人工关节置换术治疗成人发育性髋关节发育不良的疗效分析

人工关节置换术治疗成人发育性髋关节发育不良的疗效分析摘要】目的总结全髋关节置换治疗成人发育性髋关节发育不良的疗效分析。

方法回顾分析84例成人（男性13人约占15%）发育性髋关节发育不良继发性骨性关节病患者的临床资料。

本组84例患者中，随访68例患者。

结果术后6个月～3年，x片检查示内置人工关节稳定，人工关节对位对线良好。

术后随诊未发现关节脱位、感染及神经血管损伤等严重并发症。

术后随访Harris评分为64分-91分（平均78分）效果较为满意。

所有患者关节功能改善明显，疼痛不适完全消失，均可进行正常生活及非体力劳动工作。

结论经过术后随访观察，患者关节活动度增加明显，疼痛不适完全消失。

证明人工关节置换手术是治疗成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节炎的最为有效方法之一。

【关键词】关节发育不良人工全髋关节置换关节炎【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）34-0063-02发育性髋关节发育不良:是指由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良，导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病，主要病理改变表现为髋臼外上方和前方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移，致使髋臼对股骨头的包容与覆盖不足。

1939年，Wiberg提出DDH概念[1]，国外文献报道发展中国家DDH发病率为0.15%-2%[2]。

我院于2002年2月～2012年12月对84例成人发育性髋关节发育不良患者实施全髋关节置换术，治疗效果满意，现报告如下：1.资料与方法1.1一般资料本组84例，其中男14例，女70例，均为成人发育性髋关节发育不良继发骨性关节炎的成人患者，所有患者均存在较为严重的关节疼痛和功能活动障碍。

年龄28～74( 平均38岁）。

本组病例按Crown分型:Ⅰ度34例，Ⅱ度25例 III度12髋，Ⅳ度13髋。

单例52例，双侧32例。

术前Harriy评分24～58(平均42) 分。

10例下肢短缩3.0cm及以上。

1.2术前准备：①拍摄骨盆正位x片、患侧髋关节侧位片及股骨上端正侧位片。

骨盆正位片时评估髋臼发育情况重要手段[3]。

X片了解髋臼异常，是否行成假臼，脱位高度及患侧股骨近端解剖形态是否异常、髓腔狭窄情况。

②必要时髋臼CT扫描加三围重建，以明确真臼的位置，大小，深度，前倾角，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。

以指导术中对髋臼，股骨近端成形的程度和假体型号的选择。

③检查患侧髋关节周围软组织挛缩程度，是否需要术前牵引。

④拍摄腰椎ｘ片，查看脊柱是否畸形及程度，评估术后患者功能改善、患肢长度恢复后其自我感觉是否存在不适。

⑤检查患者是否存在手足癣病或其他伤口术后感染风险因素，并给予相应的治疗。

⑥指导患者术前、术后正规功能锻炼。

⑦与患者沟通：I 常规麻醉、手术中、术后可能会出现的一般意外风险。

II手术后患者患肢长度无法恢复正常长度。

III 术后患者患肢长度以恢复正常长度，但患者自我感觉双侧肢体不等长。

IV 术中神经牵拉伤。

V 术后功能达不到患者所预期的恢复效果，VI对于年轻病人可能存在关节使用寿命，需返修的问题。

1.3手术方式采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，均取髋关节后外侧切口，逐层切开、止血，离断外旋肌，显露关节囊后部显露关节腔。

对于CroweⅠ～Ⅱ度患者通常采用髋臼中央加深，为髋臼假体创造出足够的置入空间。

Crowe Ⅲ～Ⅳ度患者较多实用Depuy S-Rom人工假体，他提供小直径（6-9mm）直柄股骨假体，适合国内DDH患者细小髓腔作生物型固定[4]。

术中完全清除弯缩关节囊，彻底松解紧张肌腱筋膜，找到真臼于骨床良好处行髋臼成型，应用加长头使短缩得到纠正。

置入后的髋臼假体应外翻40～45°，前倾10～12°，同时应用增加10°前倾的内衬防止脱位。

Crowe III-IV患者患肢短缩，肌肉挛缩较为严重择应截骨保证肢体长度，避免股骨头恢复正常位置后出现神经、血管牵拉症状，有利于术后功能恢复。

1.4术后护理①术后保持患者屈髋屈膝外展位，垫高患肢，应用气压泵促进血液循环②密切观察患者生命体征，伤口辅料渗出，引流液的量，性状以及颜色，若引流量当日>200ml需夹闭流量管，后4h放开引流管约20min，术后1-2天拔出引流带③应用抗生素预防感染，术后第2日使用利伐沙班10mg P.O QD或低分子肝素钠40mg im QD④术后当天主动进行下肢肌肉收缩，关节活动.拔出切口引流后行CPM 功能锻炼并嘱患者髋关节主动或被动屈伸（<90°）、外展锻炼，并鼓励病人借助双拐或助步器逐步下床活动，首次下床时注意体位性低血压，防止跌倒。

⑤术后10天左右可出院。

6～8 周后改为扶单拐行走，半年后开始弃拐行走锻炼。

出院后嘱患者定期复查（1个月后，三个月后，半年后）。

2.结论本组84例术后①神经损伤，（出现股神经损伤患者一名；无坐骨神经及其他神经的损伤）。

原因可能为I 术后股神经因软组织发生水肿压迫导致神经麻痹，II手术切口路入为后外侧，可能因前方松解不够. III神经因术中体位摆放时不慎牵拉IV术中各拉钩长时间牵拉亦有损伤神经可能。

V术前有其他髋部手术史的患者，坐骨神经极有可能与周围瘢痕组织粘连，术中务必认真分离，以防止对坐骨神经的直接损伤。

VI髋关节脱位较高患者，麻醉清醒之前膝关节保持于屈曲位，清醒后在医师指导下逐步缓慢伸直膝关节，以避免坐骨神经的牵拉损伤。

②有些患者手术后会感觉双侧肢体不等长，即使双下肢长度已然恢复等长。

原因可能为：⑴患者多年双下肢长度不相等，难以适应，会自觉患侧肢体变长⑵患者术前存在脊柱代偿侧弯、骨盆倾斜。

3.讨论发育性髋关节发育不良多发生于女性患者，男：女约等于1:6，国内平均发病率为0.38%[5]。

多因为年少时失治或治疗失败，到晚期出现的髋部疼痛和关节功能严重障碍，x线及ct加三维重建表现髋臼覆盖不足，半脱位或全脱位。

发育性髋关节发育不良的特点：髋臼变小变浅，髋臼上方存在不同程度骨缺损，严重者可伴假臼的形成，髋臼边缘的骨赘可使髋臼的前倾角变小，股骨头形状改变并且变小，股骨颈变短，颈干角/前倾角增大，股骨髓腔明显变形，变窄。

手术的关键成败在于真臼的位置选择、暴露和髋臼假体的选择、安装，股骨柄假体的植入，以及对髋关节周围软组织的松解处理。

陈艺新等[6]对于39例成人DDH应用Crowe分型结合不同方法行全髋关节置换，通过结构性植骨重建髋臼旋转中心，假体行生物型固定，应用高组配式假体均为可靠而有效的方法。

本组病例结果对于Crowe Ⅰ～Ⅱ度发育性髋关节发育不良的患者，可使用常规人工关节置换手术方法处理髋臼，若无特殊情况可无特殊要求。

对于Crowe Ⅲ、Ⅳ度发育性髋关节发育不良的患者，我们的体会是①必须应确定真臼的位置，只有恢复髋臼的正常位置，以使下肢的人体力学恢复正常，力的传导走向正常。

患者多有髋臼前壁缺损较重，骨质菲薄，脱位较高，周围软组织挛缩严重，即使使用小号假体也不足以保证其稳定性，必要时可以将髋臼位置适当调高（以我们的经验应<2cm，如果过高髋关节深度屈伸时，股骨上段可能会与髂前上棘和坐骨结节发生碰撞）；②尽量使患肢长度达到或接近正常，才能有效的减轻腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛。

③对于一些Crown Ⅲ—Ⅳ型患者必要时行股骨截骨，可有效的避免神经，血管牵拉伤[7]；也有助于术功能恢复，延缓人工关节使用磨损，降低脱位风险。

④另外术中必要时应备用自体血回输装置及相应内固定装置已被术中出血较多和截骨后固定。

参考文献[1] Gilingham B L,Sancbez A A,Wenger D R.. Pelvic osteotomies for the treatmen of hip dysplasia in children and young adults[J]. J Am Acad Ortop Surg,1999,7(5):325-337.[2] Hema P. Preventive hearth care ，2001 update :screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns[J]. CMAJ,2001，164(12):1669-1677.[3] Troel sen A,J acobsen S ,Romer L,et al. Weight bearing anteroposterior pelvic radiographs are recommended in DDH assessment[J].J bone Joint Surg(Br) ,19543 ，35:65-80.[4] 何荣新，王祥华，严世贵，等.转子下截股短缩全髋关节置换治疗髋关节发育不良[J].中华骨科杂志，2007，27:183-187.[5] 马承宣，有关先天性髋关节脱位的几个问题[G].全髋关节外壳专题座谈会论文选编，1987:168.[6] 陈艺新等，成人髋关节发育不良全髋关节置换术探讨[J].实用骨科杂志,2009，15(6):420-421.[7] Makita H,Inaba Y,Hirakawa K Sait T.Results on total hip arthroplasties with femoral shortening for Crowe’s group IV dislocated hips [J]. J Arthroplas\ty. 2007，22(1):32-38.。