ACEI在高血压中的应用和循征医学概述
ACEI临床应用的是与非
ACEI临床应用的是与非在前不久召开的第十二届长城国际心脏病学研讨会上，一场专题辩论引起了与会者的关注。
辩论的主题是“ACEI在治疗高血压中的作用及地位”。
正方为解放军总医院的陈香美教授，反方是上海高血压研究所的张维忠教授。
两位教授或引经据典，或旁征博引，对ACEI在临床应用的广泛性及局限性进行了深入细致的论证。
戚文航教授在点评中指出，两位教授从不同侧面、不同角度对ACEI在临床的应用进行了详尽的阐述，使大家对ACEI有了更全面的认识，凡事都应一分为二地去看待。
相信通过这次的辩论，大家在临床应用ACEI时会考虑得更加周全。
我们主要从血管紧张素1变为血管紧张素2依赖的转换酶的途径，及其在高血压、心肾病变和糖尿病治疗过程中的作用进行探讨。
血管紧张素可以通过血液动力学和非血液动力学途径起作用。
前者可以引起血压增高，而后者可以避免靶器官受损，保护心、脑、肾免于病理生理改变。
目前，在临床上广泛应用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂。
预防心室重塑近年来，人们发现，在心梗后，可以通过3个途径防止心室重塑，即抑制ATⅡ生成，或兴奋缓激肽系统、或阻止纤维蛋白溶解，促进血栓分解。
在心衰时，由于前后负荷过重及心肌受损，心输出量不足，导致了肾脏组织缺血，使心脏和肾脏局部的ATⅡ产生增多，出现心室重塑。
ACEI 可抑制ATⅡ的生成，从而阻断异常的肾素—血管紧张素（RAS）系统激活导致的前后负荷过重和心肌细胞本身的损害。
在临床一些大型的试验中，如CGMP及CCSⅠ，在对13600例急性心梗后的患者，用卡托普利治疗10周后心血管病的总复发率可下降6.6％，心衰的发病率下降10％。
在SIMS试验中，用卡托普利治疗，心梗患者病死率下降了19％，心梗再发生率下降了25％。
FAMIS试验用福辛普利治疗左室收缩功能障碍者，与安慰剂相比，福辛普利有显著的治疗效果。
许多大型临床试验均证明，卡托普利、依那普利、雷米普利等在治疗心衰方面，都表现出了ACEI突出的优越性。
ACEI的广泛药理作用及其重要循证证据
治疗前
治疗后
〔P＜0.0001〕
95.0% 90.0% 85.0% 80.0% 75.0% 70.0% 65.0%
8周治疗后的达标率
86.0%
（95%CI： 85.1%-86.8%）
70.4%
（95% CI： 68.4-
72.5%）
SBP和DBP均增高组 单纯性收缩压升高组
Clin Ther. 1996 Jul-Aug;18〔4〕:658-70.
研究方法：观察32名原发性高血压患者每天口服依那普利5～10 mg, 平均18个 月后,血压、左室结构及QTd改变。
研究结果：用药后收缩压〔SBP〕和舒张压〔DBP〕显著降低〔P<0.01〕,心率 〔HR〕无明显改变〔P>0.05〕。左室重量指数〔LVMI〕、室间隔 厚度〔lVST〕及左室后壁厚度〔PWT〕明显减少〔P<0.05〕。QT 间期离散度〔QTd〕显著降低〔P<0.01〕。
HOPE研究〔心脏后果预防评估研究〕
9541例心血管高危患者
≥55岁，已确诊冠状动脉疾 病、卒中、外周动脉疾病、或 糖尿病合并至少一个其他心血 管风险因素〔高血压、高血 脂、吸烟史、或微量白蛋白 尿〕
入选时的基线血压值为 139±20/79±11mmHg 排除： • 心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不
血管紧张素转化酶 (ACE)
缓激肽
缓激肽降解
血管扩张
间接引起血压上升
• 缓激肽扩张血管、利尿、降 低血压 – ACE大量存在于血管内皮 细胞的膜外表 – 血液中内源性Ang I和缓 激肽均可被其转化
ACE对血压的调节作用
血压上升
血管收缩
醛固酮分泌
血管紧张素原 (Angiotensinogen)
ACEI在心血管领域应用
合并糖尿病一级终点 MI 心脏事件
0.59 0.34 0.67
0.38－0.91 0.019 0.17－0.67 0.002 0.49－0.96 0.030
CAPPP终点事件的RR值及95%CI
■
◆ ■
一级终点(MI、卒中、心血管死亡）
心血管死亡率 卒中 MI
■ ■ ◆ ■ ◆
总死亡率 新发糖尿病危险 一级终点 MI 心脏事件 合并糖尿病
激肽释放酶－激肽系统
ACEI
激肽原 激肽释放酶 缓激肽
抑 制
BK B2受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 非活性肽
ACE
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
缓激肽对组织、器官的保护作用
• • • • tPA 一氧化氮 前列环素 EDHF
ACEI在心血管领域的应用
引言
ACEI是当今研究开发、应用和销售 最为广泛的一类心血管药物，而且其作 用日渐受到重视。现将ACEI在高血压病、 冠心病及心衰中应用的有关问题与大家 共同学习讨论。
ABCD, CAPPP 和 FACET荟萃分析 ACEI减少终点事件危险性
急性心肌梗死
0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -63 -51 -43 -24
卒死 常规
心梗发生 ACEI
卒中 CCB
心衰
Stop-Hypertention-2(每1000病人年)
关于ACEI降压试验的结论
上述两个研究表明： 1.ACEI 有肯定的降压作用。 2.ACEI 降低高血压患者心血管事件发 生率、死亡率及病死率。
ACEI 对靶器官的作用（1） ——对心脏的保护作用
解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
ACEI临床应用特点
ACEI临床应用特点
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）是一类常用于临床治疗高血压、心力衰竭和糖尿病肾病等疾病的药物。
其临床应用具有以下特点：
1.药理作用：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张
素Ⅱ的合成，从而减少血管紧张素Ⅱ的和释放，降低血管紧张素Ⅱ
对血管的收缩作用。
此外，ACEI还能增加血管紧张素Ⅰ的浓度，进
而促使缓激肽降解酶缓激肽，从而扩张血管，降低外周阻力。
2.适应症：ACEI广泛应用于高血压、心力衰竭、糖尿病肾病等
疾病的治疗。
对于高血压患者，能够降低血压、减少靶器官损害，
特别适用于伴有糖尿病肾病的患者。
对于心力衰竭患者，ACEI通过
抑制血管紧张素Ⅱ的作用，降低外周阻力，并对心室重塑有一定的
保护作用。
对于糖尿病肾病，ACEI能够减轻肾小球滤过膜的损害，
延缓疾病的进展。
3.药物选择：不同的ACEI药物之间存在差异。
常用的ACEI药
物有贝那普利、卡托普利、培哚普利等。
在选择具体药物时，需要
考虑病情、肾功能、药物耐受性等因素。
4.药物副作用：ACEI在临床应用中可能出现一些常见的副作用，如咳嗽、低血压、高钾血症等。
此外，ACEI还存在孕妇禁用、影响
肾功能、妨碍儿茶酚胺系统等特点，需要注意合理使用。
附件：本文档涉及附件
法律名词及注释：
1.血管紧张素转换酶（ACE）：一种酶，参与血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的过程。
2.血管紧张素Ⅱ：一种生理活性物质，具有收缩血管、增加血压的作用。
3.缓激肽：一种对血管扩张具有重要作用的物质，能够降低血压。
ACEI在高血压中的应用和循征医学概述
降压药物必须具有良好的耐受性
能预防(逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害 能有效控制血压 减低心血管病的长期死亡率和发病率
遵循“循证医学”选择理想抗高血压药物
循证医学(Evidence-Based Medicine)
概念： “谨慎准确而明智地应用当代最佳的证据(资料)，对 自己所面临的个体患者的医疗处理做出决策” ----- Sackett
瑞泰--临床应用性研究情况
一、药理学特点
脂溶性高，与心、肾、血管等组织中的ACE亲和
力强，尤其对组织中ACE有特异性抑制作用(能
同时与组织ACE的两个活性位点结合)
瑞泰--组织特异性ACE抑制剂
具有独特戊烷环结构
CO2C2H5 H H
-CH2-CH2-CH-NH-CH-CO-N
瑞泰 (雷米普利, 前药)
与高血压治疗有关的研究
流行病学方面
知晓率、治疗率、控制率均低于发达国家 血压控制在160/95mmHg 以下约10%。真正控制在理想 水平(低于120/80mmHg)约5%。
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素 每年高血压导致脑卒中150万(不包括腔梗)
中风发病率为120-180人/10万人，每年高血压导致新发生
ACEI是唯一拥有全部 6个强适应证的一线抗高
血压药物
ACEI被列为适合 6项强适应证有循证医学大量
依据为基础
ACEI药物简介
卡托普利/开搏通 福辛普利/蒙诺 依那普利/悦宁定 苯那普利/洛汀新 赖诺普利/捷赐瑞 西拉普利/一平苏 培哚普利/雅施达 雷米普利/瑞泰 施贵宝 施贵宝 默沙东 诺华 阿斯利康 罗氏 施维雅 安万特/许瓦兹
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
ACEI类降压药的临床应用精选文档
A C E I类降压药的临床应用精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-ACEI类降压药的临床应用（来源：健康报）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），亦称血管紧张素转换酶抑制因子，即降压多肽。
近年来，临床上研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有赖诺普利、依那普利等。
除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适用于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。
ACEI的作用机制 ACEI通过抑制非活性血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ转换而起作用。
血管紧张素Ⅱ通过收缩血管、增厚管壁，使血管管腔变小而升高血压。
血管紧张素Ⅱ还可以刺激醛固酮分泌，从而导致心肌纤维细胞增生、心脏重构和水钠潴留。
ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。
ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用，缓激肽通过刺激一氧化氮的产生引起血管舒张，并通过直接小管效应产生促钠素。
血液中缓激肽水平的增加，可以改善细胞内皮功能，在ACEI保护心血管的功能中起到非常重要的作用。
ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，从而改善胰岛素信号传递障碍，降低患者胰岛素抵抗。
常见的ACEI类药物 ACEI类药物分类：含巯基（-SH）或硫基（-SR），常用药物包括卡托普利；含羧基（-COOH）类，常用药物包括依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、咪达普利、西拉普利；含次膦酸基（-POO-）类，常用药物包括福辛普利。
其中，等效剂量为依那普利10毫克、西拉普利毫克、奎那普利15毫克、雷米普利毫克、培哚普利4毫克、福辛普利15毫克、卡托普利50毫克。
ACEI的临床应用国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被认为是降压的最佳配方组合，其中包括ACEI 与其他降压药的组合。
ACEI治疗从高血压至心力衰竭
安慰剂 卡托普利6.25mg 依那普利2.5mg 雅施达2mg
＊P<0.05 与安慰剂相比
治
疗
培哚普利，高效的维持
Cl (l.min-1.m-2)
2.50
.
心. 脏指数
.
.
.
2.25
2.00
2200 2000 1800 1600
25 20 5 0
01
外周血管阻力 肺毛细血管楔压
2.5
6
时 4 间(小时)
P<0.05 700
600
500
总心衰评分 6
P<0.05 4
2
400 治疗前
治疗30个月
0 治疗前
治疗30个月
培哚普利4mg
心衰的肾脏耐受性 长期用药
5
血浆钾浓度(mmol/L)
120血肌酐(mmol/L)
4.5
NS
4
110 NS
100
3.5
90
3 治疗前
治疗30个月
共320病例的长期研究Am J Cardiol 1993;71:4E-7E
90
秒
）
60
* **
30
0
BOUNHOURE JP et al. Chum Exp. Ther and Pract All (suppl 2):575-586
安慰剂 (n=50) 培哚普利 (n=50) *P=0.007 **P<0.005
培哚普利4mg 心衰症状的改善长期持续
运动持续时间(秒) 800
培哚普利治疗 9个月
198* 103*
4.90 0.95* ** 0.98* **
n=25例从未治疗过的高血压病人
ACEI在心血管病中的应用-final
8 6 4 2 0 -2
+1% +1%
ACE 抑制剂与对照组比较 （39项试验，n=150 943）
RRR, %
+8%
*
0
-2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
全因 Global 死亡 death -9% -6%
-4 -6 -8
-8%
***
-12%
**
Global 全因 死亡 death
ACEI 在心血管疾病中的应用
ACEI的临床治疗价值
大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病 治疗中的基石地位 ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级 预防 在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用
ACEI全面干预心血管事件链
斑块破裂
QUIET 2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004
分类 Ⅰ Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益 已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同
观点
有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可 能有害，不推荐使用
Ⅲ类适应证：
– 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）
ACEI 在高血压中的应用
治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗
剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病
事件
血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重 要
ACEI类药物的临床应用
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ACEI类药物的临床应用ACEI 类药物的临床应用来源：中国论文下载中心 [ 07-06-11 11:41:00 ] 作者：李姝颀编辑：studa20 ACEI 即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种 ACEI 类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。
除有效降压外， ACEI 还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、 2型糖尿病患者。
1 作用机制血管紧张素转化酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。
ACE 的主要作用是将血管紧张素Ⅰ 转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ ；此外 ACE 还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。
而ACEI 主要的药理作用是抑制 ACE 活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。
此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。
1 / 152 常见的 ACEI 药物 2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类卡托普利、阿拉普利。
2.2 含羧基(-COOH)类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。
2.3 含次膦酸基(-POO-)类福辛普利。
3 临床应用 3.1 抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。
其中，最好的就是 ACEI 类药物。
国际上各个高血压标准指南都推荐ACEIA+利尿剂这个配方组合。
ACEI治疗高血压的疗效分析
ACEI治疗高血压及并发症的疗效分析丰都县人民医院研修班内二科刘洪军1.血管紧张素转换酶抑制剂的临床评价与治疗监护Clinical Evaluation and Pharmaceutical Cure of Angiotesion ConvertingEnzyme Inhibitors【作者】张石革；马国辉；【Author】 ZHANG Shi-ge, MA Guo-hui (Beijing Jishuitan Hospital of the Beijing University,Beijing 100035,China)【机构】北京大学北京积水潭医院；【摘要】目的:阐述血管紧张素转换酶抑制剂的研究进展和临床应用,评价其疗效与安全性。
方式:采用近期中外专业文献综述方式。
结果及结论:血管紧张素转换酶抑制剂在近年来进展迅猛,已成为治疗心血管疾病的基本药物之一,尤在对抗高血压上效果突出,在防治高血压及避免靶器官的损害方面具有广阔的应用前景,已被多项应用循证医学方法的临床研究所证实;但应监护其在治疗中的各种风险和问题。
【Abstract】 OBJECTIVE:To summarize the aspect of clinical usage and research progress on the angiotesion converting enzyme inhibitors（ACEI）,evaluete clinical efficacy and safety. METHODS:To collecte medical literatures in recent years at home and abroad.RESULTS & CONCLUTION:Advance in angiotesion converting enzyme inhibitors has been swiftly in recent years,has already become one of the basic drugs for the treatment of cardiovascular disease,especially for the usage of antihypertension.it plays an impor2.ACEI对肾性高血压大鼠脑缺血再灌注后细胞凋亡的影响Effects of ACEI on cell apoptosis in renal hypertension rats with focalcerebral ischemia-reperfusion【作者】杨丽；詹剑；余昌胤；范瑞明；【Author】 YANG Li ZHAN Jian YU Chang-yin (Neurological Department of Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563003,China)【机构】遵义医学院附属医院神经内科；遵义医学院附属医院神经内科贵州遵义 563003；贵州遵义563003；【摘要】目的观察血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对肾性高血压大鼠脑缺血再灌注后神经功能和细胞凋亡的影响,探讨ACEI的脑保护机制。
ACEI类药物高血压治疗的临床疗效
ACEI类药物高血压治疗的临床疗效摘要目的探讨血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物对高血压的临床疗效。
方法82例高血压患者随机分为对照组（39例）和实验组（43例）。
实验组采用ACEI类药物进行治疗，对照组采用其他类降压药物治疗，观察比较两组患者临床疗效。
结果实验组总有效率为90.70%高于对照组的74.36%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
结论ACEI类药物治疗高血压类疾病的临床疗效，总有效率相比于其他类药物治疗显著升高，建议在临床上广泛推广。
关键词血管紧张素转换酶抑制剂类药物；高血压；临床疗效高血压是一种全身性疾病，是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，简言之就是全身的小动脉出现硬化而导致的重要靶器官心、脑、肾缺血损伤，进而出现功能障碍或功能衰竭，这是一个缓慢的过程。
按照世卫组织建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应≤140 mm Hg （18.6 kPa， 1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压≤ 90 mm Hg（12 kPa），亦即收缩压在141～159 mm Hg （18.9～21.2 kPa）之间，舒张压在91～94 mm Hg （12.1～12.5 kPa）之间，为临界高血压。
目前世界上的降压药物共分6大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、α肾上腺素阻滞剂[1]，另外还有一部分复合制剂。
治疗手段就是通过降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中、心血管事件及肾脏并发症，显著改善患者的生存质量[2]。
目前，几乎全世界所有国家的高血压防治指南都大力推荐ACEI类药物，其适合绝大多数的患者[3]，长期使用可以明显减少各种心脑血管事件的发生。
本院采用ACEI类药物治疗高血压类疾病的临床疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2013年9月～2014年10月本院住院的高血压类疾病的82例患者，将其随机分为对照组和实验组，对照组39例，男21例，女18例，年龄35～78岁，病程5～20年；实验组43例，男20例，女23例，年龄38～78岁，病程3～19年。
ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物概述血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（一）作用机理肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽。
ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，不灭活缓激肽，产生降压效应。
机理如下：①抑制循环中RAS；②抑制组织中的RAS；③减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；④减少内皮细胞形成内皮素；⑤增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；⑥醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。
（二）ACEI药物种类及剂量根据ACEI制剂是前体药或是活性药的状况，ACEI制剂可分为三类。
（1）前体药物在体内肝脏和消化道粘膜水解成活性代谢产物发挥作用。
一般来说，服用前体药物可改善吸收，并常常导致延迟起效和较长的作用时间。
（2）非前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢，如：卡托普利（3）非前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢，如：赖诺普利。
ACEI各品种情况表从临床的观点来考虑，活性药物的达峰时值浓度时间tmax表示药物抗高血压起效的时间过程。
消除半衰期t1/2是抗高血压作用持续时间的一项指标，它反映ACEI与ACE结合的亲和力和强度。
由24hr动态血压检测观察得到的降压作用的谷/峰比值（T/P）是临床上近年来评价降压药的又一项重要指标。
美国FDA规定一个满意的降压药物的谷/峰比值应在50%以上，目的是要求要求要求药物平稳持续降压，以减少血压波动。
各种ACEI等效剂量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。
（三）临床应用1、ACEI单药治疗，大约60％-70％的高血压病人都有效。
2、服用后约1小时内出现降压效应，但达到最大降压效果大约需要几周。
限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。
ACEI也可与钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合增加效应，但与β受体阻断剂联合增加降压作用很少。
高血压合理用药——ACEI类常见药及应用要点
高血压合理用药——ACEI类常见药及应用要点ACE 是一种非特异的酶，可使Ang Ⅰ转化为强效缩血管物质——A ng Ⅱ，并催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解，导致血压升高、交感活性增强等一系列病理生理过程。
ACEI 是通过竞争性地抑制AC E 而发挥降压作用的一类药物。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压作用显著，临床应用广泛，是高血压治疗的基石之一。
自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
一、分类二、适应证ACEI的主要适用人群如下表所示：三、禁忌证四、临床用药注意事项（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。
（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（e GFR）。
给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。
治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。
若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
五、单药应用与联合治疗方案推荐1. 单药应用ACEI通过抑制ACE阻断RAAS系统发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
ACEI类药物对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的发展，适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
2. 联合治疗方案我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：。
ACEI在高血压治疗中塑造经典
ACEI在高血压治疗中塑造经典*导读：专家们解释说，相隔10年，分别于1996年和今年发表在《新英格兰医学杂志》上具有里程碑意义的两项临床研究——AIPRI和ESBARI，均证实贝那普利不仅能延缓肾功能不全的进展，更可为肾衰患者提供肾保护。
张训甚至表示，ACEI的问世大大改变了肾科的治疗现状，所以，ACEI不仅是降压药，还可以叫做肾脏保护药。
……以贝那普利为代表的ACEI类药物是目前高血压治疗的经典一线药物;ACEI为高血压患者提供靶器官保护，具有包括心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病、预防卒中复发、冠心病危险因素和糖尿病等方面广泛的适应证，受到美国高血压防治指南(JNC7)和我国高血压防治指南的强力推荐。
在日前召开的ACEI代表性药物贝那普利(洛汀新)在我国上市10周年的新闻发布会上，中国高血压联盟主席、北京阜外医院刘力生教授、广州南方医院大内科主任张训教授等明确指出ACEI 在高血压治疗中具有经典作用。
■有肾脏保护作用专家们解释说，相隔10年，分别于1996年和今年发表在《新英格兰医学杂志》上具有里程碑意义的两项临床研究——AIPRI和ESBARI，均证实贝那普利不仅能延缓肾功能不全的进展，更可为肾衰患者提供肾保护。
张训甚至表示，ACEI的问世大大改变了肾科的治疗现状，所以，ACEI不仅是降压药，还可以叫做肾脏保护药。
据张训介绍，10年前在《新英格兰医学杂志》发表的“贝那普利治疗慢性肾功能不全的有效性研究”(AIPRI)首次证实，贝那普利显著降低慢性肾病患者总的肾衰发病率;延缓肾功能不全患者的进程;对肾功能不全的早期具有良好的保护作用。
■可安全使用，副作用轻AIPRI纳入的患者属于轻中度肾功能不全(血清肌酐≤3.0毫克/分升)，那么，对于血清肌酐大于3.0毫克/分升的肾衰患者是否能够应用贝那普利等ACEI药物，一直是困扰医学界的一个难题，是目前临床实践的禁区。
今年一月份《新英格兰医学杂志》发表的ESBARI研究对此首次给出了明确答案。
ACEI——精选推荐
1药理作⽤编辑2适⽤范围编辑⾎管紧张素转换酶抑制剂编辑词条ACEI“ACEI 类”⼀般是指“⾎管紧张素转换酶抑制剂”本词条可能涉及药品内容，⽹上任何关于药品使⽤的建议都不能代替医嘱。
⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）是具有降压作⽤，可以延缓和逆转⼼室重构，阻⽌⼼肌肥厚进⼀步发展，改善⾎管内⽪功能和⼼功能，减少⼼律失常的发⽣的⼀类药物。
⾎管紧张素转换酶抑制剂适⽤于⾼⾎压、充⾎性⼼⼒衰竭、⼼肌梗死等疾病，其常见不良反应有⾎管性⽔肿、低⾎压、肾功能损害等。
外⽂名ACEI主要适⽤症⾼⾎压，充⾎性⼼⼒衰竭与⼼肌梗死等药品名称⾎管紧张素转换酶抑制剂不良反应⼲咳、⾎管性⽔肿、低⾎压、肾功能损害等⾎管紧张素转换酶抑制剂1．减少⾎管紧张素Ⅱ的⽣成，抑制⾎管紧张素转化酶，使⾎管紧张素Ⅱ的⽣成减少，可减少醛固酮分泌，使⽔钠潴留减轻，静脉回⼼⾎量减少，有利于减轻⼼脏前负荷。
同时还减少缓激肽的降解，使⾎管扩张，外周阻⼒降低，⼼脏前后负荷减轻，⼼输出量增加。
左⼼室舒张末期压⼒和容积随之减⼩，⼼室壁张⼒降低，肾⾎管阻⼒下降，肾⾎流量增加，也有利于⼼功能的改善。
2．预防或逆转⼼⾎管重构，抑制⼼肌和⾎管的肥厚、增⽣，延缓或逆转⼼室和⾎管重构，改善⼼脏和⾎管的舒缩功能，提⾼⼼肌和⾎管的顺应性。
1．⾼⾎压ACEI 对⾼⾎压的疗效好，轻中度⾼⾎压患者单⽤ACEI 即可控制⾎压，单⽤效果不好时，合⽤利尿药可增强疗效。
肾⾎管性⾼⾎压因其肾素⽔平⾼，因此⽤ACEI 治疗特别有效。
对伴有⼼衰或糖尿病、肾病的⾼⾎压患者，ACEI 为⾸选药。
2．充⾎性⼼⼒衰竭与⼼肌梗死ACEI 能降低⼼衰患者的死亡率，改善充⾎性⼼⼒衰竭预后，延长寿命，其效果优于其他⾎管舒张药和强⼼药。
ACEI 能降低⼼肌梗死并发⼼衰的病死率，改善⾎流动⼒学和器官灌流。
⽬录1药理作⽤2适⽤范围3不良反应4注意事项编辑4注意事项编辑3不良反应3．糖尿病性肾病和其他肾病因肾⼩球囊内压升⾼可导致肾⼩球与肾功能损伤，糖尿病患者常并发肾脏病变。
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依据： 高血压类型及病因、血压水平、年龄、性别、 有无合并症及并发症、顺应性
治疗后须随访，根据病情调整用药
降压治疗近况及降压治疗的现代观点
与高血压治疗有关的研究
流行病学方面
高血压患病率(中国)
58-59年 5.11% (三千万)
79-80年 7.73% (五千万)
从JNC 7审视ACEI 在降压治疗中的地位与价值
摘要
美国国家联合委员会关于高血压 预防、检测、评估与治疗第七次报告(JNC 7)
“美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告(JNC 7)”是预防和治 疗高血压的新指南。主要内容是：
50岁以上成人、收缩压(SBP)>140mmHg是比舒张压(DBP)更严重的心血管疾病(CVD)危 险因素；
大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压(<140/90mmHg，伴糖尿病 或慢性肾病的高血压患者应<130/80mmHg)；
如血压超过目标血压20/10mmHg以上，开始治疗时即应考虑选用2种降压药，其中一种 应为噻嗪类利尿剂；
只有在患者积极配合治疗，并采取健康的生活的前提下、临床医生认真选用的最有效的 治疗方案才能够有效控制血压。患者对治疗效果满意并信任医生时，会更好的配合治疗。 情感交流可使医生赢得信任，有助患者配合治疗；
维拉帕米 (1963)
利尿剂 1960
呋塞米 (1964) 普奈洛尔 (1965)
b 受体阻滞剂
1970
钙通道阻滞剂
a 受体阻滞剂
硝苯地平 (1975) 哌唑嗪 (1977)
1980 卡托普利 (1981)
血压从115/75mmHg 起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁时血压正常 的人，未来患高血压的危险性为90％；
收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，为高血压前状态(prehypertensive)，患者需 改变生活方式以预防CVD；
噻嗪类利尿剂应该用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类别的降压药联 合应用。存在高危险因素时，应加用其他类别的降压药(ACEI，ARBS，b受体阻滞剂， CCBs )；
遵循“循证医学”选择理想抗高血压药物
循证医学(Evidence-Based Medicine) 概念： “谨慎准确而明智地应用当代最佳的证据(资料)，对 自己所面ackett
循证医学－发展背景
由于：
按传统方法(个人经验，专家意见等)决定临床诊治有局限性 知识快速更新，扩充与临床医生工作繁忙产生矛盾 知识不能快速，有效转换为效益 因难以正确评价与选择药物，治疗方案，与卫生经济学的要求
ACEI在治疗高血压中的应用 及循征医学概述（HOPE)
高血压的防与治
一、高血压治疗方法
非药物 药物
限盐，控制体重，体力活动等 主要
二、治疗要求
必须要求高血压病人(终身)坚持规则治疗，才能有效 控制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。
高血压的防与治
三、降压药物分类
利尿剂、b-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素 II受体阻滞剂、a-阻滞剂、其它
循征医学：积累经验，掌握疾病的发病机理是必要的，但 直觉的，不严谨的缺乏系统的临床经验不能作 为指导临床实践的全部依据，强调来自系统得 到的最终证据，要掌握正确评价方法，对正确 认识和引用研究结论至关重要
循证医学－发展背景
要求： 采用信息技术与逻辑方法查询，选择、评估， 运用最新资料
循征医学意味着什么？
90-91年 11.88% (九千万)
目前 (1.3亿)
与高血压治疗有关的研究
流行病学方面
知晓率、治疗率、控制率均低于发达国家 血压控制在160/95mmHg 以下约10%。真正控制在理想 水平(低于120/80mmHg)约5%。
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素 每年高血压导致脑卒中150万(不包括腔梗) 中风发病率为120-180人/10万人，每年高血压导致新发生 中风超过150万，中风年死亡率约为80－120人/10万人， 超过70%的幸存者存在不同程度的功能障碍。
临床研究
临床能力实践积累
可信的临床证据
临床决定 个例病人
以往的临床经验
循证医学
近年来高血压防治的巨大进展，大量的随机试验的开展 是循证医学应用的最佳典范。
JNC的发表，WHO/ISH 指南的提出，中国高血压防治指 南的发布是循征医学原则在高血压方面应用的体现与成 果，对指导临床医生具有重要价值。
“试验－指南－教育”过 程
治疗治疗高血压的现代观点
强调高血压的综合评估(高血压病因评定，靶器官损害评定， 心血管危险性总体评定，血压评定，合并症评定等)
降压是手段，目的是保护靶器官 强调长期的有效治疗 降压治疗同时必须消除其它危险因素 治疗不能影响生活质量，才能做到 STAY ON THERAPYTM
高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点
采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反 应减至最小：
为了有效防治靶器官损害，要24小时平稳降压； 单药治疗效果不够时主张联合用药
关键点： 降压药物必须具有良好的耐受性 能预防(逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害 能有效控制血压 减低心血管病的长期死亡率和发病率
(平衡价格/效益)距离甚远 临床治疗有单纯的控制症状转向对疾患的转归，重视了治疗的
根本目标； 某些利益侵蚀了合理医疗与职业道德，仍存在没有验证，没有
疗效的治疗等
循证医学－发展背景
目的：
是临床医生更好的应用当代最新成果作为依据 做出治疗决策
以什么为依据指导自己的医疗实践？
传统模式：临床经验是可靠的，依据掌握病机，病生原理 是以指导临床实践，熟练的技能及临床经验是 指导实践的基础
指南起草委员会最后指出，主管医生得意见对患者的治疗至关重要。
JMJA. 2019;289:2560-2572
抗高血压药物分类
利尿剂 b-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 a-阻滞剂 AIIRA(血管紧张素II受体阻滞剂)
抗高血压药物的发展
利血平 (1949)
1950
氢氯噻嗪 (1958)