血液透析室护理工作质量考核评分标准
血液透析室护理质量考核量分表
4.护士熟练掌握紧急意外（停水、停电、火灾、地震等）和常见并发症处理流程。
4
5.危重患者转运交接程序符合要求、有记录。
2
6.有不良事件防范制度，护士人人知晓。
2
消毒隔离管理20分
1.严格执行无菌技术操作规程。
4
2.每月对空气、物品表面、医护人员手细菌培养进行监测，透析液和透析用水质量监测符合标准，有记录。
4
3、透析区环境清洁、安静、舒适、安全；透析物品和无菌物品放置规范，定位、标识明显。
4
4.护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责。
4
5.有血透室护理工作计划，落实率≥95%。
4
6.对血透室的质量和安全有定期检查，对检查中存在的问题有分析、整改措施及整改落实情况。
4
7.各类药品有专人管理，定点、定位放置，标识清晰，无过期变质，定期检查有记录。
4
安全 管理22分
1.有紧急状态下调配护理人员资源的预案，护理人员人人知晓。
4
2.专人管理各种治疗器材，急救器材（透析器材、吸痰器、简易呼吸皮囊、除颤仪、氧气装置等），急救药品完好率100%，每日清点、功能良好，检查、登记、签名完整。
4
3.接送透析患者时认真核对患者身份，护士知晓2种以上的识别患者身份的方法，信息标识醒目、完整。
50分
一件不合格
扣3分
一次性
使用
物品Leabharlann 50分一件不合格扣3分
检查者：
6
4.严密观察透析中病人的病情变化，病人舒适，穿刺、各管道接口部位有保护措施。
4
5.责任护士作好患者及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得患者密切配合，透析结束，患者如有特殊情况，应负责与病房联系，做好交班，及时书写交班记录。
12-血液透析医疗质量考核标准
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室考核标准
血液透析室考核标准血液透析室考核标准内容项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10分）1、布局合理、分区明确、标识清楚2、分辅助区域和工作区域。
工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等3、工作人员和病人通道分行4、有传染病人专用透析区和偷袭单位，标识明确101、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣3分2、工作人员、病人共用通道扣3分3、无传染病人透析单位扣3分4、无标识扣1分二、人员要求（10分）1、医师配备：二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备偷袭专业知识和血液透析工作经验2、护士配备：二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务资格的注册护士担任3、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历101、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、无相对固定医师扣2分3、护士配备不足扣2分4、医生、护士和技师未进修扣2分，进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10分）1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要2、透析治疗区内设置护士工作站，表与护士对患者实施观察及护理技术操作3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏4、透析治疗室具备空气消毒设置，并设地漏。
布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。
6、基本设备：二级医院至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车101、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分2、透析治疗区未设护士站扣1分3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分5、卫生手设施不符合要求每项扣0.5分6、三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分其他设备、防护用品却一项扣0.5分7、急救设备缺一项扣1分四、质量管理（10分）1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。
血液透析室护理工作质量考核评分标准
项目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
标准要求
检查
护士管理10分
1.护理人员坚守岗位，不迟到不早退，不脱岗。
2.护士仪表行为着装符合要求。
3.护士态度热情礼貌待人无护理投诉。
4.护士无扎堆聊天、玩手机、上班干私活。
环境管理10分
1.室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
2.室内保持整洁无尘、安静舒适、美观，物品放置有序，污染物分开放置。
安全管理15分
1.结合岗位落实查对制度，护士应用反问式查对方法。
2.透析前核对：姓名，专用血路治疗方式，治疗期间脱水量、肝素使用情况。
3.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）
4.患者运转有医护人员护送，与病房交接符合要求。
5.护士熟练掌握各种常见应急程序，遇到火灾、停电、停水等，能应付自如。
3.护理文件书写规范，无涂改。
4.为患者及家属提供护理咨询和健康教育。
导管护理10分
1.深静脉导管穿刺处敷料清洁干燥妥善固定。
2.穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定管路有无扭曲、脱落、受压。局部有无瘀斑和肿胀。
病情掌握及处理10分
护士对患者“八知道”：①姓名；②诊断；③主要病情；④治疗（方式、抗凝方法）；⑤病情治疗情况（血流量，静脉压）；⑥治疗目标（超滤量，置换量）；⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数，凝血情况和相应的注意事项）；⑧潜在危险及护理措施。
5.按要求做好各室的清洁消毒，配合院感科。
继续教育学习5分
1.学习有笔记，有答题。
2.有业务学习笔记和感控学习笔记，有答题考试。
6.急求物品处于应急状态。
消毒隔离20分
血液透析净化中心护士手册
血液净化中心护士手册第1章血液净化中心护理质量考核标准参考2021年卫生部登记医院评审标准第二章血液净化中心工作人员岗位职责一、护士长岗位职责1、在科主任及上级护理管理部门指导下工作，履行护士长职责，负责本科室的行政、业务管理及思想工作。
2、根据医院护理部工作方案制定本科工作方案〔含护理教学、科研等〕，并组织实施。
3、了解国内外专科护理的进展，具体组织本科新技术、新业务的开展。
4、参加科主任查房，组织本科的护理查房。
5、负责对本科护理工作及护理质量进展催促及检查，指导及考核，及时总结经历，不断提高护理质量。
6、根据工作需要合理安排，协调调配护士人力，进展科学分工。
7、根据专科业务、技术需要，有方案地组织本科护士采取多种方式学习新业务、新知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核，提高整体护理相关理论水平和专业技能。
8、催促检查各项规章制度、专科护理常规和护理流程贯彻执行情况，发现问题及时纠正，严防过失事故。
对发生的过失、事故要认真组织讨论、吸取经历，制订出防范措施。
9、负责血液净化中心的财产预算、管理和报损等。
对各类物品、耗材、机器、设备要指定专人负责，建立账目、定期清点、维修。
贵重、精细器械建立使用登记卡。
10、加强及医师及医院各部门的沟通联系及协调配合。
11、定期及科主任、护理部联系，解决工作中出现的问题。
附：护士长每日工作程序7：3O一8:30巡视透析中心各单元，参及透析患者的治疗操作，重点患者、疑难患者、特殊患者重点关注，布置当天重点工作。
8:30-9:30评价存在问题，管理透析患者家属，检查前一天患者的收费情况，了解新患者的透析治疗情况及需要解决的问题。
9：30-11:3。
随主任查房，检查危重、特殊患者的透析治疗方案实施情况、透析护理及各项管理是否符合要求。
11：30 -12：30安排行政工作。
13：30-14:00参加并主持透析中心交班会，随时承受特殊患者透析治疗需要的呼唤，现场解决护理疑难问题。
透析室护理绩效考核
血液透析室护理质效考评标准1、 护士仪表（5分）仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗工作中做到“四”，即说话轻、 一处不符合要求扣1分。
衣帽整齐，不戴吊耳环、戒指、手镯（链） 、脚链，不着浓妆---一处不符合要求扣1分。
头发不过肩，留海不过眉，裙子不过工作衣，不染彩妆，不留长指甲，不染指甲 符合要求扣2分。
2、 病室管理（13分）办公室、治疗室、处置室清洁整齐 ---一处不符合要求扣 2分。
物品定点放置有标记，抽屉柜内清洁整齐---一处不符合要求扣1分。
窗帘悬挂整齐并保持清洁---一处不符合要求扣1分。
床单位清洁、整齐、无褶皱，每班透析治疗后一用一更换 ---一处不符合要求扣 被服专人负责保管，每月清点，帐、物相符保证供给使用---一处不符合要求扣药品白班领取，护士长保管，定期检查：药物标签应醒目、清晰、无过期、变质、变色、发 霉药品。
外用、内服药分开放置，口服、静脉药分开放置 ---一处不符合要求扣 2分。
抢救仪器有护士长负责管理定期保养、清洁，抢救用物齐全、药品每日清点，检查、登记， 签名---一处不符合要求扣 2分。
抢救车清洁、整齐，抢救药物做到五固定，无变色、无过期，抢救物品齐全，处于良好备用 状态，抢救完毕，及时补充所有物品，保证随时可以投入抢救使用状态 ---一处不符合要求扣2分。
3、 护理安全（14分） 质量： 危重患者护理合格率》90%--- 一处不符合要求扣 2分。
基础护理合格率》85%护理文书合格率》90%--- 一处不符合要求扣1分。
护理技术操作合格率》90%--- 一处不符合要求扣 2分。
抢救仪器、急救药品、物品完好率 100%--- 一处不符合要求扣 2分。
护士对患者病情八知道知晓率》 95%--- 一处不符合要求扣 2分 及时整理透析病人的相关资料100%--- 一处不符合要求扣1分。
服务：透析患者满意度》 90%--- 一处不符合要求扣 2分。
交接班： 严格执行零缺陷制度、每班必须按时交接班， 数，首次透析患者、糖尿病性透析患者、高血压、 生命体征、输液、特殊治疗情况及医嘱执行情况 值班人员必须坚守岗位，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行 分。
血透室护理工作质量考评标准
血透室护理工作质量考评标准建立健康教育档案扣1分；档案不完整或不规范扣1分。
现场检查患者档案及健康教育档案。
血液透析室护理工作质量考核评分标准血液透析室护理工作质量考核评分标准共分为六个项目，总分为100分。
每个项目都有具体的标准要求和扣分细则，下面将逐一介绍。
1、岗位管理护理人员应当严格遵守排班本上班人员的要求，不迟到、不早退、不脱岗。
如有违规行为，每次扣2-3分。
2、仪表着装护士应当符合仪表、行为、着装的要求，现场检查护士工作情况。
若着装不符合要求，每次扣2分。
3、态度服务护士应当热情、礼貌待人，不使用不规范的语言。
如有相关投诉，每次扣1分，经查实的例数每次扣1分。
4、工作纪律护士应当在岗位上认真工作，不扎堆聊天、不打私人电话聊天、不干私活。
如有违规行为，每次扣1-3分。
5、环境卫生血液透析室内部应当布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
如有不符合要求的情况，每次扣2-3分。
6、物品管理各类仪器和药品应当妥善保管，保持完好状态。
物品、药品应当分类标识放置，各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。
如有不符合要求的情况，每次扣1-3分。
在以上六个项目中，每个项目都有具体的标准要求和扣分细则。
通过现场检查、抽查等方式进行评分，以此来考核血液透析室护理工作的质量。
在治疗或护理后，及时洗手或使用手消毒剂。
床单、被套、枕套应该一人一用。
现场检查发现清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位的，床单位终末消毒符合要求一次扣2分；污被、污物落地一次扣1分，污被、污物应该入袋放置，不应落地。
无菌物品应该在有效期内使用，药液、配制的静脉输液未注明时间的一次扣2分；过期未废弃的一次扣2分；发现一份过期的无隔静脉输液等需要注明时间，有效时间离≤4小时；开启后的无菌棉签、碘、纱布等应注明日期、时间，在有效期内使用。
按要求做好各室的清洁消毒，检查相关记录一处不符合要求扣3分。
配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月，并记录。
医院血液透析室质量管理考核标准
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3、设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
1、查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
2、查阅信息系统监测资料
3、查阅定期评价资料
4、查阅管理措施资料
10
1、提问不合格每人次扣0.5分
2、考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3、病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1、查阅相关制度
2、抽查相关病历3份
3、病例书写规范培训资料
4、改进措施及落实情况资料
10
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1、查看相关预案并提问
2、查看紧急处理流程并提问
血透室护理工作质量考评标准
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、设置患者更衣柜，存放患者衣 物，做到一人一套一单。
3
现场检查
未设置患者更衣柜扣3分
消 毒 隔 离 20
3、注射时做到一人一针一消毒， 静脉穿刺做到“一人一针一管- 带”；做完每一项（每个患者）治 疗或护理后及时洗手或手消毒
2
现场检查
不符合要求一处扣2分
4、床单、被套、枕套一人一用 一消毒，床单位终末消毒符合要 求，污被、污物入袋放置，不落 地。
护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无 护理投诉。
2
到护理部统计相关投诉 的例数
不使用语言规范扣1分/人次;投诉经查实 一次扣1分
4、护士站无护士扎堆聊天现 象，不打私人电话聊天、上班不 干私活。
3
现场检查护士工作情况
上班干私活扣3分/人次;打私人电话聊天 一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分。
物品 药品 管理
10分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
5
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置， 专人管理，无过期、变质药品及 物品；各标签字迹清晰，高危药 品有醒目标识。
5
现场检查及抽查5-10种 药品、物品
无专人管理扣1分；过期、变质药品一处 扣2分；各标签字迹模糊一处扣1分； 高危药品无醒目标识扣1分
血液透析室护理工作质量考核评分标准（标准分100分）
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
检查人
日期
护 士 管 理
10分
1、护理人员人坚守岗位，不迟到、 不早退、不脱岗。
3
查排班本上班人员与事 实上班人员是否相符
血液透析护士绩效考核指标
血液透析护士绩效考核指标1 2 3 4 1 护理数据测量准确性消毒隔离合格指标护理文件规范性护理差错登记率血液透析接诊工作1) =100％,得100分2)比目标值每降低分3)介于其中按线性关系计算1)达到合格指标值,得100分消毒隔离合格指标(护理文件抽检合格结果数／抽检总样本数)×100%护理文件包括体温单、交班报告、医嘱单、特护病情记录、日报表、出院病历等，合格标准为使用规范医学术语，内容准确，格式正确2)每降低若干指标单位，减分，累计最低至50分3)介于其中按线性关系计算1) =100％,得100分2)比目标值每降低 %，减分，累计最低至50分3)介于其中按线性关系计算1) = 目标值,得100分2)比目标值每提高 %，加分3)比目标值每降低 %，减分4)介于其中按线性关系计算积极、正确地进行血液透析注意事项的宣教、解释、说明，认真核对患者的姓名、性别、年龄、病历号等内容抽检结果感染消毒科测量记录抽检结果病案室统计报表直接领导(生命体征等各种护理数据测量准确性抽检合格结果数／抽检总样本数)×100%(护理工作实等记差错数量／应等记差错数量)×100%分，累计最高至120分，累计最低至50%，减分，累计最低至502 3 4 5 6 71 2 护理物品管理规范性急救物品管理规范性血透室环境管理公共卫生事件见习护士教学进修护士教学医疗事故(一票否决)医德医风建设(一票否决)护理物品齐备，日常管理做到严格执行三查七对规定对急救物品做到定时核对、定点放置、定时供应、定时消毒维护血透室环境，做到清洁、整齐、舒适发生公共卫生事件时，积极主动、有效地配合医院实施处理方案见习护士教学工作有序开展，效果良好进修护士教学工作有序开展，效果良好由于护理方面的非客观原因发生医疗事故浮现对病人吃拿卡要等违反医德医风行为直接领导直接领导直接领导直接领导直接领导直接领导直接领导相关的投诉、处罚记录。
二级医院血液透析室质量评分标准
四、患者管理与设备管理
（20分）
1.有血透患者接诊、登记制度（1分），实行患者实名制管理，有透析患者病历档案（1分）。
2.患者签署透析治疗知情同意书（1分），有患者教育与培训（1分）。
3.透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录，血液净化病历完善、书写规范（2分），每次透析具有完整的治疗记录单，透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
5.血液透析室有运行数据收集的流程，有基础数据记录：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员；年度血液透析（简称“血透”）总例数；年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）；年度维持性血透患者的死亡例数；年度维持血透患者透析1年内死亡率；年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数；年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数；年度血透转腹透例数；血透转肾移植例数。（10分，每项1分）。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
医院血液透析室考核评估标准
3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。
4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。
5.手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。
6.三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分。其他设备、防护用品缺一项扣0.5分。
7.急救设备缺一项扣1分。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
（4）设备设施及一次性物品的管理制度；
（5）患者登记和医疗文书管理制度；
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；
（7）复用患者知情同意制度；
（8）医疗废物管理制度等。
3.血液透析病例网信息上报及时准确。
4.透析病历管理规范、资料齐全完整。
10
1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
现场查看
8.未配备上网电脑扣1分。
四.质量管理
（10分）
1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
2.建立健全并落实以下规章制度。
（1）医院感染控制及消毒隔离制度；
（2）透析液和透析用水质量监测制度；
（3）医院感染监测和报告制度；
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
血透护理质量考核评分标准
2.护士未签名
1
13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。
7
抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措是否到位。
1.穿刺处肢体未放好
1
2.未查看病人皮肤完好情况
1
3.未及时查看穿刺处情况
1
4.血路管未固定好
1
5.躁动患者未加床栏
1
6.各个管路连接装置不严密
2
14.抢救物品完好情况
1.洗手设施不符合规范
1
2.治疗车有无备速干手消毒剂2Βιβλιοθήκη 3.未按洗手指征洗手1
4.手套使用不规范
1
5.护士未掌握正确六步洗手法
2
1.生活垃圾与医疗垃圾无分类
1
2.医疗垃圾无封口处理
1
3.医疗垃圾袋及锐器盒外未贴警示标识
1
4.针头等锐器未放于锐气盒内。
1
22.手卫生依从性<医务人员手卫生规范>
7
现场查看洗手设备是否齐全。现场查看1名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范提问1名护士洗手原则或指征现场查看1名工人手卫生、手套使用是否规范。
5.制定各种突发事件的应急预案
5
查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。
1．应急预案不健全
2
2．应急预案不健全缺1-2处
1
3.护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处
1
4.护士对应急预案内容掌握缺3处以上
1
6.人员资质及各级护士培训及管理计划
5
查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。
3
查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。
血液透析质量考核标准
血液透析质量考核标准血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过清除体内的废物和多余水分来维持身体的稳态。
然而，血液透析的质量对于患者的生存和生活质量至关重要。
因此，建立和遵守血液透析质量考核标准是非常重要的。
首先，血液透析质量考核标准需要包括透析处的设施和设备的质量。
透析室的环境应该是干净整洁的，设备应该是先进的，并且要经过定期的维护和检修。
只有这样，才能保证透析过程的安全和有效进行。
其次，医护人员的素质和技术水平也是血液透析质量考核的重要内容。
医生和护士需要具备丰富的临床经验和专业知识，能够及时处理透析过程中出现的各种意外情况。
同时，他们还需要具备良好的沟通能力，能够与患者进行有效的沟通和交流，关心患者的身心健康。
另外，透析液的质量也是血液透析质量考核的重要内容之一。
透析液中各种成分的浓度和温度都需要严格控制，以确保透析过程中患者的生理功能得到有效的维持和调节。
此外，血液透析质量考核标准还需要包括透析过程中患者的生命体征监测和并发症的预防。
透析过程中，患者的血压、心率、体温等生命体征需要被密切监测，以及时发现和处理可能出现的并发症，如低血压、心律失常等。
最后，血液透析质量考核标准还需要包括患者的满意度和生活质量。
医疗服务的质量不仅仅是技术水平的问题，更重要的是患者在医疗过程中的感受和体验。
医院需要建立健全的患者满意度评价体系，及时了解患者的需求和意见，不断改进医疗服务，提高患者的生活质量。
总之，血液透析质量考核标准是保障患者安全和健康的重要保障，需要从设施设备、医护人员、透析液质量、生命体征监测、患者满意度等多个方面进行全面考核，以确保血液透析过程的安全和有效进行，提高患者的生存和生活质量。
血透室护理质量控制检查标准
得分：项目 分值未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2 分□观察内瘘血管走向， 穿刺部位有无红肿、渗血等,触摸内瘘有无明显震颤及搏动。
静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。
□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度 ,穿刺成功后妥善 固定穿刺针。
□检查透析管路各连接处是否连接密切，核对治疗参数。
查看透析机是否处于透析状态。
透析管路固定坚固，通畅。
□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录.□熟练透析过程中并发症的监测及处理。
□透析治疗结束，拨除穿刺针,正确按压止血。
静脉置管患者更换敷料,妥善固定。
□交待患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。
□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消 毒方式进行消毒。
备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间： 检查人签字: 得分: 项目 分 检查标准值□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。
□确认患者身份(姓名、住院号)，必要时另加性别、年龄等相关信息. 了解患者 基本病情状态(病情、治疗、检查与化验、心理等)。
查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管 路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态 不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分， 对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣2 分被检查人签名:检查及扣分方法被检查人签名： 检查及扣分方法检查人签字:扣分及原因扣分及原因检查时间： 透前评估检查标准透析中透析后备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间：检查人: 得分：被检查人：检查标准值□抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点10登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。
□急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理,定期清点、10 检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。
血液透析护士绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
护理数据测量准确性
（生命体征等各种护理数据测量准确性抽检合格结果数／抽检总样本数）×100%
1）=100％,得100分
2）比目标值每降低%，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽检结果
2
消毒隔离合格指标
消毒隔离合格指标
1）达到合格指标值,得100分
直接领导
4
血透室环境管理
维护血透室环境，做到清洁、整齐、舒适
直接领导
5
公共卫生事件
发生公共卫生事件时，积极主动、有效地配合医院实施处理方案
直接领导
6
见习护士教学
见习护士教学工作有序开展，效果良好
直接领导
7
进修护士教学
进修护士教学工作有序开展，效果良好
直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息来源
1
序号
GS
指标解释确地进行血液透析注意事项的宣教、解释、说明，认真核对患者的姓名、性别、年龄、病历号等内容
直接领导
2
护理物品管理规范性
护理物品齐备，日常管理做到严格执行三查七对规定
直接领导
3
急救物品管理规范性
对急救物品做到定时核对、定点放置、定时供应、定时消毒
医疗事故（一票否决）
由于护理方面的非客观原因发生医疗事故
直接领导
2
医德医风建设（一票否决）
出现对病人吃拿卡要等违反医德医风行为
相关的投诉、处罚记录
2）比目标值每降低%，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
血透室护士长管理考核标准
14、资料齐全
按二级甲等中医医院评审要求，具备相关资料，少一份资料扣5分，资料中每缺一项或不完整扣0.5分。发现拷贝资料未结合本科室实际情况修改，每处扣5分；装订不规范，每盒扣2分；运行资料未按要求运行或登记，每项扣5分。
护理部
15、设备维护
设备性能良好，外观清洁，发现一次不符合要求扣1分。设备使用/移交有登记记录，没有登记记录扣1分。设备损坏要有保修记录，没有保修记录扣2分。计算机设备在下班后，未及时关闭，发现1次扣1分；科室计算机及打印设备、其他相关网络设备，出现人为损坏，每次扣两分。
农合医保办
11、经济分析
每月对科室经济进行分析，内容包括如何提高科室在所在县域内的服务患者数量、适当提高有效收入、降低药收比、成本控制等，每少一次扣1分。
财务科
三、科室管理
12、内部考核
每月按要求完成科室内部考核，没有扣分记录，扣2分。所有人员的分值一样扣1分。
财务科
13、坚持晨会
行政班（公休假、事假除外）坚持晨会制度，每少开一次，扣1分。
（10）血液透析器复用只能专人专用，分开处理，专室储存。复用透析器应标有患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间，标识清晰，不遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息，透析进出水管标识醒目。所有复用记录符合卫生部的标准。现场查看及查阅资料，不符合要求扣1分
（11）血液透析器TCV膜完整性试验和外观检查决定血液透析器是否可复用。任何一项不符合要求则废弃使用。现场查看，不符合要求扣1分
（5）各种急救仪器管理做到“五定一及时”，有使用说明、定期保养和使用记录。抢救物品、药品每周清点，帐物相符，用后及时补充，急救物品完好率100%。麻醉及精神一类药品管理做到“五专”，每班清点，交接班记录和使用登记符合要求。高危药品单独存放，标识醒目。现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求，麻醉药品不符要求扣1分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分，一处不符合要求扣0.5分
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1、血液透析器复用只能用于同一患者，有标识；患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。表示字迹清晰，不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息，透析水管标志醒目。
现场检查
一项不符合要求扣3分
2、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、记录正确、按要求更换，护士知晓管道护理的相关知识。
现场检查护士工作情况。现场检查1位护士对1件常用急救药品或仪器的使用情况及对急救程序的熟悉度
护士未能掌握急救物品或仪器的使用各扣5分；对急救程序不熟悉扣3分
2、护士熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症，密切观察透析机的运转情况及患者的病情变化，发现异常及时报告医师，并配合医师采取相应措施。
现场询问1位护士及检查其工作情况
到拓展部统计相关投诉的例数
不使用语言规范扣5分/人次
投诉经查实一次扣3分
4、护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。
现场检查护士工作情况
上班干私活扣3分/人次；打私人电话聊天一次口3分；分；扎堆聊天一人一次扣2分
环境管理
1、室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
现场检查
一项不符合要求扣5分
现场检查
一处不符合要求扣3分
安全管理
1、结合岗位落实查对制度，护士应用反问式查对方法。
现场检查护士工作情况。
统计本季发生用药错误不良事件的例数
一处不符合要求扣5分
发生用药错误不良事件1例扣5分
2、透析前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使用情况。
一处不符合要求扣3分
3、输液又输液卡、项目填写齐全，输液速度符合要求。
6、患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求
现场检查及抽查输血患者的记录
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录。
现场检查及抽查输血患者的记录
输血患者无记录扣3分/人次，其余一处不符合要求扣5分/人次
检查3位病人输液情况
输液无输液卡扣3分/人次，项目填写不齐全一处扣2分
病人输液滴速与病情或医嘱不相符扣3分/人次
4、过敏史、过敏试验阳性患者床边、病历夹有相应标记，标记醒目，达到警醒作用。
现场检查过相应患者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
现场检查
未根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）扣3分/人次
现场检查
询问2位护士对管道护理的相关知识的知晓度
有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣3分
3、深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符。
现场检查
一处不符合要求扣3分
4、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉癌，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无瘀斑和肿胀。
血液透析室护理工作质量考核评分标准
检查日期：20年月日得分
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分细则
扣分及扣分原因
护士管理
1、护理人员坚守岗位，不脱岗。
查排班人员与事实上班人员是否相符
脱岗扣5/人次
2、护士仪表、行为、着装符合要求。
现场检查护士工作情况
护士着装不符合要求扣2分/人次
3、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。
现场检查及抽查5-10种药品、物品
无专人管理扣5分
过期、变质药品一处扣10分
各标签字迹模糊一处扣3分
高危药品无醒目标识扣5分
3、剧毒麻药及一类精神药专人，专柜加锁管理，每班清点签全名，帐物相符。
检查相关记录
漏签名一次扣2分
不前全名一处扣10分
账务不相符扣5分
专科管理
1、护士熟练掌握透析治疗操作规程及各项制度，能正确使用透析机及室内所有仪器，熟练掌握室内常见疾病急救程序
2、设普通Leabharlann 者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）。
一项不符合要求扣5分
3、室内保持整洁无尘、安静、舒适、安全、美观、物品放置有序，污染物分开放置
室内有灰尘扣10分
污染物为分开放置扣10分
物品药品管理
1、各类仪器妥善保管，保持完好状态。
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置，专人管理，无过期、变质药品及物品；各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。
护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣10分
透析机的运转异常或患者的病情变化及时报告医师扣10分
3、护理文件书写符合要求。
抽查3分护理记录
一项不符合要求扣3分
4、建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，并发放健康教育资料。
检查相关资料
未建立患者档案扣3分
未为患者和家属护理咨询和健康教育及发放健康教育资料扣5分