最新三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.23(2)【ppt课件】教学讲义ppt课件
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三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
等级评审标准解读及实施策略72页PPT文档
评审标准备查材料
1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 2、等级医院批文 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性
报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批 文） 4、历年定期校验材料 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统 计表（与开放床位比例、工程人员占比） 6、各病区开放床位数一览表 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数 字（与开放床位比例）
示例3
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员 梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水 平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科 室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门标准。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要
专用电梯设置、急诊诊室通道等）
3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结 果的文件
4、医院学术带头人名单及介绍 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置
）
7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
、主治医师以上比例） 11、急诊患者就诊流程 12、绿色通道相关制度 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 14、介入科24小时急诊应急响应流程 15、重症监护室床位数占全院床位数比 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的
情况介绍（文件） 17、重症监护室近三年收治病人登记本
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病
1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 2、等级医院批文 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性
报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批 文） 4、历年定期校验材料 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统 计表（与开放床位比例、工程人员占比） 6、各病区开放床位数一览表 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数 字（与开放床位比例）
示例3
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员 梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水 平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科 室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门标准。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要
专用电梯设置、急诊诊室通道等）
3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结 果的文件
4、医院学术带头人名单及介绍 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置
）
7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
、主治医师以上比例） 11、急诊患者就诊流程 12、绿色通道相关制度 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 14、介入科24小时急诊应急响应流程 15、重症监护室床位数占全院床位数比 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的
情况介绍（文件） 17、重症监护室近三年收治病人登记本
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
医院应重视医护人员的医疗技术 培训，提高医护人员的专业水平。
医疗设施与环境标准解读
01
02
03
04
基础设施
医院应具备完善的基础设施， 包括病房、手术室、检查室等 ，确保医疗工作的顺利进行。
环境卫生
医院应保持环境卫生整洁，为 患者提供良好的就医环境。
安全管理
医院应加强安全管理，确保患 者和医护人员的安全。
基础设施建设
根据评审标准，完善医院基础设施建 设，提高医院承载能力。
医疗设备更新与维护
定期更新和维护医疗设备，确保设备 性能良好、安全可靠。
院内环境优化
改善院内环境，营造温馨、舒适的就 医氛围。
绿色医院建设
推广绿色理念，加强节能减排工作， 建设资源节约型、环境友好型医院。
Part
04
评审标准实施中的问题与对策
财务管理与审计
加强财务管理和内部审计，确 保医院经济运行规范、透明。
医疗服务提升策略
医疗质量安全
建立健全医疗质量安全 管理体系，提高医疗质
量和安全水平。
患者满意度
关注患者需求，优化服 务流程，提高患者满意
度。
临床路径管理
推广临床路径管理，规 范诊疗行为，降低医疗
成本。
远程医疗服务
利用信息技术手段，提 供远程医疗服务，满足
目的
通过复评审，促使医院不断改进和完善各项工作，提高医疗质量和安全，更好地为患者 服务。
评审标准的结构和内容
结构
评审标准分为医院管理、医疗质量与 安全、护理管理、医院感染控制、病 案管理、药事管理、医学装备管理、 后勤保障管理等多个方面。
内容
每个方面都包含若干具体的评审指标 和评价要点，对医院的各项工作进行 全面评估。
医疗设施与环境标准解读
01
02
03
04
基础设施
医院应具备完善的基础设施， 包括病房、手术室、检查室等 ，确保医疗工作的顺利进行。
环境卫生
医院应保持环境卫生整洁，为 患者提供良好的就医环境。
安全管理
医院应加强安全管理，确保患 者和医护人员的安全。
基础设施建设
根据评审标准，完善医院基础设施建 设，提高医院承载能力。
医疗设备更新与维护
定期更新和维护医疗设备，确保设备 性能良好、安全可靠。
院内环境优化
改善院内环境，营造温馨、舒适的就 医氛围。
绿色医院建设
推广绿色理念，加强节能减排工作， 建设资源节约型、环境友好型医院。
Part
04
评审标准实施中的问题与对策
财务管理与审计
加强财务管理和内部审计，确 保医院经济运行规范、透明。
医疗服务提升策略
医疗质量安全
建立健全医疗质量安全 管理体系，提高医疗质
量和安全水平。
患者满意度
关注患者需求，优化服 务流程，提高患者满意
度。
临床路径管理
推广临床路径管理，规 范诊疗行为，降低医疗
成本。
远程医疗服务
利用信息技术手段，提 供远程医疗服务，满足
目的
通过复评审，促使医院不断改进和完善各项工作，提高医疗质量和安全，更好地为患者 服务。
评审标准的结构和内容
结构
评审标准分为医院管理、医疗质量与 安全、护理管理、医院感染控制、病 案管理、药事管理、医学装备管理、 后勤保障管理等多个方面。
内容
每个方面都包含若干具体的评审指标 和评价要点，对医院的各项工作进行 全面评估。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
财务管理与审计
医院应强化财务管理，确保财务数据的真实性和完整性。 同时，建立内部审计制度，对医院经济活动进行监督和评 价，防范财务风险。
医疗服务与流程
医疗服务水平
三级综合医院应提供高质量的医疗服务，包括门诊、住院、急诊、手术等。医院应优化诊 疗流程，提高诊疗效率和患者满意度。
医患沟通与知情同意
医院应加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。在诊疗过程中，医务人员应详细 告知患者病情、治疗方案和风险，征得患者或家属的同意。
度。
医院现状与挑战
现状
目前，大部分三级综合医院在医疗技术和服务水平方面已经有了很大的提升，但在医院管理和医疗安全等方面仍 存在不少问题和挑战。
挑战
医院等级复评审标准的要求非常严格，对医院的管理、技术、服务等方面都提出了更高的要求。同时，医院的医 疗环境和服务需求也在不断变化，医院需要不断适应和跟上这些变化。此外，医院的医疗资源和服务能力也存在 一定的制约和局限，需要医院在资源整合和服务模式创新等方面做出更多的努力。
创新管理方法
鼓励医院在管理方法上进行创新，不断提升医院管理水平 和医疗服务质量。
加强培训和学习
通过定期组织培训和学习活动，提高医护人员和管理人员 的专业素养和综合能力。
激励与考核
建立激励机制和考核制度，对在等级复评审工作中表现优 秀的科室和个人给予表彰和奖励，同时将考核结果纳入医 院整体绩效评价体系。
THANKS
感谢观看
未来工作展望与发展建议
深化医疗改革
结合复评审成果，医院应 继续深化医疗改革，推动 医院管理体制和运行机制 的创新。
强化人才队伍建设
通过培养和引进高层次医 学人才，提升医院的整体 医疗技术水平和科研能力 。
医院应强化财务管理，确保财务数据的真实性和完整性。 同时，建立内部审计制度，对医院经济活动进行监督和评 价，防范财务风险。
医疗服务与流程
医疗服务水平
三级综合医院应提供高质量的医疗服务，包括门诊、住院、急诊、手术等。医院应优化诊 疗流程，提高诊疗效率和患者满意度。
医患沟通与知情同意
医院应加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。在诊疗过程中，医务人员应详细 告知患者病情、治疗方案和风险，征得患者或家属的同意。
度。
医院现状与挑战
现状
目前，大部分三级综合医院在医疗技术和服务水平方面已经有了很大的提升，但在医院管理和医疗安全等方面仍 存在不少问题和挑战。
挑战
医院等级复评审标准的要求非常严格，对医院的管理、技术、服务等方面都提出了更高的要求。同时，医院的医 疗环境和服务需求也在不断变化，医院需要不断适应和跟上这些变化。此外，医院的医疗资源和服务能力也存在 一定的制约和局限，需要医院在资源整合和服务模式创新等方面做出更多的努力。
创新管理方法
鼓励医院在管理方法上进行创新，不断提升医院管理水平 和医疗服务质量。
加强培训和学习
通过定期组织培训和学习活动，提高医护人员和管理人员 的专业素养和综合能力。
激励与考核
建立激励机制和考核制度，对在等级复评审工作中表现优 秀的科室和个人给予表彰和奖励，同时将考核结果纳入医 院整体绩效评价体系。
THANKS
感谢观看
未来工作展望与发展建议
深化医疗改革
结合复评审成果，医院应 继续深化医疗改革，推动 医院管理体制和运行机制 的创新。
强化人才队伍建设
通过培养和引进高层次医 学人才，提升医院的整体 医疗技术水平和科研能力 。
三级综合医院评审标准实施细则ppt课件
三级综合医院评审标准
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
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二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定；专业技术水平与质量处于本省前列。
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（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；
（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告
（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；
病发症的预防与处理措施
（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录
（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化
（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节 条 款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31 33
4
第二章 医院服务
8 33 38
5
第三章 患者安全
10 25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53
2
第六章 医院管理
11 60 107
（9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录
（10）手术部位识别管理： 制度；标识
（11）手卫生管理： 监管；流程；记录
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范
（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（27）消毒隔离管理： 符合规范要求
（28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
（29）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备
（30）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
（38）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
6
合计
67 342 636
48
第七章共6节36条监测指标，用于对医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
主动报告手术医疗安全事件
（34）择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、
讨论、小结、告知及记录；
（35）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度
（36）麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉
访视记录
（37）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练
（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查
（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施
（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度；病史记录
（48）院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表
三级综合医院等级复评审标准 解读及实施策略2012.3.23(2)
【PPT课件】
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略
一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度
与程序；急诊通讯联络
（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制
品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手
术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；
（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告
（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；
病发症的预防与处理措施
（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录
（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化
（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节 条 款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31 33
4
第二章 医院服务
8 33 38
5
第三章 患者安全
10 25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53
2
第六章 医院管理
11 60 107
（9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录
（10）手术部位识别管理： 制度；标识
（11）手卫生管理： 监管；流程；记录
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范
（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（27）消毒隔离管理： 符合规范要求
（28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理
（29）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备
（30）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
（38）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
6
合计
67 342 636
48
第七章共6节36条监测指标，用于对医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
主动报告手术医疗安全事件
（34）择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、
讨论、小结、告知及记录；
（35）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度
（36）麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉
访视记录
（37）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练
（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查
（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施
（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施
（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度；病史记录
（48）院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表
三级综合医院等级复评审标准 解读及实施策略2012.3.23(2)
【PPT课件】
报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略
一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标