女职工生育保险待遇申报表
XX市职工生育保险待遇申报表(最新)
XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。
3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
5、医疗费用发生六个月内办理报销。
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
生育保险申报表
工作单位
单位经办人确认：ＱＱ号：打印时间：2024/3/30 21:36:32联系电话：备注：
一、生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
二、此表一式两份。
个人编号:
职工生育报销申报表
单位编号：。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。
参保人员生育津贴申请表_2
参保人员生育津贴申请表
填报单位：
部门负责人：填报人：联系电话：
填表说明：
1、根据新油社险便字【2006】6号文件规定，女职工产假期间，用人单位停发工资，由本人凭相关证件及此表到社保中心生育保险科审批生育津贴。
2、审批时同时交验的证件：婴儿出生证、生育服务证、出院证明、病假证明、本人身份证的原件及劳动合同复印件。
3、此申请表由生育保险科留存，生育保险科出具生育津贴支付凭证，参保人员持支付凭证到所属保险事务所领取生育津贴。
4、劳务派遣企业的员工请在备注栏里注明所派往的单位。
5、请参保单位如实以电子版（宋体、小三号字体）填写以上信息，不得有错项、空项，如遇空项请划“—”用A4纸打印一张，加盖单位公章；提供的复印件须是A4纸大小。
重庆市生育保险待遇申报表
重庆市生育保险待遇申报表在重庆市，生育保险对于保障职工在生育期间的合法权益起着至关重要的作用。
而生育保险待遇申报表则是申请享受相关待遇的重要文件。
一、生育保险待遇申报表的重要性生育保险待遇申报表是职工向相关部门申请生育保险待遇的正式书面材料。
它承载着职工的个人信息、生育情况、医疗费用等关键内容，是审核和发放生育保险待遇的重要依据。
填写准确、完整的申报表能够确保职工顺利获得应有的待遇，减轻生育带来的经济负担。
二、申报表的基本信息1、职工个人信息姓名：＿____身份证号码：＿____联系电话：＿____工作单位：＿____单位社保编号：＿____2、生育信息生育时间：＿____生育方式（顺产、剖宫产等）：＿____胎儿数量：＿____3、配偶信息（如有）配偶姓名：＿____配偶身份证号码：＿____三、生育保险待遇的具体项目1、生育医疗费用包括产前检查费、分娩医疗费、计划生育手术费等。
职工需要提供相关的医疗费用发票、清单等凭证。
2、生育津贴生育津贴是对职工因生育而暂时中断工作期间的工资性补偿。
其计算标准通常与职工所在单位上年度职工月平均工资以及产假天数有关。
3、一次性生育补助金（符合条件的男职工配偶享受）男职工配偶未就业且未参加其他社会保险，符合相关规定的，可以申请一次性生育补助金。
四、填写申报表的注意事项1、信息真实准确务必确保所填写的个人信息、生育信息等真实无误，如有虚假填报，可能会导致申请失败甚至承担法律责任。
2、材料齐全除了填写申报表，还需要准备相关的证明材料，如身份证、结婚证、准生证、出生医学证明、医疗费用发票等，按照要求一并提交。
3、填写规范字迹清晰、工整，使用黑色签字笔填写。
对于表格中的选项，要在对应的方框内打勾或填写具体内容，不得随意涂改。
4、按时提交注意申报表的提交时间限制，逾期可能会影响待遇的申请和发放。
五、申报表的提交和审核流程1、提交职工将填写完整的生育保险待遇申报表及相关证明材料提交给所在单位，由单位统一向社会保险经办机构申报。
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
职工生育保险待遇申请表.doc
西安高新技术产业开发区职工生育保险待遇申请表编号：ZGSY 参保人姓名身份证号性别联系电话社保工作码工作单位单位在此盖章以示确认分娩、手术或住院时间分娩、手术或住院地点申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通特殊情况□男性职工申请□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况（此栏所列部分情况需另办理审批手续）情况简述男性职工申请生育待遇时填写：配偶姓名配偶身份证号委托办理非参保人亲自领取时填写以下内容，申请人在表下部签名处签名后即为生效：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心申请办理职工生育保险的有关事宜。
本授权委托的有效期为天。
受托人签名年月日联系电话支付方式选择：□现金□转账（填写转账申明）按以下划“ ”项目提供资料申领时需提供的资料必备资料（所有申请均应准备）根据需要中心需核验以下资料（均提供原件并准备复印件一份）☑参保人身份证复印件（需验原件，选择转账支付多复印一张）☑门诊病历原件☑住院病历首页及出院记录☑诊断证明原件☑费用清单原件☑报销票据原件（以上资料均要有出具单位的印鉴）□符合计划生育证明材料（指准生证、计划生育服务手册或独生子女证等，提供一种）□医学出生证明□转账声明□申请人通存通兑银行卡(或折)｝（选择转账支付时用）□受委托人身份证（委托申请时用）□配偶身份证和结婚证□非城镇职工证明材料（在户籍地开具）｝（男职工申请时用）□异地医疗机构属于定点医疗机构证明材料（在异地住院时用）□其他补充资料：特殊情况申请表本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓审批情况。
申请人签名年月日资料接收及初审人年月日复核人年月日说明1. 此表用于申请生育保险待遇，一式一份，原则上由参保人填写并亲笔签名。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
城镇职工生育保险申报表
经办人：
联系电话：
（盖章）年Βιβλιοθήκη 月 日城镇职工生育保险申报表
参保人姓名
单位
名称
人员性质
性别
年龄
身份证号
配偶人姓名
生育有关情况
准生证号
出生医学证明编号
生育胎次
联系电话
结婚证号
生育日期
家庭住址
□ 本地生育
异地生育原因
□夫妻一方居住地
产前检查、
生育定点医院
□ 异地生育
□双方父母居住地
□ 终止妊娠
□其他（驻地工作、调动、转外）
参保单位意见
我单位职工属于我单位（劳动合同、财政拨款、自收自支、公益性岗位、临聘）职工，已经在生育前连续缴纳生育保险费达到12个月，符合领取生育保险相关待遇条件，现申请我单位职工生育保险的相关费用，我单位对提供的数据真实性负责，否则愿承担的由此引起的法律责任。
生育保险待遇申领表（一）
生育保险待遇申领表（一）
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填表人：联系电话：
审核日期：
2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；
1、生育女职工《职工养老保险手册》； 1、生育女职工《就业证》原件及复印件；
2、出院记录及生育费用发票原件和复印件；2、出院记录及生育费用发票原件；
3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件；3、《一孩生育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。
市劳动就业管理服务中心审核意见：
参保男职工申领待遇：
1、男职工《职工养老保险手册》；
7个月以上）社会保险经办机构审核章注：职工在生育后的6个月内，由单位经办人携带以下资料办理相关待遇申领手续：
参保女职工申领待遇：领取失业保险金期间的女职工申领待遇：
□否常熟市生育保险待遇申领表(一)
(产假津贴和生育费用)
单位名称（章）：
社会保险登记证号码：
4、双方身份证、结婚证原件及复印件；
5、提供女方无法享受生育待遇证明（由居住地居委会或村委会出具）。
职工《就业证》原件及复印件；录及生育费用发票原件；
育服务证》或《独生子女证》原件及复印件。
理服务中心审核意
见：
遇申领手续：
险金期间的女职工申领待遇：□是(一)
社会保险登记证号码：职工。
生育保险待遇申请表
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。
2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。
引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。
(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。
4、本表一式二份。
生育保险待遇申请表(单位女职工管理台账)
意见
单位盖章：年月日
生育保险待遇申请表
□顺产98天
□剖宫产113天□双胎生育12 Nhomakorabea天□计划内流产（4个月以下）15天
□计划内流产（4~7个月）42天
转账信息
企业职工
提供
对公账户
开户名
开户行
银行账号
非企业职工
提供个人账号
□社保卡（优先使用，√选后不用填写账号）□工行□农行 □建行 □交行 □桂林银行
□中国银行 □漓江农村合作银行
银行账号
联系电话
单位名称
单位性质
□机关 □事业拨款 □企业□企业化管理事业单位
职工姓名
性别
身份证号
就诊医院
就诊
时间
至
申请项目
□女职工分娩□男方补助□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎
□计划外流产□计划内流产□住院保胎失败流产□放环□取环
□绝育（结扎）□复通术□产后并发症
配偶姓名
（报男方补助填写）
身份证号
发票金额
产假
（企业及企业化管理事业单位填写）
2022年南宁市生育保险待遇申报表
可编辑修改精选全文完整版南宁市生育保险待遇申报表单位名称（盖章）: 单位编号:说明：申报表一式一联，需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。
南宁市生育保险待遇申报说明一、申报条件（一）参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术；（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。
二、申报材料（一）申报生育医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），验原件；3. 《出生医学证明》（婴儿出生后死亡未办理《出生医学证明》的，提供死亡证明材料），验原件；4. 出院小结或出院记录，原件1份；5. 住院医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）：6. 女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，原件1份；7. 男职工申报配偶生育医疗费用，害提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。
8. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件；9. 女职工妊娠期内因先兆流产住院治疗的，提供当次住院治疗的医疗费用发票（原件1份）、出院小结或出院记录（原件1份）。
（二）申报流（引）产医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 结婚证，验原件；3. 住院治疗，提供出院小靖或出院记录，原件1份；4. 门诊治疗，提供疾病证明书，原件1份；5. 医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）；6. 男职工申报配偶流（引）产医疗类用，需提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。