耳鼻喉科常用治疗

护理计划
预期目标 病人能大致了解耳前瘘管的发生机理 及感染的各种原因，掌握保持耳部 清洁的方法，尽量避免感染。 病人了解手术目的及大致过程，主动 配合治疗和护理，促进痊愈。
护理措施
先天性耳前瘘管患者一般在合并感染 时方来医院就诊，此时，可按医嘱指 导患者全身或局部使用抗生素。对已 形成脓肿者，应先切开引流，置放引 流条，每日换药。但脓肿切开术前应 向患者说明病情及必要性，以消除其 紧张心理。
护理评估
鼓膜外伤破裂后，多突感耳痛、听力 突然下降伴耳鸣和耳内堵塞感，有 时见外耳道内有少量鲜血。压力伤 除出现以上症状外，还可由于镫骨 强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、 恶心或混合性聋。
检查发现外耳道内可见血迹或血痂， 鼓膜穿孔多为不规则或裂隙状裂孔， 穿孔边缘常有少量血迹，听力检查 呈传音性或混合性聋。 若外耳道内出血量较多且有水样液 流出，则提示有颞骨骨折或颅底骨 折所致脑脊液耳漏。
注意事项
压力不宜过大（压力一般为20－24kPa） 负压吸引时间不宜过长，以免引起真空性 头痛。 急性鼻炎、急性鼻窦炎、鼻出血、鼻部手 术后伤口未愈、高血压病人等不宜使用 此方法。
先天性耳前瘘管
是一种先天性外耳畸形。为第一鳃沟在胚 胎期融合不全或第1、2鳃弓的6个小丘样 结节融合不良造成的遗迹，是常见的耳 科疾病之一。瘘管多以单侧多见，女性 多于男性。瘘管口常位于耳轮脚前，管 壁内衬以复层鳞状上皮，具有毛囊、汗 腺、皮脂腺等。
管腔内有脱落上皮及角化物，因感染腐败 可排出具有臭味的分泌物。瘘管可有分 支，瘘管的分支除个别深达鼓沟或向后 达乳突表面者外，一般均较短。
护理评估
先天性耳前瘘管出生时即存在，平时 可以无自觉症状，偶于挤压时，可 有少许粘液或皮脂样物从瘘口溢出。 继发感染时，则局部疼痛剧烈，皮 肤发红、肿胀、发热，最后形成脓 肿。若反复感染，局部可形成脓瘘 或瘢痕。
耳痛及耳鸣 起病初期可有轻微耳痛，多以 阻塞或闷胀感为主，压迫耳屏后症状可 暂时减轻。耳鸣为低音性，在打呵欠、 擤鼻时可出现气过水声，耳鸣可稍有好 转。
检查
早期鼓膜紧张部或松驰部边缘充 血，鼓膜内陷，表现为光锥缩短、 变形或消失；锤骨柄向后、上方移 位；锤骨短突明显外凸；鼓室积液 时，鼓膜失去光泽，呈淡黄色或琥 珀色，积液未充满鼓室时，可见弧 形液平线，凹面向上，变动头位时 此线移动并始终与地平线保持平行。 有时可见气泡
方法 擤净鼻涕，取去枕仰卧，肩下垫枕， 使下颌颏部与外耳道呈一垂直线。两侧 鼻孔各滴1%麻黄素3－5滴，收缩鼻腔粘 膜。5min后将抗生素、糖皮质激素及α糜蛋白酶等治疗药物混合液2－3ml注入 鼻腔，
将与吸引器相连的橄榄头或预先已排气的 波氏球塞入治疗侧前鼻孔，用手指压紧 另一侧鼻孔，并令患者连续发“开、开、 开”音，同步开动吸引器或放松波氏球。 每次持续1－2秒，重复6－8次。同法交 替两侧鼻腔滴药、吸引。
感染控制后，如需行耳前瘘管切除术， 应向患者及家属说明手术的目的和 大致过程，以及术后会遗留瘢痕， 做好心理护理。
术前按医嘱准备美蓝注射液等物品。 术后需及时换药，保持敷料干燥和 切口清洁，促进切口早期愈合。
鼓膜外伤
常因直接或间接的外力损伤所致。可 分器械伤（如挖耳时刺伤鼓膜；医 源性损伤如取耵聍；矿渣等烧伤） 及压力伤（如掌击耳部、炮震、放 鞭炮、潜水、高台跳水等）。其它 尚有颞骨纵行骨折、动物性异物损 伤等。
如为双侧上颌窦炎可同法冲洗对侧。冲洗 结束可注入抗炎药物，拔出穿刺针棉片 压迫穿刺部位止血。记录冲洗结果。
注意事项
适用于8岁以上儿童及成人，高血压病、血 液病及急性炎症期病人禁忌穿刺。 穿刺部位、方向要准确，以免刺入邻近器 官组织。上颌窦内不宜注入空气，冲洗 时不可用力过大，以免发生气栓。 如冲洗不畅，不应勉强冲洗，应改变进针 部位，方向及深度，并收缩中鼻道粘膜， 如仍有阻力应停止冲洗。
注意事项
不能取仰卧头低位者，可取侧卧患侧向下 位。 药瓶口、滴管口或喷雾器头不得插入鼻孔 碰及鼻翼和鼻毛，以防污染。 应教会病人或家属，使其能在家中自行滴 药。
上领窦穿刺冲洗法
目的 用于治疗慢性化脓性上领窦炎和诊 断上颌窦疾患。 用具与药品 前鼻镜，棉签或卷棉子，上颌 窦穿刺针，橡皮管及接头，20－50ml注 射器，治疗碗及弯盘，1%麻黄素生理盐 水，500－1000ml温生理盐水，1%丁卡 因棉条及治疗用药。
鼻腔冲洗法
目的 用于治疗萎缩性鼻炎，鼻及鼻 窦手术后及鼻咽癌放射治疗后，以 去除鼻腔、鼻咽部脓痂，减少臭味。 用具及药品 灌洗桶、面盆、橡皮管、 橄榄头及500～1000ml温生理盐水
方法 病人取坐位，将装有温盐水的 灌洗桶悬挂于距病人头顶约1m的高 度，橄榄头塞入患侧前鼻孔，病人 稍低头，须下接面盆，张口呼吸。 盐水注入一侧鼻腔并经对侧流出时， 即可将鼻腔内的分泌物或痂皮冲出。 一侧鼻腔冲洗后可按此冲洗对侧 鼻腔。也可用鼻腔冲洗器冲洗。
穿刺过程中若发生昏厥等意外情况应停止 穿刺，去枕平卧，密切观察生命体征， 根据病人情况，给予必要的处理。
穿刺后嘱病人在治疗室休息片刻，若出血 不止，可用0.1%肾上腺素棉片紧填下鼻 道止血，并告知病人3－5天内擤鼻涕时 带有少量血液为正常现象，出血较多及 时到医院处理。
鼻窦负压置换疗法
目的 经吸引使鼻窦腔内形成负压， 将药液引入鼻窦，治疗慢性化脓性 全组鼻窦炎。 用具及药品 吸引器及带橡皮橄榄头 或波氏球，换药碗，1%麻黄素生理 盐水及其它治疗药物如抗生素、糖 皮质激素和α-糜蛋白酶等。
护理诊断/问题
疼痛－－ 耳痛，由外伤及手术引起。 鼓膜完整性受损－－ 由耳外伤或鼓膜外 伤鼓膜穿孔所致 感知改变－－ 听力下降，出现传音性或 混合性聋，与鼓膜穿孔或内耳受损有 关。
护理计划
预期目标 主诉耳痛减轻或消除，耳鸣好转，听 力改善或恢复正常。 能运用有效方法防止外耳道及中耳污 染，以避免中耳感染导致化脓性中 耳炎。
病因与发病机制
分泌性中耳炎病因尚未完全明确，目前 公认咽鼓管功能障碍，感染和免疫反应 为主要病因。
咽鼓管功能障碍 为本病基本病因， 引起咽鼓管功能障碍的因素有咽鼓 管机械性阻塞（如小儿腺样体肥大、 肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等）及功 能障碍（如司咽鼓管开闭的肌肉腭 帆张肌收缩无力、咽鼓管软骨弹性 较差、咽鼓管的清洁和防御功能障 碍等）。
音叉试验及纯音听力检查结果为传音 性聋，少数病人听阈无明显改变， 重者听力损失可达40dB左右，在病 程中，听阈可以有一定的波动，这 可能与中耳积液量的变化有关，听 力损失主要以低频为主，但由于中 耳传声结构及两窗的阻抗变化，高 频气导及骨导听力亦可下降。
声导抗图检查对分泌性中耳炎的诊断具有重 要指导意义，B型鼓室曲线为分泌性中耳炎 的典型曲线；C3型高负压型曲线提示咽鼓 管功能不良，部分有鼓室积液。 对于一侧鼓室积液的成年病人，应特别注意 有无原发病–––鼻咽癌的可能。仔细检查鼻 咽部和双侧颈深淋巴结上群是非常必要的。 同时，应测定血清中EB病毒抗体水平
本病患者常有自卑感，不愿被他人知道患 有耳前瘘管。当感染化脓或溃破时则十 分担忧。担心感染是否能被彻底控制、 手术能否彻底切除瘘管，手术后是否会 复发，也担忧感染或手术遗留瘢痕而影 响美观。
护理诊断
皮肤完整性受损 由耳前瘘管反复感染，脓 肿破溃所致。 有感染的危险 当局部污染细菌入侵，则有 感染化脓之可能。 体温过高 因先天性耳前瘘管合并感染引 起。 焦虑 与反复感染或担心手术效果有关。
健康史 既往有慢性鼻窦炎、鼻咽炎、腺样体肥大、 鼻咽部肿瘤、鼻中隔偏曲等病史。 头颈部肿瘤放射后易发生此病。
症状与体征
全身症状 无明显周身不适，体温可微有升 高，早期小儿上呼吸道感染者可有高热 及哭闹不安。
局部症状听力减退 表现为传音性聋， 自听增强，即听外界声音低，但听 自己说话响声增大，却听不清楚， 当头位前倾或偏向健侧时，积液可 离开蜗窗听力可暂时好转，患本病 小儿常因对声音反应迟钝，注意力 不集中，学习成绩下降由家长带来 医院就诊。
护理措施 按医嘱全身应用抗生素，嘱病人外伤后三 周内不可擤鼻、外耳道进水和点药，在外 伤初期避免应用鸡蛋皮、大蒜皮等修补鼓 膜，以避免发生中耳感染，延误鼓膜之愈 合。 外耳道用75%酒精棉球拭净，外耳门用消 毒干棉球填塞。
如果穿孔鼓膜不能于4周内自行愈合， 需要行Ⅰ型鼓室成型术，鼓室形成 术后移植膜愈合之前禁止擤鼻或轻 擤鼻，定期外耳道清拭消毒，用抗 菌素滴耳剂耳浴防止感染。术后应 定期到医院随访；术后避免上呼吸 道感染以免感染中耳影响手术效果。
如果由于各种原因使咽鼓管的通气功 能发生障碍，中耳内的空气被吸收 后得不到补充而为负压，甚至呈真 空状态，中耳粘膜中的静脉出现扩 张，管壁通透性增加，血清漏出并 聚积于中耳，便开始形成鼓室积液， 如进一步发展，
中耳腔粘膜则出现上皮增厚、上皮细 胞化生、杯状细胞增多，分泌增加。 上皮下病理性腺体组织形成，固有层 血管周围淋巴细胞与浆细胞浸润，疾 病恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减 少，粘膜恢复正常。
注意事项
－－急性炎症时禁止冲洗，以免炎症扩散。 －－ 灌洗桶不宜悬挂过高，防止因压力过 大将分泌物冲入咽鼓管 －－冲洗时勿讲话，以免发生呛咳 －－冲洗液温度以38 0C为宜，以免因温度 过高或过低而刺激鼻粘膜 －－教会病人自行冲洗。
鼻腔滴药法
目的 收缩或湿润鼻腔粘膜，用于检查或治 疗鼻腔、鼻窦和中耳的疾病。 用具及药品 滴鼻药物、滴管或喷雾器。 方法 取仰卧头低位，使鼻腔低于口及咽 喉部。滴入药液3－5滴，轻轻捏鼻翼， 使药液与鼻腔粘膜广泛接触，5－10min 后恢复正常体位。另外，也可使用喷雾 器将药液喷人鼻腔。
感染 近年来的研究发现，分泌性中 耳炎，可能是中耳的一种轻型的或 低毒性的细菌感染，细菌内毒素在 疾病发病机制中，特别是病变迁延 为慢性分泌性中耳炎的过程中可能 起了一定作用。
免疫反应 有学者认为，中耳是一个 独立的免疫防御系统，慢性分泌性 中耳炎可能属于一种细菌感染引起 的Ⅲ型变态反应。