5第五章 分娩期产妇的护理

第五章分娩期产妇的护理导学：1．掌握决定分娩的四因素。

2．掌握先兆临产的征象和临产的诊断。

3．掌握分娩期妇女入院后护理常规及第一产程的护理措施。

4．熟悉产程分期及各产程的临床表现。

5．熟悉第二、第三产程的护理措施。

6．了解枕先露的分娩机制。

妊娠满28W及以后，胎儿及其附属物从临产发动至全部娩出的过程，称为分娩。

妊娠满37W至不满42W（259～293日）间分娩，称为足月产。

妊娠满28W至不满37W（196～258日）间分娩，称为早产。

妊娠满42W及其后（294日及294日以上）分娩，称为过期产。

第一节决定分娩的因素决定分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。

若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。

一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力，包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力以及肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力子宫收缩力简称宫缩，能促使宫颈管缩短并逐渐消失，宫口扩张，先露下降，胎盘娩出。

宫缩是临产后最主要的产力，贯穿于整个分娩过程。

正常的宫缩具有以下特点：1．节律性正常宫缩是宫体肌不随意的、有规律的阵发性收缩，伴疼痛。

每次宫缩总是由弱渐强（进行期），维持一定时期（极期）后又由强渐弱（退行期），最终消失进入间歇期，子宫肌肉松弛，而后开始下一次宫缩，如此反复交替直到分娩过程结束。

临产开始时，宫缩持续约30秒（s），间歇5～6分（min）。

随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，宫缩强度逐渐增强，宫口开全后，宫缩持续时间可长达1min，间歇时间缩短至1～2min。

宫缩时宫腔内压力可高达100～150mmHg，子宫肌壁血管及胎盘受压，间歇期宫腔内压力仅6～12mmHg，子宫肌壁和胎盘血流恢复。

2．对称性正常宫缩从两侧子宫角部开始，以微波形式迅速向宫底中线集中，然后以2cm/s的速度向下扩散，约15s均匀协调地遍及整个子宫，左右对称，此为宫缩的对称性（图5-1）。

图5-1 子宫收缩力的对称性和极性3．极性宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，子宫下段最弱，此为宫缩的极性。

4．缩复作用宫缩时子宫肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度。

经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用。

随着产程进展，缩复作用使得子宫肌壁逐渐增厚，宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降，宫颈管逐渐缩短展平。

（二）腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。

宫口开全后，宫缩时前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织和直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气用力，腹肌和膈肌收缩，腹压增高，促使胎儿娩出。

第三产程，腹肌和膈肌收缩力可促使已剥离的胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力协助胎先露在骨盆腔进行内旋转。

当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，能协助胎头仰伸及娩出。

胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。

二、产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

（一）骨产道见第一章第一节女性骨盆。

（二）软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

1．子宫下段的形成子宫下段由子宫峡部形成。

非孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期进一步拉长、变薄，形成子宫下段。

临产后宫缩进一步使子宫下段拉长，达7～10cm，成为软产道的一部分。

由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌层越来越厚，子宫下段被牵拉扩张越来越薄（图5-2），由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环（图5-3）。

图5-2 子宫下段形成及宫口扩张图5-3 软产道临产后的变化2．宫颈的变化（1）子宫颈管消失：临产前的子宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇稍长。

临产后规律宫缩牵拉子宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使子宫颈内口扩张，子宫颈管逐渐变短、消失，成为子宫下段的一部分。

（2）子宫颈口扩张：临产前，初产妇的子宫颈外口仅容纳一指尖，经产妇则能容纳一指。

临产后，随着产程进展，宫颈外口逐渐扩张至10cm称宫口开全。

初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。

3．骨盆底、阴道及会阴的变化前羊水囊及胎先露部可将阴道上部撑开，破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯曲的长筒，前壁短后壁长，阴道外口开口朝向前上方。

肛提肌向下及向两侧扩张，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体变薄，厚度由原来的5cm变为2～4mm以利胎儿通过。

分娩时如保护会阴不当，易造成损伤。

三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道等因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

（一）胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

胎头是胎体的最大部位，是胎儿通过产道最困难的部分。

如胎儿较大致胎头径线较大，或胎儿过熟时颅骨变硬，即使骨盆径线大小正常，但因儿头过大或颅骨较硬不易变形，亦可引起相对性头盆不称而造成难产。

1．胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。

颅骨间膜状缝隙称为颅缝，两额骨之间颅缝为额缝，两顶骨之间颅缝为失状缝，顶骨与枕骨之间颅缝为人字缝，额骨与顶骨之间颅缝为冠状缝。

两颅缝交汇处较大空隙称囟门。

胎头前部菱形囟门称前囟，后部三角形的囟门称后囟（图5-4）。

颅缝与囟门均有软组织遮盖，使骨板有一定活动余地，胎头具有一定的可塑性。

在分娩过程中，通过颅缝的轻微重叠，可使头颅变形缩小，有利于胎头2．胎头径线主要有四条：（1）双顶径：为两顶骨隆突间的距离，平均值约为9.3cm。

临床上常通过B型超声测量此值以判断胎儿大小。

（2）枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm，是胎头的最小径线，胎头以此径通过产道。

（3）枕额径：为鼻根至枕骨隆突间的距离，平均值约为11.3cm。

胎头多以此径衔接。

（4）枕颏径：为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，平均值约为13.3cm（图5-4）。

（二）胎位胎头的周径最大，肩次之，臀较小。

头先露时，胎头先通过产道，胎儿较易娩出。

臀先露时，因胎臀比胎头周径小，软产道不能充分扩张，胎头娩出时变形机会少，易致娩出困难。

横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

（三）胎儿畸形某些胎儿畸形时，可因某一部分发育异常导致通过产道的径线过大，造成难产，如脑积水、连体双胎等。

四、精神、心理因素近年来，产妇的精神、心理状态在分娩过程中的作用越来越受到重视。

虽然分娩是一个自然生理过程，可它对于产妇而言，却往往是一个重大的压力源，会引起一系列特征性的心理情绪反应，常见的是焦虑。

如担心能否顺利分娩,担心新生儿是否健康,担心自己是否需要剖宫产,担心孩子的性别等等，这些都可能成为分娩时产妇不安情绪的缘由，而使产妇产生一系列的生理变化，如血压及心率略微加快，呼吸频率增加，血糖轻微升高以及肌肉紧张等等，可使子宫缺氧，胎儿宫内窘迫，宫缩乏力，先露下降受阻，产程延长等。

焦虑还可使去甲肾上腺素减少，产妇对疼痛的敏感性增高，疼痛又可以加重产妇的不安焦虑情绪，造成恶性循环，产妇体力消耗过多，产程延长。

总之，在分娩过程中，产力、产道、胎儿和精神心理因素相互联系、相互影响。

其中一个或一个以上因素异常或不相适应，可以导致分娩异常。

所以助产人员应严密观察产妇，保持其良好的产力，及时发现和处理异常胎位，给予心理支持，促使分娩顺利进行。

第二节分娩机制分娩机制（又称分娩机转）是指胎儿先露部通过产道时，为适应骨盆各个平面的形态和大小，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。

不同的胎方位有不同的分娩机制。

临床上最常见的胎方位是枕左前位，故以枕左前位为例说明其分娩机制。

（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平称为衔接（图5-5）。

一般情况下，胎头呈半俯屈状态，以枕额径进入骨盆入口平面。

由于枕额径比骨盆入口平面的前后径大，所以胎头失状缝坐落在骨盆入口的右斜径上，胎头枕骨位于骨盆左前方。

初产妇一般在预产期前1～2W内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后胎头衔接。

（二）下降胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。

下降动作贯穿分娩的全过程，与其他动作相伴随，呈间歇性，当子宫收缩时胎头下降，宫缩间歇期，胎头稍回缩。

胎先露下降程度是判断产程进展是否顺利的重要标志。

（三）俯屈呈半俯屈状态的胎头下降至盆底时，遇到盆底肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈（图5-6），使下颏贴近胸壁，以较小的枕下前囟径（9.5cm）代替较大的枕额径(11.3cm)，有利于胎头继续下降。

（a）胎头俯屈前状态（b）胎头俯屈后状态（四）内旋转胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转（图5-7）。

胎头俯屈下降时，枕部最低，首先遇到骨盆底肛提肌的阻力，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕部向前旋转45°，后囟转至耻骨弓后方，胎头失状缝位于骨盆前后径上。

内旋转动作在第一产程末完成。

（a）胎头内旋转前状态（b）胎头内旋转后状态（五）仰伸内旋转后，俯屈的胎头沿产道继续下降至阴道口，胎头双顶径已越过骨盆出口，宫缩和腹肌、膈肌收缩力使胎头下降，肛提肌收缩力使胎头向前，两者的合力作用下，胎头枕骨（六）复位及外旋转当胎头仰伸娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。

胎头娩出后，为使胎头与胎肩保持正常的解剖关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。

胎肩在骨盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°，使双肩径与骨盆出口前后径方向一致，胎头在外随胎肩（七）胎儿娩出外旋转动作完成后，胎儿前肩从耻骨弓下娩出，后肩从会阴前缘娩出（图5-10），随后胎儿躯体及下肢侧身娩出。

（a）前肩娩出（b）后肩娩出第三节分娩的临床经过一、先兆临产分娩开始之前，往往会出现一些预示孕妇即将开始分娩的症状称为先兆临产。

（一）假阵缩孕妇在分娩发动前，由于子宫的敏感性增高，常会出现不规律的子宫收缩，这种宫缩的持续时间不超过30s，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，宫颈管不缩短，宫口不扩张。

常在夜间出现，清晨消失，可伴有下腹部轻微的胀痛，能被镇静剂抑制。

（二）胎儿下降感分娩发动前，由于胎先露部下降进入骨盆入口，宫底下降，孕妇感觉上腹部较前舒适，进食较前增多，呼吸较前轻快。

（三）见红在分娩发动前24～48小时（h），宫颈内口附近的胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂，引起少量出血，与宫颈管内的粘液相混合而经阴道排出，俗称“见红”，是分娩即将开始比较可靠的征象。

二、临产诊断临产的主要标志是出现有规律的子宫收缩，持续30s以上，间歇5～6min，逐渐增强，伴有宫颈管的消失、宫颈口的扩张以及胎先露的下降。

三、产程分期分娩全过程是从出现规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称为总产程。