高压氧结合早期显微手术治疗HuntHess ⅣⅤ级动脉瘤性蛛血的回顾性分析

ｏｒ
ｓｕｒｇｅｒｙ
ｔｉｍｅ ａｎｄ ａｃｃｅｐｔｅｄ ＨＢＯ
ｎｏｔ。ｔｈｅ
ｄａｔａ ｗａｓ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｆｏｕｒ ｇｒｏｕｐｓ：ｇｒｏｕｐ
Ａ（ｅａｒｌｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ＨＢＯ），ｇｒｏｕｐ Ｂ（ｅａｒｌｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ），ｇｒｏｕｐ Ｃ
（ｄｅｌａｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ
中华医学会第二十三次全国高压氧医学学术论文汇编 有学者认为，由于机体的代偿能力，常规高压氧治疗不会使人体产生过多的自由基。也有基础研究 表明，高压氧可以使帕金森病、缺氧性脑病模型鼠体内ＳＯＤ、ＧＳＨ—Ｐｘ活性显著升高，ＭＤＡ含量明显 下降，降低了脂质过氧化水平，加快了自由基清除速度。同时，由于高压氧条件下，血氧含量增加，氧 的有效弥散距离扩大，尤其是血浆中溶解氧明显增多，可以不需要Ｈｂ的参与即可满足组织的需氧量， 因此高压氧对纠正各种原因引起的脑缺氧起着重要的作用。本研究发现，高压氧处理后，提高了ＡＤ模 型鼠血清中ＳＯＤ、ＧＳＨ—Ｐｘ活性，降低了血清ＭＤＡ含量，表明高压氧对清除ＡＤ模型鼠体内自由基有 一定的作用；高压氧处理后，ＡＤ模型鼠Ｍａｒｒｉｓ迷宫中找到平台的时间比高压氧处理前明显缩短，行 为学试验结果提示其学习记忆能力的明显恢复；病理切片显示，ＡＤ模型鼠经高压氧处理后，脑组织正 常神经细胞数量明显增多，淀粉样物质明显减少。 综上所述，经过高压氧处理的ＡＤ模型鼠在ＳＯＤ、ＧＳＨ—Ｐｘ活性、ＭＤＡ含量等指标以及行为学试 验方面有了较大的改善，虽然本次研究结果提示高压氧是一种潜在可用于治疗ＡＤ患者的手段，但由于 ＡＤ的发病机制复杂，ＡＤ的动物模型制作不一定能完全模拟ＡＤ患者发病的病理过程以及临床表现， 因此，如何利用高压氧治疗临床ＡＤ患者以及治疗后的疗效仍需进一步探讨。
Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ
ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ（ＨＢＯ） ｐｏｏｒ－ｇｒａｄｅ（Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ ｇｒａｄｅ ＩＶ—Ｖ）ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｍｉｃｒｏｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ
表１
各组术前情况比较
２．影像学资料：所有患者人院时均行ＣＴ检查确诊为自发性ＳＡＨ，并经ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁 共振动脉成像（ＭＲＡ）或数字减影血管造影（ＤＳＡ）确诊为前循环动脉瘤。ＣＴ表现为蛛网膜下腔出血 或鞍上池积血者１２５例，表现为脑内血肿或／和脑室内积血者９２例；Ｆｉｓｈｅｒ分级１Ｉ级５１例，ＩＩＩ级７４ 例，ＩＶ级９２例。其中，颈内动脉一后交通动脉瘤１０２例，颈内动脉一前交通动脉瘤７６例，大脑中动脉分 叉部动脉瘤１８例，多发动脉瘤２１例。 ３．手术方式及术后处理：所有病例均经改良翼点入路显微手术夹闭动脉瘤。多发动脉瘤处理原则 为动脉瘤均位于同一侧者同时处理，分别位于双侧时结合ＣＴ显示蛛网膜下腔积血情况先处理破裂出血 的“责任动脉瘤”，同时清除脑内血肿或蛛网膜下腔积血。术中使用生理盐水反复冲洗术区，尽可能清 除蛛网膜下腔积血或血性脑脊液，关颅前术区灌注２支罂粟碱。视术前病情、脑积水及术中颅内压情况 酌情行脑室外引流术、腰大池引流术或去骨瓣减压术。 ４．ＨＢＯ治疗：手术前后有癫痫发作史，术后出现高热、持续颅内高压、反复呕吐、严重肺部感染 一８１—
ｗａｓ
ｎ０
ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ＳＣＶＳ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｇｒｏｕｐ Ｃ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｇｒｏｕｐ Ｄ ｗｉｔｈ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ
中华医学会第二十三次全国高压氧医学学术论文汇编 或多发动脉瘤尚未完全夹闭者均禁止ＨＢＯ治疗。术后生命体征平稳，拔除血浆引流管后复查头颅ＣＴ、 ＣＴＡ证实动脉瘤颈夹闭完全、无脑积水、脑内血肿、严重脑水肿者可接受ＨＢＯ治疗。采用杭州新颖 氧舱有限公司生产的ＹＹＣ０８型单人医用氧舱，治疗压力０．２ＭＰａ（２ＡＴＡ），加压２０ｍｉｎ，稳压吸纯氧 ２０ｍｉｎ×２次，中间吸压缩空气１０ｍｉｎ，减压２０ｍｉｎ。氧舱由专业人员操作，并由神经外科专科护士密切 观察。每日１次，１０次为一疗程。根据病情，总疗程为１～４疗程，每疗程间休息３天。 ５．统计指标：（１）ＨＢＯ治疗时间及可能有关的严重并发症：患者病程中出现癫痫、再出血、氧中 毒、气压伤、减压病等不能排除ＨＢＯ导致者均纳入统计；（２）症状性脑血管痉挛发生情况：结合文献 制定症状性脑血管痉挛的标准为：有证据排除再出血、脑积水、严重代谢障碍、电解质紊乱及其他严重 并发症后，出现①头痛等颅内压升高症状；②偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征；③意识 障碍呈波动性变化或进行性加重；④临床症状经治疗或休息好转后出现恶化或进行性加重；⑤不明原因 高热不退者。所有患者无论术前术后满足上述标准者均记为发生症状性脑血管痉挛。（３）治疗效果评 价：住院期间死亡或必须住院维持生命者均统计为死亡；治愈或好转出院者，统计出院时ＫＰＳ评分作 为疗效的评价指标。 ６．统计学分析：采用ＳＰＳＳｌ６．０统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（？ｘ－＋－ｓ）表 示，各组间比较采用方差分析和ＳＮＫ—ｑ检验；计数资料比较采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学
ＨＢＯ）ａｎｄ ｇｒｏｕｐ Ｄ（ｄｅｌａｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｏｓｐａｓｍ（ＳＣＶＳ），
Ｔｈｅｒｅ
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ Ｓｃａｌｅ（ＫＰＳ）ａｆｔｅｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
ａｖｏｉｄ ｅａｒｌｙ ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ｄｅｌａｙｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｖａｓｃｕｌａｒ ｓｐａｓｍ，
ｄｅｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ．ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ １１ｎＶ ａｎｅｕｒｙｓ—
意义。 结 果
１．Ａ组、Ｂ组患者平均接受ＨＢＯ治疗（２１．２６±６．３８）ｄ，治疗过程中未出现癫痫、再出血、氧中 毒、气压伤、减压病等严重并发症。 ２．各组症状性脑血管痉挛发生率分别为：Ａ组：２２．７％（１０／４４）；Ｂ组：４８．７％（１９／３９）；Ｃ组： ４８．５％（３３／６８）；Ｄ组：５６．１％（３７／６６）。经卡方检验，各组发生症状性脑血管痉挛情况差异有统计学 意义（＝１２．５８，Ｐ一０．００５６），校正检验水准（Ｑ一０．００８５）后两两比较，Ａ组与Ｃ组、Ｄ组间症状性 脑血管痉挛发生率差异有统计学意义（Ａ组与Ｃ组比较：一０．９３８，Ｐ一０．００６１；Ａ组与Ｄ组比较：一 ０．９８２，Ｐ—ｏ．０００５），其他各组间比较无统计学意义（Ｐ＞０．００８５）。 ３．各组死亡数（率）分别为：Ａ组：１０例（２２．７％）；Ｂ组：１１例（２８．２％）；Ｃ组：２５例 （３６．８％）；Ｄ组：３２例（４８．５％）。各组总体死亡率经卡方检验差异有统计学差异（＝８．８８，Ｐ一 ０．０３１），校正检验水准（ｑ一０．００８５）后两两比较，Ａ组死亡率较Ｄ组低，差异有统计学意义（一 ０．９３６，Ｐ－－－０．００６４），其余各组两两比较元统计学差异（Ｐ＞ｏ．００８５）。 ４．出院患者ＫＰＳ评分情况见表二。单因素方差分析显示各组间出院时ＫＰＳ评分有差异（Ｆ一 ６．２７８，Ｐ＝０．００１），进一步采用ＳＮＫ法两两比较，Ａ组ＫＰＳ评分优于Ｂ组和Ｄ组，差异有统计学意 义（Ｐ＜ｏ．０５）；ｃ组ＫＰＳ评分较Ｄ组高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其余各组间比较无统计学差
资料与方法
１．一般资料：我科自２００Ｈｅｓｓ
ＩＶ～Ｖ级ａＳＡＨ患者２６１例，
排除病历资料不完善、后循环动脉瘤、接受介入栓塞、术前因病情加重放弃进一步治疗及死亡患者资料 共４４例，２１７例接受开颅动脉瘤夹闭术的患者病历资料纳入统计分析。其中，男１０４例，女１１３例； 年龄３８～８４岁，平均（５１±１２）岁；发病至人院时间１ｈ～５７ｈ．平均（１９．６±９．３）ｈ；术前Ｈｕｎｔ— Ｈｅｓｓ分级ＩＶ级１５２例，Ｖ级６５例。８３例接受早期（发病７２ｈ内）手术，其他１３４例均延期（发病 １０ｄ后）实施显微手术。根据手术时机及术后是否接受ＨＢＯ治疗将患者资料分为四组：（１）Ａ组：早 期手术＋ＨＢＯ组４４例；（２）Ｂ组：早期手术组３９例；（３）Ｃ组：延期手术＋ＨＢＯ组６８例；（４）Ｄ 组：延期手术组６６例。患者术前情况如表一所示，各组术前情况经统计学分析均无统计学差异。
能的机制。方法
料，按照手术时机及术后是否接受高压氧（ＨＢＯ）治疗将患者分为早期手术＋ＨＢＯ组（Ａ组）４４例、早期手术组（Ｂ
组）３９例、延期手术＋ＨＢＯ组（Ｃ组）６８例、延期手术组（Ｄ组）６６例。比较手术时机及ＨＢＯ对症状性脑血管痉挛
发生率、死亡率及远期生活质量（ＫＰＳ评分）的影响。结果各组一般情况经统计学分析无差异（Ｐ＞０．０５）。Ａ组症状 性脑血管痉挛发生率较Ｃ组、Ｄ组低，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；Ａ组死亡率较Ｄ组低，差异有统计学意义（Ｐ＝ ０．００６４）；Ａ组ＫＰＳ评分优于Ｂ组、Ｄ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），Ｃ组ＫＰＳ评分优于Ｄ组（Ｐ％０．０５），其余 各组间症状性脑血管痉挛发生率、死亡率和ＫＰＳ评分差异无统计学意义。结论早期手术结合术后ＨＢＯ治疗可有效降 低Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ ＩＶ～Ｖ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者症状性脑血管痉挛发生率并改善患者的临床预后。 【关键词】 显微手术；高压氧；动脉瘤；蛛网膜下腔出血
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ