医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准手术科
临床科室质量考核标准及指标考评办法
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量管理有关目标及有关评价指标
（一）质量管理有关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程与人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价与改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）有关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。
为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。
一、目标(一)建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。
(二)促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。
(三)促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。
(四)通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、医疗质量与安全管理组织体系及职责(一)医疗质量与安全管理委员会建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一责任人。
委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。
主要职责：1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标准、催促检查计划执行情况。
2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。
3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。
4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性的质量管理规划。
5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行情况。
6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对不足之处提出改进意见及措施。
7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。
8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人员进行医疗事故防范的培训。
9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。
门诊医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
门诊医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理在门诊领域中起着至关重要的作用，它可以确保患者在门诊就医时能够获得高质量的医疗服务。
为了达到这个目标，门诊医疗机构需要建立相关目标并制定质量考核标准，以持续改进和提升医疗服务质量。
本文将介绍门诊医疗质量管理的相关目标以及质量考核标准。
一、门诊医疗质量管理的目标1. 提供安全可靠的医疗服务提供安全可靠的医疗服务是门诊医疗质量管理的首要目标。
门诊医疗机构应确保医疗过程中的安全，包括正确使用药物、准确诊断疾病、避免手术错误等。
此外，门诊也应提供无菌环境，预防交叉感染的发生。
2. 确保患者的满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
门诊医疗机构应努力提高患者对医疗服务的满意度，包括缩短患者等待时间、提供友好、温暖的就医环境以及建立有效的沟通机制。
3. 提升医疗技术水平门诊医疗机构应不断提升医护人员的医疗技术水平，确保医疗服务的专业性和准确性。
通过培训和学术交流，提高医护人员的技能水平，并采用新的医疗技术和设备，以提供更好的医疗服务。
二、门诊医疗质量考核标准1. 临床效果临床效果是评价医疗服务质量的重要标准之一。
门诊医疗机构应该定期收集和分析患者的疗效数据，包括患者的康复情况、治疗效果和满意度等指标。
通过评估临床效果，确定医疗服务质量的优势和不足之处，并采取适当的改进措施。
2. 安全管理安全管理是门诊医疗质量考核的重要内容。
门诊医疗机构应建立健全的医疗事故报告和处理机制，及时处理医疗事故和不良事件，并采取措施预防类似事件的再次发生。
此外，门诊医疗机构还应定期进行设备的维护检查和消毒，并对医护人员进行培训，提高安全意识和操作技能。
3. 患者满意度调查患者满意度调查是评估门诊医疗服务质量的重要手段之一。
通过定期进行满意度调查，收集患者对医疗服务的评价和建议，及时发现问题并采取改进措施。
满意度调查可以通过面对面访谈、问卷调查等方式进行，数据分析结果可以帮助门诊医疗机构改善服务质量。
(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准药剂科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准三、医院药事管理委员会职责1.认真贯彻执行《药品管理法》。
按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)
医疗质量管理和持续改进计划管理目标及分段实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师____小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1。
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
4。
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.6。
落实三级医师负责制，加强护理管理。
7。
规范治疗，合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.8。
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理.(二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4。
CT检查阳性率≥70％.5。
MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7。
急危重症抢救成功率≥80％.8。
治愈好转率≥90％。
9。
清洁手术切口甲级愈合率≥97%.10.清洁手术切口感染率≤1。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是功能检查科室重要的工作内容，其目标是提高医疗服务的质量，确保疾病的准确诊断和合理治疗。
为了实现这一目标，医疗质量管理与持续改进需要建立一套完整的质量考核标准和评估体系。
一、目标：1.提高医疗服务的质量。
医疗质量管理与持续改进的首要目标是提高医疗服务的质量水平。
这包括确保诊断准确性、治疗规范性、工作流程的高效性和服务质量的客观性等方面。
2.保障患者安全。
患者的安全是医疗服务的核心，医疗质量管理与持续改进要使医疗服务更加安全可靠，防止医疗事故的发生，减少医疗风险。
3.提高诊疗效果和满意度。
通过合理的治疗方案和务实的治疗手段，提高患者的治疗效果和满意度，增强患者对医疗服务的信任。
4.提高科室的竞争力和声誉。
良好的医疗质量管理与持续改进，能提高科室的竞争力和声誉，增加患者的选择意愿，进而促进科室的发展。
二、质量考核标准：1.诊断准确性。
医疗质量考核的一个重要指标是医生的诊断准确性。
通过比对病历和医学检查结果，评估医生的诊断水平，确保患者能够得到准确的诊断和合理的治疗。
2.治疗规范性。
医疗质量考核还要关注医生的治疗规范性。
包括手术操作规范、药物使用合理与否、康复治疗是否达到预期效果等。
通过对治疗方案的评估和患者康复效果的追踪，评估医生的治疗规范性。
3.工作流程的高效性。
医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的工作流程是否高效。
包括预约挂号的便捷性、检查等候时间的合理性、结果报告的及时性等。
通过对流程的测算和患者的反馈评估，评估工作流程的高效性。
4.服务质量的客观性。
医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的客观性。
即通过患者满意度调查等手段，评估医生的服务态度、沟通能力、医疗费用合理性等方面，确保医疗服务的客观性。
三、质量改进措施：1.建立规范的病历记录体系。
加强对病历记录的监督和培训，确保诊断和治疗的准确性，规范化病历记录内容和格式，加快病历填写进程，确保患者病历的真实性和完整性。
科室医疗质量与持续改进方案范文(四篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。
一、医疗质量管理目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
(二)管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。
二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。
相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。
职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理。
由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。
3、中层质量管理。
由相应的职能科室分工合作进行。
其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准》
《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准》一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁b超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；消化道、呼吸道、泌尿道等体腔的内窥镜检查；2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法b超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。
1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
急危重病人床边b超自接2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出到电话应10分钟内到位。
具报告扣5分；急危重病人床边b超10分钟不能到诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染位扣10分；时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空3.违反院感要求每次扣10分；气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做4.查b超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下b超室到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；降1%扣5分；彩超检查阳性率应≥70%。
5.每月由党办到临床各科对医护人员及病人分别发贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医放满意度调查表；学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分；生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是现代医疗机构中非常重要的一个环节，目的是通过专业的管理手段和方法，提高医疗质量，提升患者满意度。
医疗质量管理与持续改进的相关目标主要包括以下几个方面：1.提高医疗服务的安全性。
医疗机构需要确保医疗过程中不发生意外事件和意外事故，保证患者的安全。
2.提高医疗服务的效果和效率。
医疗机构需要有效地组织医疗资源，合理利用医疗设备和人力资源，提供高效、高质的医疗服务。
3.提高医疗服务的可及性。
医疗机构需要提供便捷的预约和就诊方式，缩短患者等待时间，提高医疗服务的可获得性。
4.提高医疗服务的连续性。
医疗机构需要确保患者在医疗过程中能够得到持续的医疗服务，包括术后康复、复诊等。
在医疗质量管理与持续改进中，还需要考核一些具体的质量目标和质量标准，以评估医疗机构的绩效。
以下是一些常见的质量考核标准：1.治愈率和有效率。
对于一些疾病，医疗机构需要确保治愈率和有效率达到一定水平，以证明医疗服务的效果。
2.不良事件发生率。
医疗机构需要及时记录和报告不良事件，对发生的不良事件进行分析和改进，以降低不良事件的发生率。
3.患者满意度。
医疗机构可以通过问卷调查等方式了解患者对医疗服务的满意度，从而评估医疗机构的服务质量。
4.医疗质量评估指标。
通过使用一些评估指标，如病情转归、并发症发生率等，来评估医疗质量的好坏。
5.医疗过程指标。
通过监测和分析医疗过程中的指标，如手术时间、药物使用量等，来评估医疗过程的合理性和效率。
6.科室间协作。
医疗机构鼓励科室间的合作，建立和谐的工作氛围，以确保患者得到全面、连续的医疗服务。
以上是医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准的一些例子。
医疗机构可以根据具体情况，结合相关法规和标准，制定适合自身的质量目标和考核标准，定期进行评估和改进，从而不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案
医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案(总43页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（—）（目录）一、实施依据 .....................................................................错误!未定义书签。
二、指导思想 .....................................................................错误!未定义书签。
三、管理体系 .....................................................................错误!未定义书签。
四、医疗质量管理内容......................................................错误!未定义书签。
五、住院患者十大安全目标..............................................错误!未定义书签。
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
..... 错误!未定义书签。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
错误!未定义书签。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
错误!未定义书签。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
................. 错误!未定义书签。
目标五：提高用药安全。
..................................................................................... 错误!未定义书签。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
医疗质量管理和持续改进计划(8篇)
医疗质量管理和持续改进计划医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理____医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任追究制。
二、目标不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(门诊)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准门诊部一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。
一处布局不合理扣2分；2.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；3.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；4.是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣2分；6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣10分；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%。
每低于一1%扣5分；9.是否违反门诊会诊或收入院制度。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量是医院生存和发展的生命线，而外科作为医院的重要科室之一，其医疗质量的管理更是至关重要。
为了不断提高外科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，特制定本持续改进方案。
一、目标设定（一）短期目标（1-2 年）1、降低外科手术并发症发生率至X%以下。
2、提高外科病历书写的合格率至X%以上。
3、减少外科患者平均住院日至X天以内。
（二）中期目标（3-5 年）1、将外科医疗纠纷发生率降低X%。
2、提升外科患者术后康复效果，使患者术后功能恢复优良率达到X%以上。
3、加强外科医疗团队的协作能力，建立高效的沟通机制。
（三）长期目标（5 年以上）1、使外科医疗质量达到国内先进水平，成为区域内外科医疗的标杆。
2、持续优化外科医疗服务流程，提高患者就医体验。
二、现状分析（一）医疗团队1、部分外科医生手术操作技能有待提高，尤其是一些复杂手术的处理能力。
2、医护之间的沟通协作不够顺畅，存在信息传递不及时、不准确的情况。
（二）医疗设备1、部分医疗设备老化，维修保养不及时，影响诊断和治疗的准确性。
2、新设备的引进和使用培训不足，导致设备利用率不高。
（三）医疗流程1、术前评估和准备工作不够完善，存在仓促手术的情况。
2、术后护理和康复指导不够细致，影响患者的康复进程。
（四）病历管理1、病历书写不规范，内容不完整，存在涂改现象。
2、病历归档不及时，影响医疗数据的统计和分析。
（五）患者满意度1、患者对医疗服务的满意度有待提高，主要集中在服务态度、沟通效果和就医环境等方面。
2、患者投诉处理机制不够完善，对投诉的反馈和改进措施不够及时有效。
三、改进措施（一）加强医疗团队建设1、定期组织外科医生参加学术交流和培训活动，邀请国内外知名专家进行手术演示和指导，提升医生的业务水平。
2、开展团队建设活动，加强医护之间的沟通和协作，建立良好的工作关系。
3、完善绩效考核制度，将医疗质量指标纳入考核体系，激励医护人员提高工作质量。
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拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分。
（十二）交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字
一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分
（十三）临床用血审核制度----见临床用血项
12.是否拟定重点病种扣分；
未拟定重点病种扣5分；
13.对重点病种是否进行质量监控管理。
未进行质量监控管理扣5分；
14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。
未建立制度扣5分；未登记、报告每次扣10分；未处理每次扣10分
相关评价指标
1.入出院诊断符合率≥95％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
高于标准扣10分
11.麻醉死亡率≤0.02％。
高于标准扣30分
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％
高于标准扣10分
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算）
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
每一环节不到位扣5分；
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
每一环节不到位扣10分；
对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
4.是否书写门诊病历
未书写门诊病历扣10分；
（二）三级医师查房制度
1.是否及时查房
未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；
2.查房是否规范
查房不规范扣3分
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录
无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分
违反有关法律法规和规范，每次扣20分；
每少于一次培训扣10分。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
每一环节不到位扣5分；
加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
高于标准扣10分
16.开展成分输血比例≥85％。
每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
17.输血适应症合格率≥90％。
每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）
18.平均住院日≤15天。
每超过1天扣2分（特殊科室）
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
高于标准扣3分
20.病床使用率85—93%。
2.分级与病情是否相符
分级与病情不符扣3分
（十）查对制度
执行是否到位
执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。
（十一）病历书写基本规范与管理制度
1.病历甲级率≥90%
每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。
2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录
每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分
3.是否有违反制度；
违反制度一次扣10分；
4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告
重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分；
5.是否违反围手术期管理
违反围手术期管理一项扣5分；
6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。
每下降1%扣5分；
7.是否违反麻醉工作程序；
违反麻醉工作程序扣10分；
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣10分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣20分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
科室质量管理小组职责
抢救不规范扣10分，造成后果另行处理
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录
危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分
3.病危通知书是否上交临管部
病危通知书未上交临管部每例扣3分
4.病危通知书内容不规范或未书写
病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分
（六）手术分级制度
内容略。
7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。
每发现一份不合格扣5分。
8.各种检查申请单合格率100%。
每发现一份不合格扣3分。
9.出院病历及时归档率100%。
每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周பைடு நூலகம்出院以前病历）。
10.是否知晓病历复印程序
病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。
未实时监控扣5分；
3.是否落实核心制度和规范要求；
未落实核心制度每项扣20分；
5.是否落实三级医师负责制；
未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；
6.是否落实护理管理。
未落实扣3分；
7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.麻醉前是否进行访视；
麻醉前未进行访视每例扣5分；
9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；
术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分；由此导致的纠纷另行处罚。
4.是否全程观察麻醉复苏；
未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分；
2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写；
每项不规范扣3-5分；
是否对运行病历未进行实时监控扣分
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
临床科室（手术科室）
（三）质量考核标准
质量考核内容及标准
扣分标准
1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊疗方案。
未进行评估扣5分；评估不准确扣3分，未按评估结果调整诊疗方案扣3分；
2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
未建立相关制度扣5分；
每项不符合要求扣10分
（七）术前讨论制度
1.术前是否进行讨论
术前未进行讨论扣20分
2.术前讨论内容是否规范
内容不规范扣5分
（八）死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论
未讨论扣20分
2.是否按规定时间讨论
每延迟1天扣5分
3.讨论内容是否规范
内容不规范每处扣3分
（九）分级护理制度
1.是否按要求分级
未按要求分级扣5分
每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
2.手术前后诊断符合率≥95％。
每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）
4.CT检查阳性率≥70％。
每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
5.MRI检查阳性率≥70％。
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
其他评价指标
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准
评分方法
核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人
推诿病人扣30分；
2.危重病人是否派专人护送
危重病人未派专人护送扣30分；
3.执行是否到位
执行不到位，每次扣30分；
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
＜85%扣20分（特殊科室）
21.病床周转次数≥19次／年。
＜19次/年求扣5分
22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。
每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
1人达不到要求扣20分
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
低于标准1%扣5分
每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
7.急危重症抢救成功率≥80％。