《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》解读
胺碘酮
2. 药物治疗现状
( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失
常基质只能中止发作，不能根治
(2)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用于:
①各种频发早搏, ②中止PSVT ③AF复律和窦律维持, ④中止室速/室颤及二级预防 ⑤消融、ICD和电复律的辅助治疗 ⑥围手术期AF防治
(5)药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底，接受药物
胺碘酮应用指南与实 践
内
容（一）
心律失常药物和治疗的现状
胺碘酮的应用指南更新（2008）
胺碘酮临床应用病例 胺碘酮应用注意事项
心律失常
流行病学资料
随着我国心血管疾病，特别是冠心病、高血压、糖尿 病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已 经成为影响民众健康的一个重要因素 IMS统计资料显示：每年60万中国人死于心脏骤停，生 存率在5-60%之间 房颤占心律失常住院病人的34.5%，普通人群中房颤 的发病率约为0.4%，估计我国房颤患者至少有800万 随着人口老龄化，患者数量还将增加 随着多项大规模临床试验的结果的公布，药物和非药 物治疗有了新进展
胺碘酮的药理作用——药代动力学
口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。
具有高度脂溶性，分布容积大
主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎
不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度 下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之 间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容
2008胺碘酮指南 解读
在快速室性心律失常的应用
《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》
解读
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题
胺碘酮药理作用及电生理作用机制
胺碘酮的细胞电生理作用
胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻 滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生 理作用。 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程， 但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。 这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位 时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散
急性治疗
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
随着用药时间延长，室性心律失常终止的病人比例逐渐增多
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
心脏骤停
在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中， 胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率
胺碘酮的此种作用好于利多卡因
但现在还没有改善出院存活率的证据
在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、 应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复 苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律
胺碘酮抗心律失常治疗应用
01
阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发 Tdp（不诱发后除极电位）。
02
阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。
03
非竞争性阻滞α受体和β受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
电生理作用
附表1 心律失常的分类 按心率快、慢分：①快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。 按引起循环障碍程度分： ①致命性；② 潜在致命性；③良性。 按心律失常机制分：①冲动发生异常；②冲动传导异常；③ ①＋②。 调节受体学说和离子通道调节分类：—对抗心律失常药物选择有重要意义。
I类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。
II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 IIa：证据或认识倾向于该处理有效； IIb：对该处理效益缺少证据。
III类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。
说明 ：1 推荐类别
最弱，根据专家的共识推荐。
03
中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
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一 药理作用
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轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。
抗心律失常药物的分类（二）
分类 代表药物 作用机理 电生理作用 P-R QRS Q-T II β受体阻滞剂 美托洛尔 β受体阻滞 减慢4相Na+内流，降低自律性， 延长 不变 不变 阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导 延长 不变 不变 III 延长动作电位时程药 索他洛尔 抑制电压依赖性 选择性延长APD 延长 不变 延长 胺碘酮 钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，ERP延长 延长 不变 延长 制Ik IV 钙通道阻滞剂 维拉帕米 钙通道阻滞 阻滞Ca ++内流，降低窦房结、房 延长 不变 不变 地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传 延长 不变 不变 导速度， 延长 ERP，对快反应细 胞无明显影响。 说明：APD—动作电位时程 ERP—有效不应期
胺碘酮应用指南解读
抗心律失常药物的分类
I类 钠通道阻滞剂
IA IB IC 奎尼丁 利多卡因 心律平、乙吗噻嗪
II类 β 受体阻滞剂
抗心律失常药物的分类III类 钾通道阻滞剂胺 Nhomakorabea酮、伊布利特
索他洛尔 IV 类 钙拮抗剂
维拉帕米、地尔硫卓
心律失常抑制试验（CAST试验）
•
心律失常抑制试验，是指对急性心肌梗 死以后频繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、 乙吗噻嗪治疗，结果发现早搏虽得到了控制， 但是平均死亡率比不用药物的空白对照组高 3-4倍，于是都提前终止试验。这三种药物的 失败在于药物虽然控制了早搏，但是本身对 于心肌是有不利影响的，对于心功能不全的 病人，那么这些药物是更加不利的。
(2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应 证， 用于： ①器质性心脏病伴房颤 ②尤其心梗、心衰伴阵发性房颤 ③既往史无器质性心脏病，但房颤其他药物不能控制 或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF<35% ②心肌梗死，多形性室早 ③单用－受体阻滞剂不能控制者
胺碘酮代谢与药物相互作用
哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ①室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD（植入 型心律转复除颤器）者 ⅳ.植入ICD频发电击者
胺碘酮应用禁忌症
(1)严重窦缓、晕厥的窦房结功能不全 (2) Ⅱº、Ⅲº房室传导阻滞 (3)TdP（尖端扭转性室速） (4)已知有过敏、心源性休克者 (5)严重肺疾患或已有甲亢甲减者
使用方法与剂量的建议
胺碘酮应用指南解读
正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别
A. 急性电生理作用—(静脉)
正常心肌
肥大心肌
阻滞INa小 + 阻滞ICa-L大 ++ 阻滞Ikr、Iks +
Ito(++)
阻滞INa大 ++ 阻滞ICa-L小+ 阻滞Ikr、Iks++
BBS 洋地黄
异搏定 洋地黄
快速室律失常治疗中应用
(1)急性中止室速发作 ①原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，可选胺碘酮 ②血流动力学稳定单形性VT 血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发 静注胺碘酮 (Ⅱa、C) ③不伴QT延长的复发性多形性VT，静注胺碘酮(Ⅰ、C) ④连发早搏型单形性VT(特发性或冠心病)也推荐胺碘酮 (Ⅱa、C) ⑤不间断室速继发于AMI，应用胺碘酮( Ⅰ、C)；继发 于VT消融后，应用胺碘酮(Ⅱa、C)
Ito(+)
B慢性电生理作用—(口服)
正常心肌
阻滞INa、ICa-L + 阻滞Ik(+++) 阻滞Iks>Ikr
肥大心肌
阻滞INa、ICa-L+ 阻滞Ik(+++) 阻滞Iks>Ikr
胺碘酮不诱发TdP原因
(1)拮抗交感活性，阻滞α、受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性
胺碘酮诱发TdP的附加因素
(1)低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大 (2)与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用 (3)应用前已有QT间期延长 (4)严重心动过缓(AF转复后)
胺碘酮2008年指南解读
胺碘酮2008年指南解读蒋文平教授1、总论胺碘酮药物历史已久，最早利用心绞痛，期间因药量较大不良反应多而停用，近几年发现在抗心律失常有许多可取，因此渐又应用越广泛。
定位：危及生命的心律失常，或有器质性心脏病或有结构异常的失律失常，对远期生存率影响是中性；安全性较好，没有促心律失常；主要危害是心外的，如肺纤维化，甲状腺功能损害等。
2、分论⑴电生理：胺碘酮电生理是复杂性，表现在多通道作用（K、Na、Ca离子）阻滞，多靶点（αβ）阻滞，口服与静脉注射作用不大一样的药物口服时：对K离子通道阻滞明显，所以会出现QT延长，但不会发生尖端扭转室速静脉注射时：对Na、Ca离子通道明显，所以会表现减慢心率作用胺碘酮不发生尖端扭转室速原因：一是β阻滞作用，二是跨膜离散缩小。
ffice ffice" /> 胺碘酮发生尖端扭转室速附加因素：低血钾（原因是对Ikr敏感性加大，所以跨膜离散增大）；本来已有QT延长；同时正在服用抗心律失常药物；心动过缓。
胺碘酮没有负性肌力作用，原因是；一是其延长QT延长，也就延长动作电位2相，使Ca 离子内流增加，二是其对病态心肌对钙通道阻滞小。
心衰，心梗应用的理论。
⑵药代动力学，脂溶性，分布广，因此临床使用时一定有负荷量。
用量是：静脉合计口服量要达到：7-10g/7-14天；现常用：第一周0.2 tid；第二周期0.2 bid；第三周期0.2 qd。
主要在肝代谢，在肾脏代谢少，因此即使有肾功能不全，胺碘酮应用时也要达到负荷量。
⑶作用：减慢窦律，减慢房室结传导，延长心房有效不应期（因此胺碘酮是抗颤药物，对房颤及室颤有效）；扩血管，延长旁道传导延长（因此对预激综合征的病人，胺碘酮不是首选）。
应用；危及生命心律失常（FAD批准）危及生命心律失常；原因不明宽QRS，血流动力学稳定或不稳定室速，心梗并发室速，电风暴等。
高危性猝死患者预防，首选ICD，胺碘酮可作为无ICD替代选择。
ICD置入后胺碘酮可减少ICD放电频率。
胺碘酮规范应用专家建议
胺碘酮规范应用专家建议（表3）
胺碘酮规范应用专家建议
二、室性心律失常 室性心律失常的治疗和预防是胺碘酮的传统适 应证。 近年没有更多新的证据较大变动适应证（表4）。 1. 急性治疗： （1）在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力 学稳定 的持续室性心动过速（单形或多形）的转复，但若不成功， 应 及早电复律（或使用其他治疗措施）。胺碘酮在急性期治疗 的 主要目的是改善电治疗的效果，预防复发。这一作用起 效时间在 不同患者中可有很大差别，可达数小时甚至数日。 如果有适应证 且无副作用，即使暂时转复不成功（需要电复 律）或有复发，都 应坚持使用。对于非持续性室性心动过 速，应根据发生机制，是 否有症状和症状的程度等因素确定是否需使用抗心律失常药，避免 过度应用。
胺碘酮规范应用专家建议
2.由于胺碘酮的特殊药代动力学特点，其作用不应主要以瞬时输 注剂量或血浓度等指标考核。除非短时间使用，否则胺碘酮给药 时必须考虑给予负荷治疗和维持治疗。这两者的安排有一定主观 因素。由于个体差异，主观制定负荷量的用法和时间，并不一定 能与患者的代谢情况吻合。 如很短时间只给很小剂量的“负荷 量”就改为维持量，实际是将药物在体内的累积时间延长，表面 服用了“维持量”，实际是在缓慢累积，这将明显影响疗效。因 此，除负荷量和维持量以外，对胺碘酮需要考核累积量（即从用 药开始至统计时所有使用的胺碘酮剂量总和）。
胺碘酮规范应用专家建议
（3）对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的 患者，一般不应使用胺碘酮治疗。尤其要强调胺碘酮在青少年中 的使用要十分谨慎。虽然胺碘酮可有效减少室性早搏数量，但此 时抗心律失常治疗的价值可疑。对于频发室性早搏的患者，要加 强随访，注意观察心脏结构和功能的变化。从缓解症状角度，使 用β⁃受体阻滞剂，短期使用其他抗心律失常药可能有效。对室 性早搏数量负荷重且有与之明确相关的明显症状，尤其合并心脏 扩大及左心收缩 功能降低的患者，可考虑射频消融。关于胺碘 酮药代动力学和药效特点与临床胺碘酮药代动力学特点突出且复 杂，在不同患者可有十分明显差别。了解胺碘酮的药代动力学和 药效学基本特 点，有助于正确应用。
胺碘酮抗心律失常治疗指南
胺碘酮抗心律失常治疗指南多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。
．在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死，心室率多较快。
原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。
二者室率控制都是基本治疗。
此时心肌对洋地黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ⅱa类推荐，而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为Ⅰ类推荐[33]。
静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即10μｇ/min,可酌情逐渐增加剂量,每5～10min增加5～10μｇ,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10ｍｍＨｇ或高血压患者动脉收缩压降低30ｍｍＨｇ为有效治疗剂量。
在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤ 9 0ｍｍＨｇ,应减慢滴注速度或暂停使用。
静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μｇ/min为宜,过高剂量可增加低血压的危险,对ＡＭＩ患者同样是不利的。
硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48ｈ,开始24ｈ一般不会产生耐药性,后24ｈ若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7ｍｇ/ｈ,开始剂量30μｇ/min,观察30min以上,如无不良反应可逐渐加量。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。
硝酸异山梨酯口服常用剂量为10～20ｍｇ,每日3次或4次,5-单硝山梨醇酯为20～40ｍｇ,每日2次。
硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。
该药的禁忌证为ＡＭＩ合并低血压(收缩压≤ 9 0ｍｍＨｇ)或心动过速(心率>100次/ｍｉｎ) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。
当患者存在以下情况时，应慎用硝酸酯类药物：（1）收缩压<90 mmHg或较基线水平下降≥30 mmHg、严重的心动过缓（心率<50次/分）、心动过速（心率>100次/分），1、多巴胺盐酸多巴胺是去甲肾上腺素的前体，刺激多巴胺受体、β1受体和α肾上腺素能受体，其作用呈剂量依赖关系。
2008胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
静脉 15-30分钟 分布半衰期最短 可在数小时之内 67%-98% 肺、肝、肾、心、脂肪等 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 胆汁，粪便，肾排泄极少
2.5-5小时 3-10天/20-100天 50%（22%-86%） 67%-98% 肺、肝、肾、心、脂肪等 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 胆汁，粪便，肾排泄极少
一、药理与电生理作用机制
• • • • 电生理作用 （一）、抑制窦房结和房室交界区的自律性 （二）、减慢心房、房室结和房室旁路传导 （三）、延长心房肌、心室肌的动作电位时 程和有效不应期 • （四）、延长旁路前向和逆向有效不应期
一、药理与电生理作用机制
• 药代动力学复杂
口服 达峰时间 (Tmax) 半衰期(T
三、使用方法与剂量的建议
• （四）房颤的治疗与预防复发 • 药物转复的口服剂量，住院患者1.2g1.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者 600-800mg/d分次口服，直至总量10g。静脉 用量5-7mg/kg静脉注射30-60min，然后以1.21.8/d持续静脉滴注或分次口服直至总量达 10g。总量达10g后可改为口服维持剂量，一 般为200mg/d，可以根据病情减至100mg/d 或200mg/d、每周服用5d
三、使用方法与剂量的建议
• （二）持续性室速 • 首剂静脉用药150mg，用5%的葡萄糖 稀释后静脉推注10min，首剂用药后1015min如仍不见转复可追加150mg，用法同 前，一天可追同加6-8次。若数次追加胺碘 酮后仍不见转复可考虑电转复。为防止复 发，需用胺碘酮静脉维持治疗，剂量与方 意减慢推注速度、 适当增加容量负荷、给与升压药或正性肌 力药物加以预防，必要时临时起搏。 • 静脉炎：尽可能采用大静脉给药，长时间 滴注尽可能选用输液泵并经中心静脉给药， 外周给药要控制药液浓度，但不应低于 0.6mg/ml，长时间给药尽量使药液浓度控制 在2mg/ml。
胺碘酮指南PPT课件
• 胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心 律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一 降低
• 用药后心率减慢程度一般不因合用－受体阻 滞剂而更明显，但需要进行监测
• 已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发 生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受 体阻滞剂 明确胺碘酮与－受体阻滞剂的定位和联合的 安全性
中途停药及促心律失常方面，少于I类抗心律失常药物 • 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者
的窦律维持 • 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时
间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者 的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
控制房颤心室率
猝死一级预防（更改）
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数 小时甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时， 若病情紧急，可进行静脉再负荷
• 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可 以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
患者的入院存活率 %
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外 除颤无效患者入院存活率疗效的比较
70
60 44
50
40
34
30
20
10
0
49 39
17 12
64 41
38 33
胺碘酮 安慰剂
所有Байду номын сангаас者 室颤
心脏停搏或 ROSC 无ROSC PEA转成室颤
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外 除颤无效患者入院存活率的比较
胺碘酮指南解读ppt课件
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21
胺碘酮在快速室性心律失常的应用 1>急性治疗
胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽 QRS心动过速中应作为首选
在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优 于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作 用低
虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室 速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进 行电复律
多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌 梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁 忌时，推荐应用胺碘酮，- 故此成为重症情况合并11房
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
转复房颤
胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于 其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药 物（IIa推荐，证据水平A）
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18
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
心房扑动
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂 量，甚至两种或多种房室结阻滞剂
几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦 性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患 者数量有限
治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗 心律失常药物
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19
二.2在其它室上性快速心律失常中 的应用
二.5在心脏围手术期的应用
大规模随机对照临（床1试-预验防，发）现胺碘酮明显降低
术后快速性房性心律失常
围手术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后房颤
荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少 房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天 数
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胺碘酮在围手术期的应用 （2-治疗 ）
术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电 复律者建议应用胺碘酮
需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血 流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺 碘酮口服。
胺碘酮应用指南解读共40页
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
胺碘酮应用指南解读.
服用AM前常规检查指标 1. 肝功能检查 2. 甲状腺功能 3. X线胸片、肺功能 4. ECG 服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查
21. AM与药物相互作用 AM抑制经P450途径代谢的药物，包括 (1 抑制CYP 2C9，降低Warfarin代谢 (2 抑制CYP2D6，降低BBs代谢 (3 抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCBs代谢 (4 抑制地高辛肾脏排出，抑制P糖蛋白膜转移系统因此服用AM要注意干扰其他药物的代谢
22. 总结 (1 因为AM在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应用最广的AAD (2 它的价值在于能安全地用各种器质性心脏病，尤其心梗和心功能不全者 (3 抗心律失常定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的防治和二级预防 (4 AM 有一定的心外副作用，在长期应用中应加强随访 (5 应阅读指南细则。
如何规范使用胺碘酮治疗心律失常？doc
如何规范使用胺碘酮治疗心律失常？[导读] 2004年，我国颁布了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，并在2008年对该指南进行更新，同期发表于《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏和心电生理杂志》。
本文将从多个方面探讨胺碘酮的合理应用。
心律失常是临床治疗中的难点，虽然射频消融和器械治疗已经取得了长足的进步，但是药物治疗仍占据心律失常治疗的重要临床地位。
目前，用于心律失常治疗的药物非常有限，其中胺碘酮是临床应用最广泛的药物。
2004年，我国颁布了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，并在2008年对该指南进行更新，同期发表于《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏和心电生理杂志》。
本文将从多个方面探讨胺碘酮的合理应用。
胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位尽管药物治疗不能根除心律失常，也不能降低患者总体死亡率，但是在心律失常急性期，药物治疗仍占据重要位置。
对于快速性心律失常，首先要终止症状，才能采取后续的射频消融或置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）等治疗。
所以，抗心律失常药物在心律失常急性期起到了至关重要的作用。
胺碘酮是应用最广泛的一类抗心律失常药物，包括静脉制剂和口服制剂，其中静脉制剂是心律失常药物治疗的“主力军”.胺碘酮合理用药一：正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证两种剂型，不同作用机制胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。
胺碘酮静脉早期应用和长期口服应用效果有所不同。
静脉用胺碘酮，更多表现为Ⅲ类药物之外的作用，即钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为Ⅲ类药物的作用，即钾通道阻滞作用。
通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。
胺碘酮静脉注射液适应证包括：室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮以改善电击除颤的效果；不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速（包括单形性室速和多形性室速）；房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常。
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当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若 病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一 直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
引用我国学者的文献
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
2001年杨艳敏等
——合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56 例， ——冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先 心病1例。
胺碘酮与β－阻滞剂联合在电风暴中的应用
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747
45 40
P=0.04
入 35 院 存 30 活 率 25
20 15 10 5 0
胺碘酮组 利多卡因组
P=0.03 P=0.009 P=0.04
P=0.08
所有病人
室颤
停搏或PEA
有循环恢复
无循环恢复
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
“电风暴” （新）
小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反 复发作的持续性室性心律失常有效
《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》
解读
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题
在快速室性心律失常的应用
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延 长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应 作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他 抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
猝死一级预防的临床试验
ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）
研究(索引)
EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19)
总死亡率
相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058
总括
0.87(95% Cl 0.78~0.99)
1/8 1/4 1/2
比数比
1
2Байду номын сангаас
4
8
ATMA
心律失常/猝死
研究(索引)
——左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）
——用药方法与以前报道一致
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗
第一个24小时用药剂量
静脉用量 口服用量 总量 1586.5±316.8（700～2990） 713±208（600～1200） 2205±368.4（1410～3810）
静脉用药时间4.5± 2.6(1～11)天
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
猝死一级预防（更改）
单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可 明显减少心律失常死亡
荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降
SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中 度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死 的发生，不增加死亡率 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物
虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续 时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
急性治疗 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时 甚至数日才能达到
——杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心 电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300
心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用 胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新
胺碘酮与β－阻滞剂联合在电风暴中的应用
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747
ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除 颤无效患者对入院存活率的疗效
70 64 49 39 34 17 12 41 38 33
患者的入院存活率%
60 50 40 30 20 10 0 44
胺碘酮 安慰剂
所有患者
室颤
心脏停搏或 PEA转成室颤
ROSC
无ROSC
ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无 效患者对入院存活率的比较
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
疗效： 时间 24h 内 48h 内 72h 内 96h 内 168h 内 240h 内
急性治疗
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
心脏骤停
在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中， 胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率
胺碘酮的此种作用好于利多卡因
但现在还没有改善出院存活率的证据
在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、 应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复 苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律
胺碘酮与β－阻滞剂联合在电风暴中的应用
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747