人的病情较稳定，
• 病人无明显临床症状，术前检查却显示一项或几项肝功能 异常，对这类病人应谨慎处理。
• 应详细询问病史。 • 单凭血清学检查，诊断病毒性肝炎有其局限性。
• 根据可能引起ALT异常的原因，逐一排查。 • 排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍，
AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。 • 如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1， 有可能是急性病
• 根据一项酶检查结果，难于判断引起肝损伤的可能原因。 • 有主张查三种血清酶，可识别99%的肝胆疾病病人。 • ALT增高：常说明肝实质细胞损伤。 • r-GT（血清r-谷氨酰转胺酶）增高：可说明胆汁淤积。 • CHE（假性胆硷酯酶）增高，肝脏蛋白合成功能降低。
• 又有学者主张比较不同血清酶变化结果来提高血清酶试验 的应用价值。
• 急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎，AST/ALT比值为0.56。 • 肝脂肪性变，慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度升高（3倍以
内）。 • 急性肝炎和慢性肝炎急性发作时的转氨酶明显升高（3-22
倍）。 • 慢性肝病病人，若出现线粒体AST（mAST）升高，提示活
动性肝细胞损伤。
• LDH活性增高，亦出现在许多肝外疾病。 • 谷胱甘肽-s-转氨酶（GST）用于检测药物引起的肝
围术期注意护肝治疗下，可行急症，择期手术，其预后与 Child分级及护肝治疗效果有关。
肺功能障碍程度（改良的Child-Pugh评分）分 级
表现
分级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1
2
3
清蛋白(g/dl)
>3.5 2.8-3.5 <2.5
PT延长时间（秒） <4
4~6
>6
INR
<1.7 1.7~2.3 >2.3
胆红素（mg/dl)
• 术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均 可引起肝损伤。
• 控制性降压不当，血管扩张时间长，降压幅度大，降低灌 注压和血流速度，胃肠道各组织摄取氧增加，使门静脉血 含氧量下降。而肝功能障碍病人，肝动脉缓冲反应功能障 碍，对肝缺血非常敏感，不能通过增加肝动脉血流和自身 调节机制去代偿门静脉血氧或血流下降。
麻醉科 孙小珊
讲这个内容的出发点
• 麻醉医生对肝功能异常，特别是术前会诊发现ALT异常 时，应能作出初步判断。
• 要了解肝胆系统疾病麻醉的特殊性。
血清肝细胞酶类的检查
• 肝细胞损伤时，细胞膜通透性增加，细胞内酶释放入血以 致血清中酶活性升高。
• 不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起类似的肝细胞病变， 但酶的变化规律不同。
• 急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期 长。
• 慢性活动性肝炎和肝硬化，该比值>1，是由于肝细胞进一 步坏死。
急性肝细胞损伤的检验指标
原因：感染—如病毒性肝炎 中毒—药物及化学毒物中毒 乙醇
术前药物治疗可致肝损伤的有： • 致肝损伤及小叶中心坏死药—扑热息痛、异烟肼、甲基多