上海市康复治疗质量控制中心推荐病史及记录单

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康复治疗评定表,记录-康复治疗病历

康复治疗评定表,记录-康复治疗病历

xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断: __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程:联系电话: _____ 利手:左()主诉(病史摘要):基础病/并发症:Brunnstrom 运动功能分级:_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡:坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍:上肢— —下肢 ____ 肌力评定: ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力:______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛:左____ 右 _______ROM?痈/肿胀: ADL:MMSE:单腿支撑时间:左 右其它: ____________________________ 康复目标:目前要解决的主要问题:康复计划(措施)病例讨论意见:功能评估:日期:r 治疗师签名: _______________复查日期:签名:Brunnstrom运动功能分级:上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍:上肢___________ 下肢_____肌力评定:______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力:肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:、浅感觉:、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间:左右病例讨论意见(目标):康复计划(措施):复查日期:签名:Brunnstrom运动功能分级:____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍:上肢__________ 下肢_____肌力评定:_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力:肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ >巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间:左右病例讨论意见/出院评价:康复计划(家庭训练):康复治疗记录精品文档。

上海康复治疗质量控制中心康复医学科督查内容及评分表

上海康复治疗质量控制中心康复医学科督查内容及评分表

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------上海康复治疗质量控制中心康复医学科督查内容及评分表上上海市康复治疗质量控制中心康复医学科督查内容及评分表医院名称和等级:科室注册名称:督查项目(分值共 100 分)督查内容考评分值实得分扣分原因一、科室(12分) 1、科室注册 2分 2、科室质量管理制度 2分 3、安全防护制度 2分 4、差错事故预防、处理、讨论、登记制度 2分 5、病员需知公示 2分 6、深入其他临床科室康复介入 2分二、各级人员职责及人员资质(15分) 1、医师资质按沪卫医政[2006]119号文规定 6分 2、治疗师资质参照执行 3分 3、人数:按沪卫医政[2006]119 号文规定,医师、治疗师各 2分 4分 4、去年接受康复医学继续教育 2分三、科室结构(10分) 1、运动疗法 3分 2、物理因子治疗 3分 3、作业疗法 2分 4、语言疗法 1分 5、传统疗法 1分四、病历记录(按推荐病历要求记录齐全)15分 1、一般项目和诊断 3分 2、病史 3分 3、处方 3分 4、治疗项目合理 2分 5、阶段治疗计划 2分 6、注意事项 2分编号:五、评估( 8分)一般评估包括 ROM、肌力、感觉、疼痛1 / 3(VAS)、痉挛、Bathel 指数等,不同疾病可用专项评估量表。

(选用 1-2项) 8分六、规范公示(6分) 1、仪器操作过程规范挂牌 3分 2、病员需知公示 3分七、现场操作及常规考试( 15分) 1、笔试 10分 2、操作 5分八、治疗师记录项目齐全( 10分)包括:1、一般项目 1分2、诊断 1分3、注意事项 1分4、日期 1分5、治疗项目 1分6、部位 1分7、方法 1分8、时间 1分9、治疗反应 1分 10、治疗者签名 1分九、设备仪器(包括治疗电极)4分 1、维护性能良好 2、消毒隔离 2分 2分十、每 10 次治疗有疗效小结(5分) 5分督查者签名:督查日期: 上海市康复治疗质量控制中心理疗科督查内容及评分表医院名称和等级:科室注册名称:督查项目(分值共 100分)督查内容考评分值实得分一、科室(10分) 1、科室注册 2分 2、科室质量管理制度 2分 3、安全防护制度 2分 4、差错事故预防、处理、讨论、登记制度 2分5、病员需知公示 2分二、各级人员职责及人员资质(15分) 1、医师资质按沪卫医政[2006]119号文规定 8分 2、治疗师资质参照执行 2分 3、治疗师需接受专业培训或有 10年以上理疗工作经验。

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家,并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳,认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题,讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板,提出了很多宝贵的修改意见,再次修改后,已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会,希望广泛征求意见,早日形成具有康复医学特点的通用病历,为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则,在不违背规范基本要求的前提下,尽量突出康复医学的特点,涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等,使病历既具有共性,又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史:1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

康复医学科入院记录模板及填写说明

康复医学科入院记录模板及填写说明

康复医学科入院记录模板(电子病历)填写说明(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

(三)现病史:1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。

医院康复医学科物理治疗部记录单

医院康复医学科物理治疗部记录单

医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名:XXX年龄:XXX性别:XXX入院日期:XXX出院日期:XXX主治医生:XXX治疗师:XXX病史回顾:患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。

患者主要症状包括XXX、XXX等。

患者曾进行过XXX、XXX等治疗,但效果不佳。

入院后,患者被转至康复医学科进行物理治疗,并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。

初次评估:在患者入院后的第一次评估中,治疗师对患者的病情进行了详细的评估。

评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。

患者的XXX功能处于XXX级别,肌力评分为XXX,平衡能力评分为XXX,步态评分为XXX。

此外,治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录,疼痛评分为XXX。

治疗计划:根据患者的初次评估结果,治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。

该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。

根据患者的治疗目标,治疗师将主要关注患者的XXX功能,通过XXX、XXX等方法进行干预,提高其康复效果。

治疗过程记录:在患者的治疗过程中,治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。

治疗师使用了XXX设备,对患者进行了XXX治疗。

治疗过程中,患者出现了XXX现象,经过治疗师的调整与干预,患者的XXX得到了改善。

此外,在治疗过程中,患者还进行了XXX训练,通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。

在每一次治疗结束后,治疗师对患者的病情进行了再次评估,疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。

随访与复查:在患者出院后的一段时间内,治疗师对患者进行了多次随访与复查。

随访中,治疗师询问患者的康复效果与生活质量,并对其病情进行了再次评估。

复查中,治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查,与治疗前的评估相比较,患者的病情得到了明显的改善。

此外,在随访与复查过程中,治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进,以进一步提高其康复效果。

总结:通过治疗师的努力与患者的配合,患者的康复效果得到了明显的改善。

(完整版)2.康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录

(完整版)2.康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录

康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录一、康复治疗或病历中效果评定评审内容 1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。

2.每个病人均进行定期系统的效果评定,重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。

3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中,中止无效康复训练现场检查:(1)查康复训练效果评定的具体标准与程序;(2)抽查5例病史效果评定情况,有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容;(3)查科室病例讨论会记录;二、康复治疗或病历中训练效果评定定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归,制定、修改康复治疗训练计划,对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。

1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能,主要包括:①躯体方面:上肢,下肢(包括步态),关节,肌肉(含痉挛),脊柱与脊髓,协调与平衡,感觉与知觉(含疼痛、失用症、失认症),反射,日常生活活动能力,呼吸系统功能,循环系统功能,泌尿系统功能,性功能等;②精神方面:智力测验,性格测验,情绪测验,神经心理测验;③言语方面:失语症检查,构音障碍检查,言语失用检查,言语错乱检查,痴呆性失语检查;④社会方面:社会活动能力,就业能力,生存质量等。

2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容:感觉,肌力,关节活动度,平衡功能,协调功能,疼痛,步态,心功能,肺功能,偏瘫患者活动功能,言语语言功能,心理,认知功能,日常生活活动,肌电图和诱发电位检测,生存质量,职业功能,残疾评定。

3、定期康复治疗与训练效果评定方法:交谈,观察,填表,检测,一定要达到可靠性,有效性,灵敏性,统一性。

4、定期康复治疗与训练效果评定流程:病史询问,检测,记录,分析。

5、定期康复治疗与训练效果评定时间:一周内做出全面的综合性评定(即初期评定);康复治疗与训练计划实施中(2-4 )周再评定(中期评定);治疗与训练过程结束时,进行总结性评定(即末期评定)。

康复科病历

康复科病历
桡偏
右腕
掌屈
背屈
尺偏
桡偏
左髋
膝屈位曲
伸展
内收
外展
内旋
外旋
右髋
膝屈位曲
伸展
内收
外展
内旋
外旋
左膝
屈曲
伸展
右膝
屈曲
伸展
左踝
背屈
跖屈
内翻
外翻
右踝
背屈
跖屈
内翻
外翻
翻身
健侧翻
患侧翻
坐起
转移
步态
平衡
坐位
站位
协调
非平衡性协调功能
平衡性协调功能
Barthel指数
进食
穿衣
转移
步行(平地45m)
大便控制
小便控制
用厕
上楼梯
修饰(洗脸、刮脸、梳头、刷牙)
洗澡
上田敏
上肢
下肢
五、康复问题
六、康复措施
七、康复目标
近期目标
中期目标
远期目标
康复科病历
一、基本资料
姓名
性别
年龄
籍贯
民族
婚姻
职业Βιβλιοθήκη 入院日期现在住址工作单位
病史陈述者及可靠程度
记录日期
二、现病史(包括:起病情况、患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况)
三、各种查体
四、康复评定
肌张力
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
深浅感觉
浅感觉
触觉
温觉
痛觉
深感觉
位置觉
运动觉
震动觉
深浅反射
浅反射
深反射
肱二头肌反射

康复病历模板

康复病历模板

神经康复病例模板入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻:籍贯:职业:入院时间:病史陈述者:可靠性:记录时间:主诉:言语不利伴右侧肢体无力半月现病史:半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。

发现血压高半月,最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”,控制血压在130/80mmHg左右。

既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年,偶少量饮酒。

婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。

家族史:有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。

发育正常,营养中等,正常面容,自主体位,查体合作,神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。

胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’ s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。

康复评定记录模板

康复评定记录模板

康复评定记录模板
评定日期: [填写日期]
患者姓名: [填写患者姓名]
年龄: [填写年龄]
性别: [填写性别]
评定医师: [填写评定医师姓名]
一、一般资料
病史: [简要描述患者病史]
家族史: [简要描述家族病史]
用药情况: [列出患者正在使用的药物]
生活习惯: [描述患者的生活习惯,如饮食、运动等] 社会环境: [描述患者的社会环境,如工作、家庭等]
二、功能评定
1. 躯体功能
肌力: [描述患者各肌肉群的肌力情况]
关节活动度: [描述患者各关节的活动度]
感觉功能: [描述患者的感觉功能,包括痛觉、触觉等]
协调与平衡: [评估患者的协调和平衡能力]
2. 心理功能
认知功能: [评估患者的认知能力,包括注意力、记忆力等]
情绪状态: [评估患者的情绪状态,如焦虑、抑郁等]
日常生活能力: [评估患者的日常生活能力,如穿衣、进食等]
三、结论与建议
结论: [总结评定的主要发现,指出患者的主要问题]
康复目标: [根据评定结果,制定康复目标]
治疗建议: [提出针对性的治疗建议,包括物理治疗、药物治疗、作业治疗等] 预防措施: [提出预防措施,以减少患者再次受伤的风险]。

康复患者康复评估表及康复记录单

康复患者康复评估表及康复记录单

残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分:可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物);5分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助);0分:需极大帮助或完全依赖他人。

2、洗澡5分:准备好洗澡水后,可自己独立完成;0分:在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分:可自己独立完成;0分:需他人帮助。

4、穿衣:包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分:可独立完成;5分:需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等);0分:需极大帮助或完全依赖他人。

5、大便控制10分:可控制大便;5分:偶尔失控;0分:完全失控。

6、小便控制10分:可控制小便;5分:偶尔失控;0分:完全失控。

7、如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分:可独立完成;5分:需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等);0分:需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移15分:可独立完成;10分:需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖);5分:需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助);0分:完全依赖他人。

9、平地行走15分:可独立在平地上行走45m;10分:需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具);5分:需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动);0分:完全依赖他人。

10、上下楼梯10分:可独立上下楼梯;5分:需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等);0分:需极大帮助或完全依赖他人。

三、精细动作评估表备注:★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注:MP=跖趾关节,PIP=近节趾间关节,DIP=末节趾间关节,IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析:最高平衡评分为14分,对训练后平衡能力变化进行比较。

康复科病程记录范文

康复科病程记录范文

康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名:[患者姓名],性别:[性别],年龄:[X]岁,职业:[职业]。

因“[主要病症,如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。

二、首次病程记录。

# (一)入院情况。

今天这位新患者来啦。

一进病房就感觉他有点沮丧,也是,脑梗死术后俩月了,右边胳膊和腿就像被定住了似的,活动起来特别费劲。

患者神志倒是清楚的,说话也还行,就是有点慢,像个老磁带机卡带了一样。

生命体征还算平稳,血压[具体数值],心率[具体数值],呼吸也正常。

咱给他做了个初步的体格检查,右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级],握个拳头都没什么力气,就像小婴儿的手一样软软的;下肢也好不到哪儿去,肌力才[具体肌力等级],走路那肯定是不行了,只能在床边小范围活动一下,还颤颤巍巍的,看着真让人心疼。

# (二)诊断依据。

这诊断也不是瞎定的。

患者有脑梗死的病史,而且术后这肢体活动不好是明摆着的。

咱还给他做了脑部的CT检查,那片子上就显示着之前梗死的部位,就像一片被洪水冲过的灾区一样,这都是证据啊。

再加上他现在肢体的表现,上肢下肢都不给力,所以“脑梗死恢复期,肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。

# (三)康复目标。

咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。

我就跟患者说:“大哥/大姐,咱得定个小目标,咱先让这胳膊能抬得高一点,能自己拿个筷子吃饭,腿呢,能稳稳地站一会儿,再走个几步路。

”短期目标就是在接下来的两周内,让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级],下肢肌力也提高到[目标肌力等级],能在助行器的帮助下走上个十几米。

长期目标呢,就是希望他能生活基本自理,自己能穿衣、洗漱,出去遛个弯儿啥的。

# (四)康复计划。

今天就开始给患者安排康复治疗啦。

上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练,就像给生锈的机器上油一样,活动活动他那僵硬的关节。

每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转,患者一开始还有点疼,但是咬着牙坚持下来了。

下午呢,给他做了电刺激治疗,那小电流在肌肉上一刺激,就像小蚂蚁在咬一样,不过这是为了让他的肌肉能有点反应,促进肌肉的收缩。

康复治疗病历考核记录

康复治疗病历考核记录
知情同意书患者或家属签字完整
出院前3天完成出院指导
病历无涂改、刮除等现象
其他
得分
注:每月由科室统一抽查一定数量的康复治疗记录,作为考核目标。完成者打“√”,缺项者打“×”,不合格者打“≠”,每缺项1项扣10分,不合格一项扣5分。>90分为合格病历。
康复治疗病历考核记录
康复治疗记录评估内容
病案号
病案号
病案号
病案号
病案号
48小时内完成Biblioteka 期评定治疗记录完整,无缺项
48小时内完成入院宣教
治疗前完成知情同意书
康复目标设定并记录
疼痛患者有VAS或NRS评分
及时完成中、末期评定
中期评定有治疗进展及治疗目标、方案调整
末期评定含出院指导计划
治疗师(士)签字完整

康复病历

康复病历

××××××××附属医院康复医学科入院记录主诉:病残史:既往史:一般健康状况:疾病史:传染病史:无有不详预防接种史:无有不详预防接种药品:手术外伤史:手术:无有手术名称及时间外伤:无有外伤名称及时间输血史:无有血型输血时间输血反应药物过敏史:无有不详过敏药品名称:临床表现:个人史:经常居留地地方病地区居住史吸烟史:无有:平均支/日,时间年戒烟:否是时间饮酒史:无有:平均克(两)/日,时间年戒酒:否是时间毒品接触史:无有:毒品名称时间其它婚育史:结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次配偶健康状况:良差月经史:初潮年龄岁经期天末次月经年月日周期天绝经时间年月日经量:少正常多痛经:无有经期不规则:无有家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父:健在患病名称已故死因母:健在患病名称已故死因其它:以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名:时间:体格检查生命体征:体温脉搏次/分(规则不规则) 呼吸次/分(规则不规则)血压/ mmHg 一般情况:发育:正常不良超常营养:良好中等不良恶病质表情:自如其他检查合作:是不是体形:无力型正力型超力型步态:正常不正常体位:自动体位被动体位强迫体位神志:清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深度昏迷谵妄皮肤粘膜:色泽:正常苍白潮红发绀黄疸色素沉着皮疹类型分布皮下出血类型及分布水肿部位及程度肝掌:无有部位蜘蛛痣:无有部位其它淋巴结:浅表淋巴结肿大:无有描述头部:头发分布:正常异常描述其它眼:突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔:等圆等大不等(左mm 右mm)瞳孔对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)其它耳:外耳道分泌物:无有(左右性质)乳突压痛:无有(左右)听力障碍:无有描述鼻:鼻翼扇动:无有分泌物:无有性状鼻窦压痛:无有部位口腔:唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部:颈项强硬:无有下颌距胸骨横指颈动脉:搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征:阴性阳性气管:正中偏移(左右)甲状腺:正常肿大描述血管杂音:无有描述胸部:胸廓:正常桶状胸膨隆凹陷(左右心前区)乳房正常异常肺:视诊:呼吸运动:正常异常触诊:语颤:正常异常胸膜摩擦感:无有(左右)皮下捻发感:无有部位叩诊:正常清音异常听诊:呼吸音:正常异常部位心:视诊:心尖搏动:正常未见增强弥散心尖搏动位置:正常移位(距左锁骨中线:内cm外cm)触诊:心尖搏动正常抬举性负性搏动震颤:无有部位时期叩诊:心相对浊音界:正常缩小消失扩大(左右)听诊:心率次/分心律:整齐不齐心音:正常异常杂音:无有部位时期性质强度传导周围血管征及其他:无有:大血管枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动奇脉交替脉水冲脉脉搏短拙腹部:视诊:外形:正常膨隆舟状腹蛙腹胃型:无有肠型:无有腹壁经脉曲张:无有(方向)手术瘢痕:无有(描述)触诊:全腹柔软腹肌紧张部位压痛:无有部位反跳痛:无有部位肝胆囊 Murphy征脾腹部包块其他听诊:肝浊音界:存在缩小消失肝上界:右锁骨中线肋间移动性浊音:阴性阳性腹水度肾听诊:肠鸣音:正常亢进减弱消失气过水音:无有血管杂音:无有部位直肠肛门:未查正常异常外生殖器:未查正常异常脊柱四肢:奇形:无有关节红肿:无有关节活动:无有肩关节活动度(左、右)前屈外展内收后伸内旋外旋(只描述患肢)神经系统检查意识状态:清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥(Glasgow)总分语言功能:1.运动性失语:有无 2.感觉性失语:有无 3.混合性失语:有无4.完全性失语(球性):有无5.感觉性失语:有无6.命名性失语:有无7.经皮质运动性失语:有无8. 经皮质感觉性失语:有无认知功能:记忆力:近事远事定向力:时间地点人物:注意力理解力解决问题能力精神状态:迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为:稳定不稳定喜怒无常合作程度:合作不合作自制力:较强一般较弱脑神经:Ⅰ嗅神经嗅觉左右(正常、低下、消失、幻嗅)Ⅱ视神经视力左右(正常、异常)视野左右(正常、异常)ⅢⅣⅥ上睑下垂眼裂眼球:位置运动震颤复视瞳孔:大小形状直接对光反射间接对光反射Ⅴ面部感觉三叉神经压痛角膜反射直接间接下颌运动嚼肌颞肌Ⅶ皱眉闭目示齿鼓腮噘嘴Ⅷ听力:正常减退眩晕:有无耳鸣:有无ⅨⅩ发音:正常构音障碍吞咽:正常呛咳鼻饲软腭运动咽反射Ⅺ胸锁乳突肌肌力肌萎缩:有无斜方肌肌力肌萎缩:有无Ⅻ舌运动舌肌萎缩:有无舌肌纤颤:有无运动功能:双侧正常左侧障碍右侧障碍分离运动上肢:有无下肢:有无协同运动上肢:有无下肢:有无Brunnstrom分级上肢级手级下肢级肌力(痉挛者可不测)上肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级下肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级肌张力左上肢(降低正常增高)下肢(降低正常增高)右上肢(降低正常增高)下肢(降低正常增高)共济运动及轻瘫试验分指试验趾背伸试验平举试验BarreⅠ试验BarreⅡ试验 Mingazini试验指鼻试验跟膝胫试验 Romberg征步态分析综合功能 ADL Barthel指数得分感觉功能:浅感觉深感觉皮质觉神经根牵引痛神经干压痛反射:生理反射(消失-减弱┼正常┼┼亢进┼┼┼阵挛┼┼┼┼)腹壁反射桡骨膜反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝反射踝反射病理反射:吸吮反射掌心下颌反射Hoffmann征 Babinski征自主神经:异常出汗(有无)大便功能(正常秘结失禁)小便功能(正常潴留失禁)脑膜刺激征:项强直(有无)下颌距胸骨横指Kernig征(阴性阳性) Brudzinski征(阴性阳性)门诊及院外重要辅助检查结果(名称、项目、日期、结果)病史小结:初步诊断:医师签名:年月日入院诊断:医师签名:年月日运动疗法处方:患者xxx,男,61岁,因“左侧肢体活动障碍半月余”入院。

康复医学质控标准-(1)

康复医学质控标准-(1)

(十一)科内应备有急救物品(如橡皮手套、木棍、 抢救药品) (十二)只有经过本专业培训并熟悉仪器性能者方 可使用仪器。
• (十三)如发生触电应立即关闭总电闸或机器专 用电闸,同时用绝缘物(如橡皮手套、木棍)将 电源挑开,使触电者尽快脱离电源(切不可用手 直接接触触电者),进行现场急救处理,必要时 速请急诊室医师协助处理。
5、急会诊要随叫随到。
(二)院外会诊 1、接到由院医务处(科)转来的会诊邀请
函后,在不影响正常业务工作和医疗安全的前提 下,应当及时安排高年主治医师以上外出会诊。
2、会诊医师按会诊要求完成会诊记录。 3、严格遵守院外会诊的相关法律、法规。
工作制度
一、科室质量管理制度
(一)门诊工作 1、严格执行门诊各项诊疗、功能评定和治疗
5、主任或副主任医师每周查房1次,重点检 查新入院患者、疑难病例和危重患者,会同 各级医师、治疗师(士)、护师(士),对 患者的康复目标、治疗方案进行指导,根据 病情需要调整治疗计划和措施。
6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和 讨论,解决治疗中出现的难点,并协调和 安排相应工作。
7、对本科不能解决的疑难病例,由主治医师 开出会诊单,请相关科室医师会诊。相关科 室医师来科会诊时,本科医师须在场,以便 及时沟通。
3、严重差错事故发生后,立即报告有关医师和科主任, 必要时由科主任立即报告医务处(科);同时立即 由有关医师进行相应处理。当天由本人登记,详细 记录事情经过、病情演变和处理经过,1周内全科讨 论。
四、突发事件处理制度
下列情况发生时,必须及时向有关职能部门及院领导或行政 值班汇报; (一)诊疗过程中出现的突发事件必须在第一时间内汇报科 主任,及时予以处理,给予患者和家属必要的解释。同时向 医务处(科)、护理部报告,晚上向行政总值班报告。 (二)在治疗中,疑似药物、输血、输液等引起的不良后果, 应及时报告主任及相关部门,及时处理。

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家,并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳,认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题,讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板,提出了很多宝贵的修改意见,再次修改后,已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会,希望广泛征求意见,早日形成具有康复医学特点的通用病历,为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则,在不违背规范基本要求的前提下,尽量突出康复医学的特点,涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等,使病历既具有共性,又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史:1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复病历填写说明和病历模板(12版)

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家,并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳,认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题,讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板,提出了很多宝贵的修改意见,再次修改后,已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会,希望广泛征求意见,早日形成具有康复医学特点的通用病历,为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则,在不违背规范基本要求的前提下,尽量突出康复医学的特点,涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等,使病历既具有共性,又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史:1.发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

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康复医学科(含理疗)门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史:
体检和评定:
诊断:
阶段治疗目标:改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他:
治疗处方:
编号项目部位(方法)剂量(理疗)时间次数1
2
3
4
注意事项:
注意事项:循序渐进行走不稳或骨质疏松,预防跌倒局部感觉障碍或循环不良,预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他:
医师:
年月日复诊疗效小结及评定:
复诊医师:(已治疗次数)
年月日
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物理因子治疗项目记录单理疗号
疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他()
签名:
签名:
上海市康复治疗质量控制中心推荐康复治疗项目记录单理疗号
签名:
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19
20
签名:
世界很大,风景很美;人生苦短,不要让自己在阴影里蜷缩和爬行。

应该淡然镇定,用心灵的阳光驱散迷雾,走出阴影,微笑而行,勇敢地走出自己人生的风景!
人们在成长与成功的路途中,往往由于心理的阴影,导致两种不同的结果:有些人可能会因生活的不顺畅怨天尤人,烦恼重重,精神萎靡不振,人生黯淡无光;有人可能会在逆境中顽强的拼搏和成长,历练出若谷的胸怀,搏取到骄人的成就。

只有在磨难中成长和成功的人们,才更懂得生活,才更能体味出世态的炎凉甘苦,才更能闯出精彩的人生。

阴影是人生的一部分。

在人生的阳光背后,有阴影不一定都是坏事。

我们应该感激伤害过自己的人,是他们让你的人生与众不同;感激为难你的人,是他们磨炼了你的心志;感激绊倒你的人,是他们强化了你的双腿;感激欺骗你的人,是他们增强了你的智慧;感激蔑视你的人,是他们警醒了你的自尊;感激遗弃你的人,是他们教会了你该独立。

人生若要走向成功,有好多的阴影需要消除。

必须消除自卑的阴影:自卑,是人生的一大阴影。

我们要以一种平和的心态对待自己。

不要总把注意力始终停留在自己的短处上,你停留的时间越长,自卑心就越重,灰色的阴影就越多、越浓。

必须消除受挫的阴影:真正的强者,不但要学会在顺境中稳步前行,更重要的是学会消除逆境中的阴影。

真正的强者,不会因幸运而沾沾自喜,固步自封,也不会因厄运而一蹶不振,昏昏庸庸,而应该从逆境中找到光亮,时时校准自己前进的目标和方向,一往直前,从从容容。

必须消除贪婪的阴影:知足者常乐,不知足者能进取,知足与不知足都蕴涵着辩证法的哲理。

贪婪的人永不知足,寡欲的人一身轻松。

人世间,凡事都想求全,但凡事不可能求全;凡事都应知足,因为只有知足,才能开开心心,才能挣脱贪婪的缰绳。

假如过于贪婪,只会加重人们的心理负担,使自己永远处于无尽的烦恼之中!
必须消除无事生非的阴影:本来已经身家百万,你却奢求千万;本来已经儿女双全,你却奢求千金一对,成双儿男;本来已经事业有成,你还依然好高骛远。

你贪欲无尽,你奢求无限;本是众人眼中的佼佼者,你却忧郁连连;本来圆圆满满,你却无事生非,庸人自扰,画牢自钻圈。

你为何不能快快乐乐,阳光一点?!
四季更替,不可改变;花开花落,顺其自然;月缺月圆,规律使然。

若遇人生之阴影,要勇敢面对,积极消除。

拥抱阳光,微笑向暖,你一定会快乐无限!
著名专栏作家哈理斯和朋友在报摊上买报纸,朋友礼貌地对报贩说了声“谢谢”,但报贩却冷口冷脸,没发一言。

“这家伙态度很差,是不是?”
他们继续前行时,哈理斯问道。

“他每天都是这样的。

”朋友说。

“那么你为什么还是对他那么客气?”哈理斯问。

朋友答:“为什么我要让他决定我的行为?”
每个人心中都有把“快乐的钥匙”,但我们却常在不知不觉中把它交给别人掌管。

一位女士抱怨道:“我活得很不快乐,因为先生常出差不在家。

”她把快乐的钥匙放在先生手里。

一位妈妈说:“我的孩子不听话,让我很生气!”她把钥匙交在孩子手中。

男人可能说:“上司不赏识我,所以我情绪低落。

”这把快乐钥匙又被塞在老板手里。

婆婆说:“我的媳妇不孝顺,我真命苦!”
这些人都做了相同的决定,就是让别人来控制自己的心情。

当我们容许别人掌控我们的情绪时,我们便觉得自己是受害者,于是,抱怨与愤怒成为我们唯一的选择。

我们开始怪罪他人,并且传达一个信息:“我这样痛苦,都是你造成的,你要为我的痛苦负责!”
这样的人使别人不喜欢接近,甚至望而生畏。

一个成熟的人能握住自己快乐的钥匙,他不期待别人使他快乐,反而能将自己的快乐与幸福带给周围的人。

生活,就是一种苦苦撑下去的历程,没有谁的生活一帆风顺,也没有谁的红尘一直岁月静好,有的是一路坎坷,一路磨难,和一路的成长。

只是当你撑不下去的时候,请保留内心最真实的温柔。

想起看过的一幅漫画,一个人从十楼跳下,当她经过每一层邻居的窗口,她看见了每一家、每个人不为人知的那一面,也看见了别人的不易和自己生活的幸福。

可是,当她坠地,她又成了所有不幸之人深思自己幸福的模板。

只是她的幸福已经完结,别人照样经历着各种生活的不堪和不幸。

这个世界就是这样,你以为的幸福从来都是在别人的眼睛里,而每个人真正的幸福或者不幸,往往都藏在心里。

或许,我们在外人面前光鲜靓丽,却在某个时候,会被一句话或一首歌打动了心扉,触动了自己内心深处的柔软,让你再也控制不住情绪的波动。

或许,生活的艰难在某一刻让你泪流满面,却也会让你在哭过痛过之后,擦干眼泪依旧前行。

人活在这世上,没有人能够真正体会你经历了怎样的生活、心灵的折磨,他们看到的只是一个人的表面。

而生活的真实,却让你不得不一边崩溃着大哭,一边拼命地活着。

是的,就是活着。

一个人只有经历了生死之间的纠缠和折磨,才会懂得:活着,才是一种苦苦撑下去的坚持。

没有人可以帮到你,只有你自己才是自己躲雨的那个屋檐。

所以最难熬的日子里,你要学会一个人扛起所有的艰辛,一个人去面对生活所有的刁难,哪怕路途遥远,哪怕是一个个漆黑的长夜,你也要咬紧牙关地走下去,不负初心,不忘自己最初的本真……
你知道吗?有时候当你以为生活走到尽头的时候,总是会峰回路转;当你孤苦无依的时候,总有一个人默默地帮助你,帮你走出生命的关口,帮你走过那些泥泞的路途。

所以,千万不要放弃,只要活着,一切皆有可能。

疲于奔命的时候,多想想那些比你还困难的人;情感失意的时候,多想可能会遇上的幸福,曾经得到的温暖和爱;走投无路的时候,多想到这是人生另一种方式的拐弯……
人生没有重来的机会,生活却有让你重新选择活法的机缘。

拨开乌云见太阳,最重要的是你要有坚持下来的信心、勇气和执着。

其实,你只要有一颗坚持不懈的灵魂,你的脚下就有一片坚实的土地。

那些难捱的时光,生活里过不下去的艰难,情感里滋生出来的失望,工作上无法摆脱的困顿,无论你怎样想放弃,你都要坚持走下去,走出生命的低谷,塑造出独一无二的自己。

哪怕多年后提及,也要变成风轻云淡地过去。

其实,人这一生的所有,都是一种坚持。

坚持让自己快乐,坚持让生活变好,坚持让自己不断地提升,坚持让生命变得丰富,让心灵变得富足……。

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