缺血性卒中二级预防规范
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
卒中的二级预防
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022
中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是全球频发的脑血管疾病，严重影响各国国民的健康。
国家卫生健康委员会（NHC）于2022年出台了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，以改善中国国民的预防水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》起步于血压控制和血脂治疗，包括认识患者高血压、高血压血糖、脂肪调节等方面的重要性，以及预防措施的重要性，包括饮食、运动和戒烟戒酒等。
此外，《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》还提出了以下的建议：1、励高危人群进行血压控制、血脂控制和血糖控制，以预防血液黏滞和肥胖，减少卒中患者的几率。
2、议患者积极采取饮食改变，健康饮食例如多吃鱼、蔬菜等，同时少吃高脂肪、高糖食物，还可以与服用药物一起控制血糖水平，减少TIA的发病率。
3、烈建议患者积极锻炼，增强体质、改善血液循环，以及减少肥胖等疾病的发病率。
4、烈反对吸烟、过量饮酒，积极推动健康生活方式，以最大限度减少缺血性卒中和TIA的发病率。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》一方面应充分发挥政府的指导作用，另一方面，应当积极鼓励和引导患者和他们的家人以及社会力量，以最大限度地改善病人的健康水平，降低缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的发病率。
此外，政府应当加大对患者高血压、高脂血症和糖尿病等慢性病进行科学有效的治疗，也加强监督，以确保早期检测和及时有效的治疗。
在制定《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》的过程中，我国现有的TIA治疗机构应当更好地推广和实施二级预防措施，与政府的行动和合作，完善普及健康教育，提高脑血管疾病的预防水平和质量。
政府还应当促进医疗机构技术和设备的升级，便于病人早发现、早治疗，把疾病控制在较低水平。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》发布后，我国在疾病的防治上取得了重大的进步，这将有助于降低缺血性卒中和TIA的发病率，减少国民健康水平的下降，促进中国健康中国的建设。
缺血性卒中二级预防概述
无确定病因 检查欠缺
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• • • •
根据多病因综合干预策略，例如CE合并AS 者 抗栓：优先OAC 他汀：按照大动脉粥样硬化 血压：<140/90mmHg，结合心脏情况
混合型
无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉低灌注/ 堵塞穿支栓子清除下降栓塞
缺血性卒中ASOC分型的临床应用价值
大动脉粥样硬化 A • • • • • • • •
小血管病 S
心源性卒中 C
其他病因 O
引入诊断证据级别,各种病因级别分级例1：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄 70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有 0 没有 血小板计数70万 1 充分证据本次卒中的原因
<140/90mmHg 可更强（如最大剂量）
抗血小板
根据ABCD2评分
可直接ASA+Clo 21d
2、缺血性卒中二级预防策略
2.2 基于危险分层的干预措施：危险分层工具
A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具
CHADS2 充血性心衰 分值 1 1
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
混合型
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• 抗栓：抗血小板 － 符合CHANCE者，ASA＋Clo 21天 － 之后及其他患者：单一抗血小板 • 他汀：根据是否合并AS确定他汀强度 • 血压：强化他汀，
2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南全文
2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）是最常见的脑血管病类型，占比超80%o循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
危险因素控制A局血压A推荐意见：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg , 如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据）。
（2 ）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐A级证据）；对于血压＜140/9OmmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据）。
（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg 以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B 级证据）；对于由卢页内大动脉狭窄（70%~99% ）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受,推荐收缩压降至14OmmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（口级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（IV级推荐，D级证据）。
（4 ）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（n级推荐，B级证据）。
A高胆固醇血症A推荐意见：（1 ）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol∕L （1000mg∕L ）,推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表1 ）,以降低卒中复发风险（I级推荐，A级证据）。
缺血性脑卒中筛查及防控指导规范
CCB ACEI/ARB
目标血压：<140/90mmHg 肾病/糖尿病<130/80mmHg 老年人收缩压降至＜150mmHg，如能 耐受，还可进一步降低
不降压
试 验 性 降 压 CCB ACEI/ARB
目标血压： 双侧颈动脉狭窄≥70％，收缩压不低于150-160mmHg
缺血性脑卒中的干预原则
缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）
禁忌证和局限性
TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发 射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时，检查存在一 定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良，影响检 测结果准确性。
缺血性脑卒中的干预原则
缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）
缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）
颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查
适应证
正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；
对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价；
对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；
对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；
缺血性脑卒中的干预原则
缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）
缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）
缺血性卒中/TIA的降压治疗
缺血性卒中/TIA的调脂治疗
缺血性卒中/TIA的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施
缺血性卒中/TIA的血糖控制
高危组：
中危组伴 有粥样硬 化性动脉 狭窄
极高危：
高危病人 接受脑动 脉支架成 形术
阿 司 匹 林 75150mg/d 或 氯 吡格雷 75mg/d 或阿司匹林和双 密哒莫的复合制 剂 25/200 mg bid
缺血性卒中二级预防规范
接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和 复发脑血管事件风险。
抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施
未接受抗血小板治疗
P=0.018
未接受抗血小板治疗
P=0.027
接受抗血小板治疗
接受抗血小板治疗
• 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。
急性期治疗
二级预防
一周
二周
三周
四周
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .
二级预防何时启动 行为学危险因素调控
非药物治疗 二级预防三大基石 基于病因和发病机制的治疗
缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以 减少卒中再发的可能性
颅内外动脉狭窄血管内 治疗
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.
二级预防何时启动
行为学危险因素调控非药物治疗• • • 降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗
二级预防三大基石
对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗， 降低卒中复发风险
二级预防高血压治疗方案 规范： • 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他
血管事件复发的风险；
• 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到≤140mmHg/90mmHg，理想应达到≤130mmHg/80mmHg； • 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；
2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心 血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新
中国缺血性脑卒中二级预防指南他汀解读
2008 AHA/ASA
卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C <70mg/dl。
基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。
Ann Pharmacother 2007;41:1937-45
2009系统性回顾：在所有降脂药物中， 只有他汀能减少卒中再发风险
Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.
他汀
卒中 12% (P=0.05)
贝特
卒中 48% (P=0.09)
Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25
对切除标本进行组化分析
ATROCAP
阿托伐他汀20mg/日 能够稳定颈动脉斑块
“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”
各参数的降低百分比（%)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
溃疡
炎症
巨噬细胞
安慰剂（n=30）
立普妥20mg（n=29）
Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.
荟萃分析亦表明： 他汀治疗使卒中患者获益
2007荟萃分析
2009荟萃分析
他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险降低21%(P<0.05)
他汀用于卒中二级预防人群：卒中再发风险降低12%（P=0.003）
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。
以下将详细介绍该指南的内容。
缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。
抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。
对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。
对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。
对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。
抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。
非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。
对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。
控制危险因素是非常重要的二级预防措施。
包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。
对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。
血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。
糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。
此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。
康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。
康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。
此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。
患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。
总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。
通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。
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临床神经病学杂志.2000;13(4):247-248
抗血小板药物能有效抑制血小板的粘附聚集， 从而降低血栓的形成风险
双嘧达莫：通过增加血小 板内cAMP 浓度酶抑制血
小板活化和聚集
通过抑制环氧合酶减少TXA2的形 成而减少血小板活化和聚集
通过选择性、不 可逆地抑制ADP
活化血小板
Am J Med 1996;101:199-209
卒中的病因和发病机制 二级预防何时启动
二级预防三大基石
卒中病因及发病机制
TCOIASSST
LLAAAA CS PAD OE UE
主动脉弓 颅颅内外
载体动脉堵塞 穿支
动脉到动脉栓 塞
低灌注
多种机制
不同病因的卒中复发死亡风险
大动脉动脉粥样硬化 心源性栓塞 小血管闭塞 未确定病因
小血管闭塞
大动脉动脉粥样硬化 心源性栓塞 小血管闭塞 未确定病因
缺血性卒中二级预防规范
我国卒中的严峻现状
高发病率
我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1
高复发率 门诊的卒中患者中约40%为复发病例2
高致残率 存活者中约3/4丧失劳动能力3
1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 3. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2
Stroke 2001；32：2735-2740
缺血性卒中病因的判定
危险因素评 估
脑结构影像 学
病因
脑供血动脉 评估
全身动脉评 估
心脏和主动 脉弓
卒中的病因和发病机制 二级预防何时启动
二级预防三大基石
卒中二级预防何时启动？
“二级预防应该从急性期就开始实施” ——《2010卒中指南》
急性期治疗
二级预防
所以，各国指南一致推荐—— 抗血小板治疗是卒中二级预防的重要组成部分
一致 推荐
*
抗血小 板药物
他汀类 药物
降压药物
ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 * 澳大利亚国家卒中基金会（NSF）
1.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2011;42:227-276
优化药物治疗+支架置入术
两组积极的药物治疗相同，包括：
• 阿司匹林325mg/d 直至研究随访结束 • 氯吡格雷75mg/d 使用90天
Chimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368
中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
缺血性卒中患者长期处于复发风险
1年内
• 每6个缺血性卒中患者中就有1人
卒中复发1
3-5年
•25%-33%的卒中患者将在3-4例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年 累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。
1. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6
斑
块
破 裂
血小板活化
脂质斑纹在10-20岁时即可发现，20-40岁后脂质斑发展成纤维斑块，最后形成动脉粥样硬化斑块，这一时期可 有心绞痛、TIA和间歇性跛行，但在血栓形成以前多无症状，斑块破裂后血小板活化 、聚集形成血栓，致缺血性脑 卒中、心梗或血管性猝死等。抗血小板治疗可预防血栓形成 ，防止血管性事件的发生。
一周 二周
三周
四周
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .
卒中的病因和发病机制 二级预防何时启动
二级预防三大基石
和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多 死亡或残疾风险
降压
降脂
抗血小板治疗
（与不用降压相比） （与不用降脂相比） (与不用抗血小板相比)
Guidelines for Stroke Management 2010
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类
1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008
4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention
5.National Stroke Foundation.Clinical
0
%
死 亡 -10 或 残 疾 -20 风 险 降 -30 低 （
-40 ）
14%
19%
46%
-50
•中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者， 其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响
1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883
卒中的病因和发病机制
二级预防何时启动
二级预防三大基石
• 抗血小板治疗 • 降压治疗 • 他汀治疗
血小板活化在动脉粥样硬化血栓 导致缺血性卒中发生中有着重要作用
正常动脉
脂质条纹 动脉粥样硬化
纤维斑块 粥样硬化斑块
血栓形成
氯吡格雷 1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
部分卒中患者早期短期双抗获益
症状性颅 内外动脉
狭窄
发病机制 是动脉源 性栓塞
主动脉弓病变
SAMMPRIS
SAMMPRIS研究设计
预计纳入764名患者，实 际纳入451例颅内动脉重 度狭窄（70%-99%）
R
优化药物治疗 预期随访1-3年（平均2年）