B7特种设备检验、验收资料登记表(电子版)
特种设备检验、验收资料登记表
B7
单位名称：
序号
设备名称
型号/规格
进场时间
退场时间
检测单位
检测
有效期
出厂附件
操作人员
设计文件
产品质量合格证明
安装及使用维修说明
姓名
证书编号
有效期
1
储气罐
R16094004
2017.10
台州市特种设备监督检验中心
三年
√
√
√
林胜雄
TS6BJNG02601
2018.12.23
2
储气罐
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2018.12.23
7
储气罐
C-2.0/0.8
20162520
2017.10
福建长风压缩机有限公司
三年
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2018.12.23
8
门式起重机
MHX2.8-11
2017.10
河南天润矿山起重机有限公司
三年
√
√
√
陈为钊
350128198902230613
福建长风压缩机有限公司
三年
√
√
√
林胜雄
TS6BJNG02601
2018.12.23
5
储气罐
C-2.0/0.8
20162513
2017.10
福建长风压缩机有限公司
三年
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2018.12.23
6
储气罐
C-2.0/0.8
20162517
特种设备使用登记表式样一最新版
特种设备使用登记表（式样一）
登记类别:
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：日期：年月日
特种设备使用登记表（式样二）登记类别：
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、
单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制）
特种设备使用登记表（式样三）
登记类别:。
特种设备安全检查记录表
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc
特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别：设备类别设备品种设备基本情况产品名称设备数量使用单位名称使用单位地址设备使用设备使用地点单位固定电话情况使用单位统一社会邮政编码信用代码安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表使用单位填表人员：日期：( 使用单位公章)使用单位安全管理人员：日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
1 / 6附录特种设备使用登记表填写说明登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
设备基本情况设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。
型号 ( 规格 )按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。
设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌( 设计图纸 ) 表述应当一致。
特种设备使用登记表.pdf
特种设备使用登记表(一)登记类别：□首次启用□改造变更□移装变更□单位变更注：本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—XXXX)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4 相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
特种设备安全检查记录表格
特种设备安全检查记录设备检查检查人行吊名称时间受检受检人部门序号检查项目检查状况 / 存在问题1特种作业人员持证上岗2钢丝绳无曲折、打结、脱槽现象；润滑状况优秀3操作手柄外壳、表记以及电源线完满；操作敏捷安全轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺4失；轮滑运行灵巧无卡滞5限位器完满，工作敏捷6限重器完满7导绳器无裂纹和磨损，润滑优秀8卷筒表、紧固螺栓、联轴器以及各部螺栓完满齐备9电机润滑制动状况优秀10车轮轮缘踏面无磨损紧固螺栓润滑优秀无松动滑触线吊架无掉落、拖挂、歪曲；集电器无严重磨损，11与滑线接触优秀12行程开关完满无缺失，工作时敏捷断开复位导轨道面道沿无阻碍物，平坦无变形压板紧固，安全档13齐备靠谱；扫轨档无变形，脱焊配电柜元器件无破坏，绝缘优秀，固定无松动；电缆接头良14好无松动梁机架各部螺栓紧固无缺失；横、端梁主要受力点无裂15缝16其余检查结论及建议1．单位可依据实质对“检查项目”进行增减。
备注2．“检查状况”栏填写“√ ”或写详细问题。
3．“存在问题”一定填写详细部位和内容。
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录设备检查名称架桥机时间检查人受检部门受检人序号检查项目检查状况/存在问题1架桥机各构造部位能否有损害和脱焊等隐患2钢丝绳摆列状况，各样滑轮状态能否完满3架桥机各部位销轴能否链接坚固4高处作业能否有安全防备举措提梁设备设备声光报警器、联动装置、高度限位、行程5限位等安全附件能否完满。
6轨道支垫工装置置齐备7协助支腿电机、链条性能正常8架桥机各种驱动电体制动性能优秀9前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常10卷扬机工作正常11协助支腿油缸工作正常前段过孔时在驾控或遥控状态下同时选择了前吊梁天12车和协助支腿电机13其余检查结论及建议1．单位可依据实质对“检查项目”进行增减。
备注2．“检查状况”栏填写“√”或写详细问题。
3．“存在问题”一定填写详细部位和内容。
4.要求每周检查一次。
特种设备检验、验收登记表
机械设备检验、验收资料登记表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段项目经理部时间：2019年5月13日
序号
设备名称
型号/规格
进场时间
退场时间
检测单位
检测有效期
出厂附件
操作人员
使用地点
使用单位
机械设备生产、制造许可证
产品质量合格证明
安装及使用维修说明
姓名
证书编号
有效期
1
龙门吊
MHH10-22A3
2024.8.10
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
14
架桥机
JQ120T-30m
2019.02.27
楚雄州质量技术监督综合检测中心
√
√
√
徐背刚
滇A042018063988
2024.8.9
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
15
龙门吊
MH8T*24m*9mA3
2019.04.19
√
√
√
李涛
KMX-Q-MD-A27467
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
5
空压机及储气罐
C-2.0/0.8 R16094007
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
林胜雄
TS6BJNG02601
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
3
特种设备使用登记表式样一
登记类别：登记类别：登记类别：注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
压力管道基本信息汇总表——工业管道使用单位（公章）：使用单位地址：工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：共页第页填表日期：经办人: 联系电话：电子邮箱：气瓶基本信息汇总表使用单位（公章）：共页第页填表日期：经办人: 联系电话：电子邮箱：特种设备使用登记证变更证明编号：使用登记手续。
变更类别，按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、达到设计使用年限继续使用等填写。
特种设备停用报废注销登记表申报种类：□停用□报废□注销共台注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车车还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
续表使用单位：（公章）附表8特种设备使用单位更名变更登记表可另续表。
续表特种设备重新启用申请表注：1.此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；设备台数较多时，可另行附表说明。
2.登记机关书面同意使用单位的申请时，应同时更新《特种设备安全监察信息系统》内设备使用状态。
特种设备使用登记证和使用登记表遗失（损毁）声明质监（市场监管）局：本人（单位）身份证明号码（统一社会信用代码）不慎将以下台特种设备（见附表）使用登记证和使用登记表遗失（损毁），情况真实，如因隐瞒弄假，给相关人（单位）造成损失的，声明人（单位）自行承担法律后果及赔偿责任。
特此声明申请人签名（单位盖章）年月日可另续表。
续表附表11特种设备证件和牌照补办申请表。
特种设备使用登记表(新版)模板
使用单位安全管理人员：日期：年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
设备注册代码：(登记机关专用章)
使用登记证编号：年 月 日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
联系电话
设验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员： 日期： 年 月 日
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号（规格）
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
单位固定电话
安全管理员
移动电话
特种设备安全检查记录表
单位名称:
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建ห้องสมุดไป่ตู้安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备的主要受力结构件、主要零部件是否合格有效，特种设备的安全保护和防护装置是否齐全有效。
起重吊装作业区域警戒范围是否划定并设专人防护。
起重吊装方案是否制定和经审批，并按方案进行施工，大型吊装作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备使用登记表.pdf
特种设备使用登记表(一)登记类别：□首次启用□改造变更□移装变更□单位变更注：本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—XXXX)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4 相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
特种设备验收记录表
特种设备验收记录表
项目名称
设备名称
设备编号
规格型号
安装地点
设备来源
进场日期
租赁单位/安拆单位资质情况
设备外观/出厂时间/附带技术资料情况
现场验收内容
验收结果
现场验收内容
验收结果
金属结构连接状态
制动系统是否可靠
运行轨道是否安全可靠
润滑是否要求
传动系统是否平翁
承重钢丝绳情况
液压系统有无泄漏
安全装置是否有效
验
收
人
员
签
字
项目安全员
项目设备管理员
项目技术负责人
项目经理
项目总监
特种设备使用登记表式样一
特种设备使用登记表（式样一）登记类别：
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表（式样二）
登记类别：
注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制）
特种设备使用登记表（式样三）登记类别：
注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
压力管道基本信息汇总表——工业管道
使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：
工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：
气瓶基本信息汇总表
使用单位：（加盖使用单位公章）共页第页
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：注：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
特种设备使用登记证变更证明
编号：
办理使用登记手续。
变更类别，按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、达到设计使用年限继续使用等填写。
特种设备停用报废注销登记表
申报种类：□停用□报废□注销共台
表和使用登记证，场(厂)内专用机动车辆还需携带牌照；设备台数较多时，可另行附表说明。
特种设备安全达标企业活动验收表
（2）每月至少进行一次自行检查并作好记录
（3）压力容器技术档案（4）日常维修制度及记录
（5）年度检查制度及记录。
起重机械：（1）起重机械使用安全管理制度（2）起重机械的
操作规程。
电梯：（1）日常检查制度（2）电梯钥匙使用管理制度
（3）维保制度（4）安全技术档案管理制度
建立相适应岗位责任制的制定情况：（1）各种相关人员的职责
特种设备安全达标企业活动验收表
序号
具体指标
分值
测评标准
实际
得分
备注
1
熟悉、了解特种设备法律、法规及规则
5分
查看特种设备安全管理体系、操作规程、规章制度是否和特种设备的法律法规、规则相适应
2
特种设备安全管理机构设立情况
5分
检查企业文件，应明确部门或人员专门管理，完整的得满分、没有的不得分
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制定与本单位特种设备种类相一致的事故应急预案及事故应急预案的演练，并有记录
（2）操作人员守则（3）安全操作规程（4）常规检查制度
（5）技术档案管理制度(6)以外事件和事故的紧急救援措施及紧急救援演练制度
11
安全文明生产情况
5分
特种设备整洁，没有跑、冒、滴、漏，环境卫生好
5分
事故应急预案齐全的得满分，并有演练记录，缺一项的扣（1）分
4
特种设备（安全检验合格）标志及相关使用许可证悬挂在固定的位置上
7分
标志牌内容包括设备名称、使用证编号、内部编号、管理人员姓名、操作人员和责任人姓名、下次检验日期。
5
不使用未经检验或检验不合格的特种设备
10分
违反该规定的不得分
6
特种设备管理和作业人员持证上岗，并定期培训，且作业人数满足生产需要
特种设备检查记录表
特种设备名称：
项目
检查内容及要求
检查结果存在问题整改 Nhomakorabea见管理方面
1、在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2、提前一个月对特种设备进行约检
3、档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4、各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5、其他
设备方面
1、特种设备运行符合规范要求
2、安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3、特种设备作业人员的操作符合要求
4、特种设备不存在其他异常情况
问题记录
处理意见
检查人姓名
检查日期