正规医院医疗规章制度

医疗制度

一、医师值班交接班制度

(一)门诊在非办公时间及假节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行

(二)每日下班前，值班医师交接班时应巡视病室，了解手术病人情况，做好床前交接班

(二)医师在下班前应将手术病人的病情和处理事项记入交班簿并交班值班医生对手术病人所采取的检查治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本

(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理

(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往

(七)值班医生在晨会上报告病员情况

二、消毒隔离制度

(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染

(二)诊疗区域内有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，医生与护士长做好检查监督工作

(三)诊疗过程中发现传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理

(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理排泄物呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放

(五)医务人员进行各种操作诊疗处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液

(六)门诊部诊疗污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放

(七)医务人员上班时应必须穿戴工作衣帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程

(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录

三、处方制度

(一)处方权限

1医师的处方权，需经对其资格确认后登记备案，由院长批准，有处方权医师应将本人之签字留样于办公室

2处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字

3麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方

(二)处方书写

1处方原则上用中文，要求字迹清楚项自书写完整，药名剂型剂量单位用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足岁或月填写

2药品名称剂量单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配

3药品用法应写明冲服含化口服或皮下肌肉静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药

品应写明用法及用药部位

4西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品精神药品医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方

四、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度

(一)临床科室

1医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名性别年龄门诊号

2执行医嘱时，要进行三查七对，摆药后查；服药注射处置前查；服药注射处置后查对床号姓名药名剂量浓度时间用法观察病情变化和处置后反应

3清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用

4给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌

5值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误

6除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱

(二)手术室

l接病员时要查对姓名性别诊断手术名称术前用药

2手术前，必须查对姓名诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药

五、化验

1采取标本时，查对姓名性别检验目的

2收集标本时，查对姓名性别联号，标本数量和质量

3检验时，查对试剂检验项目

4检验后，查对目的结果

5发报告时，查对科别姓名检查项目及结果

医疗行政管理制度

一行政会议制度

(一)院长办公会议

1院长办公会议由院长主持，各部门主任参加(根据会议内容，可吸收有关人员参加)

2院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报，总结前一阶段工作情况贯彻落实及人员配备对员工的奖惩及奖金分配讲评职能科室的工作情况研究医院经费的预算和开支计划其他需要解决的重大问题

3院长办公会的议事原则：重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议。职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报

(二)院周会：

院周会由院长主持，各职能科室负责人，护士长参加传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作协调关系每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作

(三)门诊例会：

门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量服务态度急危抢救门诊管理及卫生等有关问题布置下月任务并协调门诊科室工作

(四)早会：

医护人员参加每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项

二医疗质量管理制度

(一)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立质量第一观念，积极参加质量管理活动

(二)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作

(三)建立健全登记统计制度，定期通报质量管理情况

(四)医疗质量的检查结果应与科室评优个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容三医疗经费管理

(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计监督日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定

(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费

(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行

医疗信息工作制度

病案管理制度

(一)医院病案室负责全院病案的收集整理和保管工作

(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理

(三)病人和家属不得擅自翻阅转抄复制病案

(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改转借拆散和丢失，按期归还

(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅转抄或复制

(六)病案室要按月季年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况

(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度

(八)保持病案室清洁整齐，做好防火防潮防丢失，室内应禁止吸烟

医院感染管理工作制度

一医院感染管理制度

(一)认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定，建立科室感染管理小组及院感兼职管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作