中医院临床路径管理附件

附件1、

满洲里市中蒙医院

临床科室临床路径病种名称

内二科：中风（脑梗塞）心悸（室心早搏）

内一科：胃脘痛（慢性胃炎）肺炎喘嗽（支气管肺炎）（儿科）普外科：腹股沟疝（疝气）圆翳内障（白内障）

骨科：腰痛病（腰椎间盘突出症）桡骨远端骨折(非手术)

妇科：带下病（盆腔炎）正常分娩

针灸科：面瘫（面神经麻痹）项痹（颈椎病）

附件2

中医临床路径执行情况评估表

路径名称科室名称医院名称

路径对应标准中医病名TCD代码

路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）

入径例数填表人日期

注：

1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名

相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。

3.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。

中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称科室名称医院名称

路径对应标准中医病名 TCD代码

路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码）

注：

1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。

3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。

4.序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据

5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。

中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表

路径名称科室名称医院名称

路径对应标准中医病名TCD代码

路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）

出径例数填表人日期

注：

1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、“特色疗法使用率”均需统计

中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况

3.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

中医临床路径费用评估表路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码

路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）

出径例数填表人日期

注：

1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病例、同期同病种非入

径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值，“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解

3.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。

4.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

5.表二项目3—8指单病种次均费用所占比例。

中医临床路径患者满意度统计表

路径名称科室名称医院名称

路径对应标准中医病名TCD代码

路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）

入径例数填表人日期

注：

1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2.本表针对入径病历，填写统计病例绝对数

3.治疗费用合理与否是指过高或过低。

4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。

满洲里市中蒙医院

临床路径病种管理知情同意书

姓名：科室：病房：住院号：

诊断：临床路径名称：

先生/女士：

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：

1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。

2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。

如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。

患者知情选择

·我的医生已经告知我临床路径管理的作用与退出因素。

·我同意医生可以根据我的病情做出退出临床路径管理。

·我理解我进入临床路径管理需要配合医生、护士的治疗。

·我同意（）/ 不同意（）进入临床路径管理

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系

签名日期年月日

医生陈述：

我已经告知患者进入临床路径管理的相关问题，并且取得患者同意。医生签名签名日期年月日

满洲里市中蒙医院

临床路径变异记录单

姓名：性别：入院时间：住院号：

病区：床位：护士长签名：主治医生签名：