浙江大学易制毒化学品申领单

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易制毒化学品申领单

易制毒化学品申领单

易制毒化学品申领单
实验中心(室):申领日期
实验中心(室)主任:学院负责人(公章):实验室药品专管人:使用人:
经费项目负责人:经费项目名称及编号:
实验中心(室)药品专管人危险品管理台账样表实验中心(室):药品专管人:
使用人使用危险品台账样表
使用人:
待处理废弃物交接明细表
实验室主任(签名):经手人(签名):接收人(签名):日期:
待处理废弃物交接明细表
实验室主任(签名):经手人(签名):接收人(签名):日期:此表一式二联,一联实验室留存,一联试剂库留存。

易制毒化学品购买备案申请书

易制毒化学品购买备案申请书
第二、三类易制毒化学品购买备案申请书
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注:(须加盖申请单位公章)
注:供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理,严禁一次办理多张证明以备用,最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称:
填表日期:2015年月日

XX大学危险(含易制毒)化学品领用申请表

XX大学危险(含易制毒)化学品领用申请表
主管院长: 系主任: 领用人: 保管人: 采购科科长:
XX大学
危险(含易制毒)化学品领用申请表(领用单位联)
领用单位(盖章):
年 月 日
品 名
别名
规格
单位
数量
用途
是否
有存放地点
备注
主管院长: 系主任: 领用人: 系保管人: 采购科科长:
XX大学
危险(含易制毒)化学品领用申请表(保管联)
领用单位(盖章):
年 月 日
品 名
别名
规格单位数量 Nhomakorabea用途是否
有存放地点
备注
主管院长: 系主任: 领用人: 系保管人: 采购科科长:
XX大学
危险(含易制毒)化学品领用申请表(记账联)
领用单位(盖章):
年 月 日
品 名
别名
规格
单位
数量
用途
是否
有存放地点
备注

浙江大学易制毒化学品申领单

浙江大学易制毒化学品申领单
浙江大学第二、三类易制毒化学品申领单
20年月日
品名
用途
(注明实验或项目名称)
规格申领数核发数源自编号领用单位院(系)所(室)
领用人(教工)
联系电话
身份
证号
领用单位地点
负责人
(签名)
领用人承诺
我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度,切实做好第二、三类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作,建立化学品台帐,并及时更新,坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生,确保安全。
领用人(教工)签名:
院系(单位)
审核意见
签名:
盖章:
发料人
发料日期
注:1.本单一式贰份,技术物资服务中心、领用单位各留一份。2013版
2.“院系(单位)主管审核意见”由院系实验室秘书完成,并备案。
3.本表中除了签名、盖章栏目外,其它栏都要求用计算机填写打印,不得涂改。

易制毒化学品购买申请书【模板】

易制毒化学品购买申请书【模板】

***制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要,现申请购买易制毒化学品(药品)(内容、数量详见下表),为
了促进实验工作,规范实验行为,维护学校药品安全管理秩序,本人郑重承诺:严格参照《**大学实验室技术安全管理办法》购买易制毒药品,按照《**大学剧
毒化学品管理办法》妥善保管、规范使用购买药品。

对实验室有毒、有害废弃物按照《**
大学实验室废弃物处置管理办法》进行处理。

如违反相关管理规定,造成安全事故的,自愿承担相应处分。

申请人:
注:请在以上“教学/科研”中作对应选择(打√)年月日
注:上表所述试剂(药品)如非一次领用完毕,请另纸说明领用计划安排。

上报情况属实,同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

导师(签名):单位(公章)主管负责人(签名):年月日年月日
职能部门审核意见:同意上报主管部门审批,并按规定程序给予办理。

年月日
注:使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件,于领用时出示查对。

填写说明
1、申请人:必须为学校在编教学、科研、专业技术人员,研究生因课题需要申
购时应由导师签名认可。

暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人:应为行政单位(学院、部、中心)内分管安全工作的学院
领导,其在外工作期间可授权签署。

3、经办人:可以是非申请人的其他人员,但申请人应在申请时确认;申请后再
行指定的,应另行出具委托文字。

4、申购时若对化学品(药品)有特别要求,如指定生产厂方等,应在申请书上
标明。

浙江大学剧毒危险化学品专用领用单(一式两联)

浙江大学剧毒危险化学品专用领用单(一式两联)
20年月日编号:
领用单位(盖章)
学院所(室)
负责人(签名)
经费卡号
领用单位地点
联系电话
品名
规格
数量
单价
金额
用途
领用人声明
我保证所领取的易制毒化学品将完全在浙江大学实验室使用,用于教学和科研实验中。如有违法行为由本人负完全责任。
签名:
第二联:系办留存
浙江大学易制毒化学品专用领用单
20年月日编号:
领用单位(盖章)学院所(室)负责 Nhomakorabea(签名)
经费卡号
领用单位地点
联系电话
品名
规格
数量
单价
金额
用途
领用人声明
我保证所领取的易制毒化学品将完全在浙江大学实验室使用,用于教学和科研实验中。如有违法行为由本人负完全责任。
签名:
第一联:后勤集团技术物资服务中心保存
浙江大学易制毒化学品专用领用单

学校危险化学品申请表、处置申请表

学校危险化学品申请表、处置申请表

学校危险化学品申请表申请部门 使用部门: 序号 申请日期:经费来源 危险品种类年月日编号:用途申购数量物品名称物品规格现存数量使用数量1 2 3 4 5 6我承诺严格执行学校有关危化品的管理规定,做好安全防范工作。

保证所申购的危化品用于教学和科研实验用途,绝不拿出实验室,如有违反,责任自负。

使用人承诺使用人签字:联系电话:年月日本实验室此次所购危化品数量适当,承诺严格按照学校有关危化品的管理规 实验室负责 定,对所申购危化品的使用和保管进行有效监管。

人承诺负责人签字:系部审核意见:经审核本部门所申购的危化品将全部用于教 学或科研实验。

联系电话:年月日教务科备案:负责人签字:负责人签字: 总务科意见:年月日年月日资产与设备管理处意见:同意申购,申购部门应做好监管工作, 确保安全。

负责人签字:负责人签字:填表说明:年月日年月日1. 此表一式三份,申购部门、总务科、资产与设备管理处各一份,“物品名称”和申购数量”不 得私自涂改。

申请部门 申请日期:年月 日编号:使用部门: 经费来源 物品规格用途 序号 废弃物名称危险品种类处置原因数量处置方式1 2 3 4 5 6 7 8 9 10申请人签字: 联系电话: 年 月 日实验室负责人签字: 年 月 日日系部负责人签字: 总务科意见:年月 资产与设备管理处意见:负责人签字:负责人签字:年月学校危险化学品处置申请表年月日日。

危险化学品易制毒化学品领退申请表

危险化学品易制毒化学品领退申请表
3. 到库房领用的危险化学品,仅限于生产、教学及科研为目的的实验,不得私自转让或他用。
4. 领用的危险化学品仅限当天使用,当天不用或未使用完,必须退回库房保存。
5. 使用危险化学品只可从,应做好所有防护,对在使用中可能出现的危险做好应急预案,并及时填写相关记录,记录使用时间、用途、用量等。
危险化学品/易制毒化学品领退申请表
领料
危险化学品/易制毒化学品名称
类型
领用数量
领用部门
领用部门电话
使用地点
领用日期
领用用途
部门负责人签字:
受权审核人:
库管签字:
退料
危险化学品/易制毒化学品名称
退料数量
退料日期
退料人签字
库管签字
1.危险化学品的保管、领用严格遵守有关的法律、法规及规章制度进行。
2. 危险化学品遵循“谁领用、谁负责”的原则,部门指定专人领用,出库后实行专人负责。
本人对上述条文已经知晓,承诺严格按照国家、本公司有关规定使用危险化学品,若有违反,愿意承担责任,并接受有关部门的处罚。
领用人签字:
日期:
危险化学品类型:1类.易制毒化学品;2类.易制爆化学品;3类.其它危险化学品。

危险化学药品请购单

危险化学药品请购单

易制毒化学品采购申请表
学院实验室年月日序号
易制毒化
学品名称
类别规格数量用途购买教师放置地点使用保管员及联系电话
实验室主任:
(或课题组组长)
学院:
备注:类别请选填“第一类、第二类、第三类”。

具体参考易制毒化学品的分类和品种目录;用途请选择填写:教学或科研
易制毒化学品采购申请表
学院实验室年月日
序号
易制毒化
学品名称类别规格数量用途购买教师放置地点使用保管员及联系电话
第一联:实验室留存
第二联:学院留存
实验室主任:
学院:
(或课题组组长)
备注:类别请选填“第一类、第二类、第三类”。

具体参考易制毒化学品的分类和品种目录;用途请选择填写:教学或科研。

浙江大学废旧剧毒品处置申请表

浙江大学废旧剧毒品处置申请表

浙江大学废旧剧毒品处置申请表
注:1. 如是含有剧毒品且仍具有剧毒的实验溶液,请在备注栏中注明“废溶液”。

2. 如是历史遗留的剧毒品缺少领用时编号的,请在领用编号栏中注明“历史遗留”
3. 所在单位意见由实验室与安全秘书完成。

4. 危险品仓库核对废旧剧毒品剩余重量后在备注栏内注明剩余重量并盖浙江大学废旧剧毒化学品交储专用章,并收下此原件留档。

然后将本表复印4份,由送储人将复印件送研究所(实验室)、所在单位、实验室处、保卫处各留档1份。

易制毒化学品申请书

易制毒化学品申请书

附件1申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项:第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位:赤峰市蒙原化工有限公司经办人:陈丹春联系电话:0476—8221740传真:0476—5881258填写日期:2007 年6 月29 日国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可(备案)申请表表3 经营许可(备案)申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注:表1~表6 为基本表,表7 ~表12 为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明:(一)表1 ~表6 为基本表,各地使用时不应更改表中的项目设置;表7 ~表12 为可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

(二)生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12 进行填报;生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类” 、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6 、表12 进行填报;经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12 进行填报;经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类” 、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6 、表12 进行填报;生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类” 、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6 进行填报;三、本申请书表格的填写方法:本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。

环境工程学院易制毒(易制爆)化学品申请表和安全使用承诺书

环境工程学院易制毒(易制爆)化学品申请表和安全使用承诺书
2.如实记录使用日期和数量
3.在承诺期限内归还易制毒化学品
4.遵守操作规程,注意使用安全。
申请人签名:
年月日
易制毒(易制爆)化学品库存能否满足申请人需求:
危险品管理员:
年 月 日
环境工程学院实验中心主任意见:
签名:
年 月 日

环境学院院长意见:
环境学院院长:
年月日
环境学院易制毒(易制爆)学品借用申请表和安全使用承诺书
因为(科研,教学)需要,(教研室和申请人姓名)申请借用易制毒(易制爆)化学品(种类和数量,500毫升/瓶),使用期限天,本人已了解环境学院易制毒的管理规定,了解安全注意事项,并承诺做到以下四点:
1.加锁保存易制毒(易制爆)化学品,保证易制毒化学品的安全。

大学易制爆危险化学品申购表

大学易制爆危险化学品申购表
实验室负责人(签名):年月日
审核
批准
安全管理员审核(签名):
学院(中心)审批意见:
学院(中心)负责人(签名)(公章):
年月日
注:1、申购编号由学院管理员指定,按8位日期编号,如:20200101。
2、申请人应为实验室负责人或课题组(团队)负责人。
3、此表一式一份,由审核的安全管理员负责归档。
XX大学易制爆危险化学品申购表
单位:(学院、中心)申购编号:申请人ຫໍສະໝຸດ 填写申购品类申购数量
用途说明
存放地点
安全责任声明
本人保证以上申请材料真实可靠,将申购的上述化学品在XX大学校内用于合法用途,在任何情况下不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人,并严格执行相关规定,落实专人管理,做好台账,接受监督检查,不自行运输,保证相关人员培训到位,如在存放、使用过程中出现安全问题或使上述化学品被非法使用或流入非法渠道,本人自愿承担相应责任。
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浙江农林大学第二、三类易制毒化学品领用表
领用日期:年月日编号:
品名
用途
(注明实验或项目名称)
规格
申领数
核发数
编号
领用单位
院(系)所(室)
领用人(教工)
联系电话
身份
证号
使用(存放)
地点
房间安全负责人
(法规和学校规章制度,切实做好第二、三类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作,建立化学品台帐,并及时更新,坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生,确保安全。
领用人(教工)签名:
领用单位
审核意见
(公章)
年月日
发放人
发放日期
注:1.本表一式贰份,药配中心、领用单位各留一份;2.编号由药配中心统一填写;
3.本表中除了签名、盖章栏目外,其它栏都要求用计算机填写打印,不得涂改。
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