电子病历签各的问题及分析
电子病案质控存在的问题及改进措施
电子病案质控存在的问题及改进措施病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。
我院自2006年应用了电子病案HIS系统，极大方便了临床，提高了工作效率，为医院信息化建设奠定了良好基础。
然而，随着电子病案多年的运行及几次升级改版过程，我们在质控中也发现了许多值得商榷的问题，并提出改进对策。
1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是医疗服务的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着一些不容忽视的问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草难以辨认部分医务人员在书写病历时，字迹龙飞凤舞，难以辨认，这给后续的医疗工作和病历查阅带来了极大的困难。
2、格式不统一病历的格式没有统一的标准，有的页面排版混乱，有的项目填写不全，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误标点符号的使用随意，逗号、句号、分号等使用不当，影响了语句的表达和理解。
（二）内容不完整1、主诉不明确患者的主要症状描述不清楚，或者过于简单，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细现病史是病历的核心内容之一，但有些病历中现病史的记录过于简略，缺乏对疾病发生、发展、诊疗经过等方面的详细描述。
3、体格检查不全面体格检查是对患者身体状况的客观评估，但部分病历中体格检查的项目不全面，遗漏了重要的体征。
4、辅助检查结果记录不及时患者的辅助检查结果没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对病情的综合判断。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分有些病历中诊断的依据不足，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断缺乏科学性和准确性。
2、诊断名称不规范诊断名称使用不规范，不符合国际疾病分类标准或临床诊疗规范，给医疗统计和疾病管理带来了困难。
（四）治疗记录不规范1、治疗方案不明确治疗方案的描述不清楚，包括用药的剂量、用法、疗程等，影响了治疗的效果和安全性。
2、医嘱执行记录不全医嘱的执行情况没有完整记录，如护理记录、用药记录等，无法反映治疗的实际过程。
（五）签名不及时、不完整1、医务人员签名不及时部分病历中，医务人员在完成相应的医疗操作后，没有及时签名，导致病历的时效性受到影响。
电子病历常见问题及对策11
电子病历常见问题及决策中南大学湘雅二医院钟炳武常见问题1主要原因2如何决策3主要内容一、常见问题(一)、缺乏正确认识和规范电子病历（Electronic Medical Record，EMR）：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
一、常见问题♦目前电子病历主要侧重于医学记录在计算机平台的编辑和保存上♦电子病历是一种动态的智能化病案管理系统，帮助医生在医疗活动中提高医疗质量，绝非简单地取代纸质病历一、常见问题♦国外电子病历涵盖了以下元素:以满足即时临床诊疗需求为目的;以电子信息为媒介，依托于计算机系统平台;具备完整性、可交换性、及时性的特征;促进改善医生的临床决策。
一、常见问题1. 电子病历系统功能参差不齐复制拷贝的限制无系统质控无会诊系统无PACS系统不能整合其他系统一、常见问题2. 未完全电子化手术记录麻醉记录会诊记录各种检查患者签名护理记录单（重症监护室）住院证一、常见问题3. 电子病历潜在核心价值未得到充分发挥智能化、知识化带来的价值提供医生工作流中的信息需求提供在线循证医学知识库整合医学诊疗常规支持实时的诊疗活动现场的决策减少医疗差错提高科研和教学效率提供病历自动化监控和管理一、常见问题(二)、过分依赖电子病历1. 患者基本情况和病史采集不完整2. 滥用拷贝功能造成资料失真3. 三级查房记录雷同4. 经常出现多字、漏字、错字, 或语言表达不清楚一、常见问题(三)、病历质量不高1.病案首页患者基本情况填写不完整或不真实；2.主要诊断选择错误：未按照《病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准》选择主要诊断——本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费最多、住院最长的疾病诊断。
一、常见问题3. 入院记录病史采集不完整或不真实女性患者查体中出现前列腺肥大;男性患者既往有宫外孕病史、月经史;女性患者月经史不全, 遗漏月经量的记载;查体遗漏主要阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等4. 首次病程记录未精简无鉴别诊断、或鉴别诊断过于简单一、常见问题5. 病程记录不及时完成，内容外强内干上级医师查房意见记载流于形式, 未体现出下一步的诊疗计划和具体医嘱查房意见无教学意识, 未体现国内外医学发展的新水平, 仅限于对患者主观症状的记录病程记录前后简单复制, 未根据病情演变予以记载, 导致每日病情雷同, 未反映出病情的转归检查结果只导入, 未分析; 停用药不做分析一、常见问题(四)、面临法律问题◆无电子签名◆患者隐私问题◆病历安全问题二、主要原因(一)、对电子病历理解不够♦普遍认为电子病历就是“病历电子化”——即在计算机平台上记录、编辑和保存♦从真正意义上说，电子病案是一种动态的智能化病案管理系统二、主要原因(二)、病历的重要性认识不够1. 是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，可能导致医疗错误和患者满意度下降。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
问题一：病历信息不完整或错误病历信息的完整性和准确性对于医疗决策至关重要。
然而，存在一些问题，如患者个人信息、病史、过敏史等缺失或错误记录。
这可能导致医生对患者病情的判断不准确，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 建立完善的病历信息采集流程，包括患者个人信息、病史、过敏史等内容，并确保医务人员按照规定的流程进行记录。
2. 引入电子病历系统，通过自动化的方式收集和记录病历信息，减少人工操作的错误和遗漏。
3. 加强医务人员的培训，提高他们对病历信息完整性和准确性的认识，确保正确填写病历。
问题二：病历书写不规范或不清晰病历书写不规范或不清晰是常见的问题之一。
医生在忙碌的工作环境下，可能出现字迹潦草、缺少规范术语、用词不当等情况，导致病历难以理解或产生歧义。
整改措施：1. 规范病历书写要求，包括字迹清晰、使用规范术语、避免缩写和简写等。
2. 提供书写工具和设备，确保医生能够方便地进行书写。
3. 加强医生的书写培训，提高他们的书写质量和规范性。
问题三：病历缺乏关键信息病历中缺乏关键信息也是一个常见的问题。
例如，医生在记录诊断和治疗过程时，可能忽略了一些重要的细节，导致后续医务人员无法理解患者的病情和治疗方案。
整改措施：1. 强调医生对关键信息的记录，如体征、实验室检查结果、治疗方案等。
2. 提供模板和指导，帮助医生系统地记录关键信息。
3. 引入电子病历系统，通过自动化的方式收集和记录关键信息，减少遗漏和错误。
问题四：病历修改和签名不规范病历修改和签名不规范可能导致医疗纠纷和法律问题。
例如，医生在修改病历时没有按照规定的程序进行，或者签名不清晰，无法确认医生的真实身份。
电子病历发展现状及存在的问题分析
电子病历发展现状及存在的问题分析电子病历是医院信息化建设的重要部分，是时代发展的必然趋势，现阶段电子病历虽然还存在着缺乏法律效力、数据标准、安全保密、系统稳定和人员素质等问题，但电子病历未来的发展一定会在相关法律法规的完善，统一的数据标准，完善的安全管理措施，人员法律意识及素质提高的基础上得到快速的发展和完善。
标签：电子病历；现状；问题；对策电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。
电子病历符合档案的原始记录性特点，是医院信息化建设的重要部分。
1国内电子病历的发展现状我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于医院信息管理系统(Hospital Information System HIS)-独立发展-与HIS集成三个阶段[2]。
目前，国内电子病历系统正在快速发展中，各省市如北京、上海、武汉、厦门等均开始了EMR的建立工作，部分二级医院也在积极推动EMR建立。
据e 医疗网调查显示2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量达到2.5亿元。
据统计，2012年初，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统[3]。
当前国内医院信息化建设在不断的发展完善，国外发达国家的先进水平相比还有很大差距，特别在人性化、精细化和标准化方面。
尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像归档和通信系统)等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，但由于不在一个平台上，大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取患者信息系统。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如不规范的记录、信息不准确、缺少必要的内容等，这些问题可能导致医疗错误和患者权益受损。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，以提高医疗质量和患者安全。
病历存在的问题主要包括以下几个方面：1. 记录不规范：部分医务人员在填写病历时存在记录不规范的情况，如书写潦草、字迹不清、缺少签名等。
这样的问题会导致病历难以阅读和理解，增加医务人员之间的沟通障碍，降低医疗质量。
2. 信息不准确：有些病历中的信息可能存在不准确的情况，如患者的基本信息、病史、诊断等。
这可能是由于医务人员未及时更新患者信息或未仔细核对导致的。
信息不准确会影响医生对患者的诊断和治疗决策，增加医疗风险。
3. 缺少必要的内容：有些病历中缺少必要的内容，如患者的过敏史、用药记录、手术操作过程等。
这些内容的缺失会影响医生对患者的全面了解，增加医疗错误的风险。
为了解决上述问题，可以采取以下整改措施：1. 加强医务人员培训：医疗机构应加强对医务人员的病历记录规范培训，包括书写规范、签名要求、信息准确性等方面的培训，提高医务人员的记录水平和质量。
2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统可以提高病历记录的规范化和准确性。
通过电子病历系统，可以实现自动填写、信息核对、记录完整性等功能，减少人为错误和疏漏。
3. 强化病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期或随机审核，发现问题及时纠正。
审核岗位可以由经验丰富的医务人员担任，确保病历的准确性和完整性。
4. 完善病历模板：医疗机构可以制定统一的病历模板，明确各项内容的填写要求，减少医务人员的主观判断和个人习惯对病历的影响。
病历模板应包括患者基本信息、病史、诊断、治疗计划等必要内容。
5. 强化质量管理：医疗机构应建立健全的质量管理体系，对病历记录进行定期评估和监测，发现问题及时整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些问题，如不规范的记录、信息不完整、错误的诊断和治疗等，这些问题可能对患者的诊疗结果产生不良影响。
为了保障患者的权益和提高医疗质量，需要对病历存在的问题进行整改和改进。
一、病历存在的问题：1. 不规范的记录：有些医务人员在填写病历时存在记录不规范的问题，如书写不清晰、用词不许确、语法错误等。
这些问题可能导致信息的误解或者遗漏，影响医疗质量和患者的治疗效果。
2. 信息不完整：有时病历中的信息不完整，如患者的个人信息、病史、过敏史等缺失或者不全面。
这可能导致医务人员在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了医疗风险。
3. 错误的诊断和治疗：病历中的诊断和治疗方案可能存在错误，如误诊、漏诊、用药错误等。
这些错误可能导致患者的病情恶化或者延误治疗，对患者的健康造成伤害。
4. 签名和盖章不规范：有些病历存在签名和盖章不规范的问题，如签名不清晰、盖章位置不正确等。
这可能导致病历的真实性和合法性受到质疑，影响医疗纠纷的解决和医疗机构的声誉。
二、整改措施：为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和安全，以下是一些可能的整改措施：1. 规范病历记录：医务人员应接受规范的病历记录培训，提高书写和记录的准确性和规范性。
同时，医疗机构可以制定病历记录规范，明确要求医务人员在填写病历时应注意的事项。
2. 完善信息采集机制：医疗机构应建立完善的信息采集机制，确保患者的个人信息、病史、过敏史等相关信息能够全面、准确地记录在病历中。
可以使用电子病历系统或者其他信息化工具来提高信息的准确性和完整性。
3. 强化诊断和治疗质量管理：医疗机构应建立科学、规范的诊断和治疗质量管理体系，包括医疗质量评估、病例讨论、医疗纠纷处理等。
医务人员应接受持续的专业培训，提高诊断和治疗水平，减少误诊、漏诊等错误。
4. 加强病历审核和质量控制：医疗机构可以设立专门的病历审核部门或者委员会，对病历进行定期或者随机的审核和质量控制。
电子病历系统常见问题的处理
电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历1、打开病历，只能浏览、无法书写。
（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。
处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。
（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。
分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。
处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。
2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。
（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。
分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。
处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。
（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。
分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。
处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。
3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。
分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。
处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。
打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。
4、病人姓名需要修改。
Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。
Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。
Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。
Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。
病历存在的问题及整改措施(详细完整版)
病历存在的问题及整改措施一、问题：病历信息不完整或错误。
1．整改措施：确保病历中的基本信息（如患者姓名、年龄、性别）准确无误。
2．提供培训以确保医务人员正确填写病历表格，并使用标准化的术语。
二、问题：病历缺少关键信息。
1．整改措施：规范病历书写要求，确保包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等必要信息。
2．通过培训和定期审核，提高医务人员对病历记录的重要性的意识。
三、问题：医务人员模板化病历记录。
1．整改措施：鼓励医务人员书写个性化、具体的病历记录，避免简单地复制粘贴或使用模板。
2．提供培训以加强医务人员对病历记录的规范要求和临床思维的理解。
四、问题：病历记录不规范。
1．整改措施：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、逻辑清晰等要求，并进行监督和培训。
2．强调医务人员书写病历的重要性，提高其对规范要求的认识和重视度。
五、问题：病历涉及隐私信息泄露。
1．整改措施：加强对病历保密的意识教育和培训，限制病历查阅范围，并加强信息安全管理措施。
2．合理设计电子病历系统的权限控制，确保只有授权人员可以访问患者的个人信息。
六、问题：缺乏病历质量评估机制。
1．整改措施：建立病历质量评估机制，通过内部审核或第三方评估，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。
2．根据评估结果，及时发现问题并制定相应的改进计划，以提高病历质量。
七、问题：病历存档和管理不规范。
1．整改措施：确保病历记录的存档和管理符合相关法律法规和规范要求，包括索引、归档、存储等环节。
2．建立定期的病历存档检查机制，及时发现问题并采取措施进行整改。
八、问题：病历书写不规范或难以理解。
1．整改措施：鼓励医务人员使用清晰的语言和规范术语，避免使用缩写、简写或模糊的表达方式。
2．提供培训以提高医务人员的书写技巧和沟通能力，确保病历记录的易读性和准确性。
九、问题：病历记录缺乏时间戳或签名。
1．整改措施：要求医务人员在记录病历时必须添加时间戳和有效的电子签名，以确保病历的可追溯性和真实性。
电子病历解决方案
电子病历解决方案篇一：电子病历解决方案电子病历解决方案一、方案背景电子病历（Electronic Medical Record，EMR），作为数字化的病历，集中反映了患者的诊断治疗过程，是医疗信息化发展的趋势。
随着电子病历的广泛推广使用以及《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历规范》等相关法规的颁布，电子病历将成为确定相关医疗责任的重要记录，其可靠性、安全性日益重要。
二、需求分析目前，电子病历系统缺乏一种有效、安全的手段来规范约束患者和医院双方对病历的操作，缺乏完善的机制来解决医患纠纷问题，因此从技术上乃至法律角度严格保证患者病历的真实性、隐私性以及医疗行为的规范性等，是电子病历发展过程中亟待解决的问题。
1、用户身份的真实性对临床医生、主治医生和护士等医务人员进行身份可靠认证，确保账户安全，同时有效确保病人的诊疗信息安全。
2、电子病历的隐私性电子病历系统中包含了大量的敏感数据，这些信息在医院局域网传输过程中应采用加密手段。
同时，电子病历要求一旦经过上级审签后，用户不能对病程、医嘱、诊断、处方等电子病历内容进行篡改。
3、医疗行为的责任性电子病历在医院的流转过程中，涉及到各级医务人员对电子病历的创建、修改、删除等操作，鉴于医患纠纷的普遍性及社会关注度，需建立有效的责任认定机制来确保电子病历的合法性。
4、医疗协同的可信性电子病历作为区域健康档案系统等区域卫生平台信息系统的重要数据来源，及数据传输的安全性以及交换过程中的责任性是医疗卫生信息系统实现互联互通的前提条件。
三、方案简介1、设计思路电子病历应用安全的设计思路是：利用数字证书，实现对医护人员身份真实性认证，利用数字签名和时间戳等技术实现电子病历数据的可靠性、合法性保证，建立基于“可信身份、可信数据、可信时间、可信行为”的安全保证机制。
2、方案设计按照设计思路，针对电子病历的安全需求，，BJCA依据《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历基本规范（试行）》，采用PKI技术，为电子病历系统设计如下应用安全解决方案。
电子病历存在的问题及对策
电子病历存在的问题及对策我院推行电子病历以来，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生、护士的工作负担。
但实施中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。
1.我院电子病历系统方面存在的问题1.1下達医嘱输入频次不全面。
如持续使用微泵的病员没有“持续泵入”的频次，无泵速范围的剂量模板，如1-3ml/h，氧气吸入无法标识吸氧流量范围，出院带药医嘱备注项无法反映在“临时医嘱单上”等。
1.2病员转科后，护理记录眉栏科别一项未随着转科而改变。
1.3系统无法随着处方的生成或医嘱的下达而产生相应的信息，如开具处方的同时，配伍禁忌系统自动提示，保证用药安全；如口腔护理tid医嘱生成后，系统不能直接产生每天三次的口腔护理费用。
1.4护理记录表格方面的不足：1.4.1危重护理记录出入量表格小，难以记录全，质控护士签名项排在病情说明项之前，质控时间填写需要手动清除空格，否则年月日之间间距较大，护士签名栏较宽等问题均需书写者调整，调整又会造成各页格式不统一现象。
1.4.2特殊观察记录单无出入量、意识、瞳孔的观察及血氧饱和度的填写项目等。
1.5 由于手术、预约检测的一些医嘱不能及时执行，电脑就一直提示有新医嘱生成，护士对此提示麻痹导致医嘱漏执行现象。
1.6 临时医嘱单执行者签名无法体现电子版的未执行或拒绝执行及输血病员的双签名。
2.病历质量存在的问题2.1复制问题导致基本信息错误或病历内涵质量差。
由于复制导致职业、性别、年龄等错误，如同一份病历中患者的职业、性别不一样，男病员有月经史，女病员有睾丸；沟通记录、病程记录未反应出患者的具体特点，严重肺挫伤患者沟通记录中无相关并发症的告知。
2.2录入问题导致错字、别字、漏字现象，如“敷料”录成“辅料”，“ml”录成“mi”，“行功能锻炼”录成“性功能锻炼”等。
2.3病历书写格式问题。
虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室由于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，导致同一份病历中字体大小、行间距、字间距不一致。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。
然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。
为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。
一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。
整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。
1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。
整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。
1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。
整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。
二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。
整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。
2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。
整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。
2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。
整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。
电子病历常见问题
电子病历常见问题 This manuscript was revised on November 28, 2020电子病历常见问题1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。
2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。
3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。
4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。
5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
6、病历打印模糊、重复打印.7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。
8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。
9、其它常见缺陷（1）书写方面1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全；3）主要症状和体征的变化未描述；4）新出现的症状、体征和并发症未记录；5）不检查、记录医嘱的执行情况；6）治疗效果的观察和分析未说明；7）诊疗、操作情况未记录；8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；9）临时处理的依据、方法和效果无记录；10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；11）有关病史的补充资料未记录；12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；14）记录内容不真实、不详细；15）修改不符合要求，等等。
（2）谈话告知方面1）不及时；2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写；3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解；4）实际主刀医师与谈话中不一致；5）重大手术术前谈话欠重视；6）沟通的技巧性不够；7）实施保护性医疗措施问题，等。
（3）执行核心医疗制度方面1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。
电子病历发展中存在的问题及解决方法
电⼦病历发展中存在的问题及解决⽅法电⼦病历(Computer-basedPatientRecord，简称CPR)是记录有关病⼈健康和医护状况的终⾝电⼦信息的载体，是由医护⼈员客观、完整、连续的记录病⼈病情变化及诊疗的经过，是临床进⾏科学诊断治疗的基础资料。
它是医院信息系统(HIS)中的⼀部分。
由于电⼦病历在医院信息管理中的基础地位以及对病⼈的健康的重要性，⼈们投⼊越来越多的⼒量来发展它。
⽬前，电⼦病历在美国、英国、荷兰、⽇本等发达国家有了相当程度的研究和应⽤。
在我国也有⼀定程度的开发和尝试，但也存在⼀些亟待解决的问题。
1电⼦病历发展中存在的问题1.1急需卫⽣信息⽴法纸制病历由医务⼈员书写签名就有法律效应，并做为法律依据⽂件被社会⼴泛使⽤，起着医疗纠纷取证、公检法⽴案调查取证，交通事故取证、社会医疗保险取证等法律凭证作⽤。
⽽电⼦病历作为病历未来的发展趋势，我国⽬前尚未得到法律上的认可与保障。
由于电⼦病历具有易更改且不留痕迹的特点，对其安全性没有统⼀法规，对病历的所有权、授权范围没有统⼀明确的界定，在没有法律上的认可与保障的情况下，尤其举证倒置制度的实施，患者法律意识的不断增强，医患双⽅围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。
1.2急需解决的技术问题电⼦病历是病⼈病历的数字化。
电⼦病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加⼯利⽤。
(1)内容的表⽰问题:对病历内容的表⽰以单个患者为中⼼，这是病历的使⽤、存储和交换所要求的;对病⼈信息内容的描述必须是结构化的，这是电⼦病历信息后续处理的基本要求。
由于病历内容的复杂性和使⽤上的习惯，对病历很难设计出⼀个统⼀的结构进⾏描述。
(2)病历的存储问题:电⼦病历系统要求对病⼈的信息长期保存并随时可以获得。
在传统的医院信息系统中，病⼈信息以数据库的形式进⾏存储，这些信息的存储管理是以⽀持⽇常业务管理为⽬的。
出于数据库效率和容量管理⽅⾯的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。
电子签名及电子病历的相关法律问题一
电子签名及电子病历的相关法律问题一4.《电子签名法》明确了何为可靠的电子签名法规的第13条对何谓可靠的电子签名作出了规定,即当电子签名制作数据用于电子签名时,属于电子签名人专用；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对电子签名的任何改动能被发现；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能被发现,符合上述条件的,即在法律上视为可靠的电子签名。
第14条明确了可靠电子签名的法律地位,即"可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力"。
和《病历书写基本规范(试行)》对病历给予了同样的定义："病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历"[2,3]。
根据这一定义,病历的内涵是广泛而丰富的,并且不受形式和载体的限制。
这一定义中所列举的病历的内容,即文字、符号、图表、影像、切片等资料,均有可能以电子信息作为载体。
实际上,随着医学的发展和新型医疗设备的应用,部分病历内已经实现了数字化。
3.病历修正、修改和补记的合法性：病历是医务人员的工作记录,医务人员有权利对自己做出的工作记录进行修正、修改和补记,姿美堂旗舰店。
《病历书写基本规范(试行)》中分别对以上3种行为进行了规范："书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
""上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
""因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
"二、病历的法律地位1.《电子签名法》明确电子病历是数据电文并可使用电子签名《电子签名法》的第一章首先对电子签名和数据电文进行了界定,并在第3条详细列举4条不适用本法的文书：①涉及婚姻、收养、继承等人身关系的。
病历存在的问题及整改措施之病历签名不合规
病历存在的问题及整改措施之病历签名不合规病历是医生和患者之间交流和沟通的重要记录，对于医疗诊断、治疗方案和患者随访等环节起到了至关重要的作用。
然而，由于缺乏标准和规范以及医务人员的疏忽，病历中存在的问题也不可忽视。
本文将探讨病历签名不合规的问题，同时提出整改措施以提高病历质量。
1. 病历签名不合规的问题表现在目前的医院和诊所中，病历签名不合规的问题相当普遍。
主要表现如下：1.1 医生签名模糊不清：医生在签名的过程中可能匆忙或者不细心，导致签名无法辨识，不符合规定的要求，给后续的查阅和辨认带来困难。
1.2 缺少签名时间：医生在签完名后，应该在签名下方注明签名时间，这样有助于确定病历记录的时效性。
但是，许多医生在签名时忽略了这一环节，导致病历记录的时效性难以确定。
1.3 责任人未签名：病历记录中必须有主治医生的签名，以示其对患者的负责。
然而，有些病历中并没有主治医生的签名，或者医生签名后没有注明自己的职务和责任范围，导致责任不明确。
2. 病历签名不合规的影响病历签名不合规的问题可能带来以下几方面的影响：2.1 病历真实性问题：病历中缺少医生的有效签名和时间注明，会使得病历的真实性受到质疑。
一旦病历的真实性成问题，医疗纠纷的风险就会增加。
2.2 病历溯源困难：医疗机构在溯源病历时，无法准确追溯医生的签名和时间，这给医疗质量评估和追责带来了困难。
2.3 病历信息不完整：签名不合规的情况下，责任人不明确，患者的病情、治疗过程、随访计划等信息可能无法得到及时和准确的记录，从而影响到对患者的连续性管理和质量评估。
3. 病历签名不合规的整改措施为了解决病历签名不合规的问题，以下是一些可能的整改措施：3.1 签名规范化培训：医院和诊所应当加强对医务人员的培训，特别是对病历签名的规范要求进行明确说明。
医生应该知道如何正确书写自己的签名，确保其字迹清晰可辨，避免模糊不清。
3.2 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，可以规定医生必须使用个人电子签名，并自动记录签名的时间。
护理电子病历书写常见问题及对策
护理电子病历书写常见问题及对策发表时间：2015-09-17T16:13:56.610Z 来源：《医师在线》2015年7月第13期供稿作者：马世丽[导读] 成都市第一人民医院鉴于护理病历的重要性，要求书写要具有规范性和连续性，且能够客观地反应患者住院期间的病情和护理工作［1］。
马世丽（成都市第一人民医院610041）【摘要】目的：为提高护理电子病历质量，对于电力病历书写中所存在的问题进行分析，并具有针对性地提出对策。
方法: 以《护理文书书写规范》作为病历书写评定标准，针对本院的650 份出院电子病历中的记录内容进行分析，并做出评定，从中查找出书写缺陷，对各种缺陷进行总结。
结果：电子病历存在简单修改前班护理内容的现象，导致电力病历书写缺少内涵，且书写内容的错误和遗漏较多，特别是电子病历中的观察记录，内容缺乏客观性和个性化。
结论：通过对护士专业素质的培养，提升护士的法律意识，以使护理电子病历书写质量控制得以完善，由此而提高了护理电子病历的客观性和真实性。
【关键词】脑出血；急性期；强化降压；血压管理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0138-01 计算机技术在医疗卫生领域广泛应用，使电子病历被应用与临床实践中。
护理电子病历是医院护理质量的体现，从中记录了患者的病情观察以及临床上所采取的护理措施。
护理电子病历作为医院护理质量控制检查的重要组成部分，不仅可以提高书写效率，而且还有助于医护人员工作的顺利展开。
鉴于护理病历的重要性，要求书写要具有规范性和连续性，且能够客观地反应患者住院期间的病情和护理工作［1］。
从法律的角度而言，护理电子病历也是处理医患纠纷的重要依据。
本次研究针对医院护理电子病历在书写中所存在的问题进行分析，总结如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本次研究随机抽查本院2014 年1 月份至2014 年12 月份650 份，包括呼吸科、神经科、顾客、急诊内科、泌尿克病历等等等，其中男性患者病历348 份，女性患者病历302 份，患者的住院时间平均为（75.15±1.2）天。
电子病历签名的法律效力与实施困惑
电子病历签名的法律效力与实施困惑《电子签名法》于2005年开始试行，对电子签名的效力作出了规定，其第四条规定能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。
第十四条规定可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。
将电子数据作为一种证据，虽然仅视同为符合法律法规要求的书面形式，但电子签名已经是法律证据的一种有形载体，是时代的进步。
电子签名可以由双方当事人自由约定，约定后，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。
除此之外，《电子签名法》对电子电子签名要求非常严格。
在认定程序上，视为可靠电子签名须有四个必要要件：1.电子签名人专有制作数据；2.电子签名人控制制作数据3.签署后对电子签名的任何改动能够被发现4.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。
必要时，还需第三方对电子签名进行认证。
认证应当载明下列内容：1.电子认证服务提供者名称；2.证书持有人名称；3.证书序列号；4.证书有效期；5.证书持有人的电子签名验证数据；6.电子认证服务提供者的电子签名；7.国务院信息产业主管部门规定的其他内容。
《电子签名法》作为一部法律，对电子签名的合法有效性作出认定，电子签名与电子病历签名可视为种与属，整体与部分的关系。
病历签名是医护人员对患者生命权、健康权、身体权诊断治疗的确认，故许多医疗机构并未推广，其法律与伦理争议大。
2010年，《病历书写基本规范》的修订及《电子病历基本规范（试行）》的实施，为电子病历的推广提供了利好消息。
电子病例推广不意味着替代纸质病历（现阶段），《电子病历基本规范（试行）》第三十一条规定复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
可见，现阶段还是电子病历与纸质版病历并存，电子病历的认定程序仍然相当严格，第一，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历书写常见质量缺陷与控制.
电子病历书写常见质量缺陷与控制【关键词】电子病历；质量缺陷；控制电子病历（Computer－based Patient Record，CＰ2）是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理，并客观记录的一套软件系统。
具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源［1］。
同时，因电子病历多使用模版，可复制粘贴，且在病人出院前可以任意修改，我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷，若不重视并加与控制，必然是医疗纠纷的隐患。
1 常见病历质量缺陷1.1 患者基本情况和病史采集不完整。
有的病历对患者职业和病前经历的记录不重视，患者的职业有时候对于疾病病因的确定起到关键作用，如白血病的病人，疾病的发生常与其工作环境密切相关；对于不明原因发热的病人，如病前曾到过寄生虫流行区，这时患者的游历经过对于疾病的诊断有至关重要的作用。
有的病历对女性患者的月经史未记录或记录不全，部分医生入院记录中无婚育史。
1.2 病程记录过多复制粘贴。
临床医师过分依赖电子病历的书写模版和复制粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。
同一病种的疾病，常使用同一个模版，或者粘贴他人类似病历来修改，结果导致相同疾病病历内容千篇一律和雷同，失去了病历的个例特征。
有的甚至出现病历时间与患者住院的时间不符、男女不分、左右混淆等低级错误［2］。
1.3 三级查房记录雷同。
主治医师查房记录和主任查房记录有时使用同一模版，除诊断分析和处理稍不同外，其他内容过于相似，有的甚至是首次病程记录的复制翻版，仅作少许修改，没有突出病例的重点与特点，体现不出主治医师和主任医师的诊断分析能力，使病历失去了临床、教学、科研的价值。
1.4 病历内容不完整。
外科医生为节约时间，首次病程记录常不写鉴别诊断，有时候连拟诊分析也不写，仅有疾病的初步诊断。
有的病历只有主任查房记录而无主治医师或总住院医师查房记录；有的临床常用操作记录后无操作者姓名的记录；有的医生交接班后不写交接班记录；有的病历无阶段小结。