医师考核表格
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核表(一般程序)
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
评定意见：优□良□中□差□
完成工作质量
评定意见：优□良□中□差□
完成政府指令性工作情况
评定意见：优□良□中□差□
执业机构评定意见
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
职业
道德
评定
执业机构评定意见
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
Hale Waihona Puke 年月医师执业证书编码取得时间
年月
执业情况
□在职□返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
评定结果：合格□不合格□
评定机构：评定日期：年月日日
考核机构复核意见
复核结果：合格□不合格□
考核机构：复核日期：
业
务
水
平
测
评
业务水平测试项目
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
指定测试项目机构：指定日期：年月日
医师定期考核表格
医师定期考核表
注：1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
医师行为记录表
医师执业注册单位：
考核周期：年月至年月
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表(简易程序)
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定完Βιβλιοθήκη 工作数量合格□不合格□完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
年月
医师执业
证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
医师定期考核表模板完整版.doc
附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师考核表
附件1：医师定期考核表注: 1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其他需说明的问题记入备注栏。
附件2:医师行为记录表医师执业注册单位:注: 良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
附件3：医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室 :医师定期考核类别 :医师定期考核级别 :医师资格证书编码 :医师执业证书编码 :填表时间 : 年月日辽宁省卫生厅监制填表及归档说明1.根据《辽宁省医师定期考核管理办法实施细则》要求, 医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2.本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师, 在执业期间首次定期考核时使用, 第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3.一律用钢笔填写, 内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写, 医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
6.医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份, 一份存入本人人事档案, 一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档:《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》和《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要, 必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
(完整)医师定期考核表(全套),推荐文档
考核医师所在机构：
考核周期：
姓名
医师资格 证书号码
医师执业 证书号码
完成政府 指令任务
考核情况（合格填 2、不合格填 0）
推广应用 工作数量 各种质量 职业道德
成熟技术
业务水平
考核结论
医师定期考核机构（公章）：
制表日期：
年月日
8
注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。
附件一
医师定期考核表（一般程序）
姓名
性别
出生年月
考核年度： 年月
学历
毕业学校
工作单位
医师资格 证书编码
参加工作
时间
年月
相
片
取得时间 年 月
医师执业 证书编码
取得时间 年 月
执业情况 在职/返聘 执业经历
年 执业范围
受到的表彰、奖励
良好
医
行为 完成的政府指令性任务
师
记录
行
取得的科研技术成果
为
违反医疗卫生管理法规
记
录
不良 和诊疗规范受到行政处
行为 罚、处分情况
记录
发生医疗事故情况
完成工作数量
完成工作质量
合格□ 不合格□
工
考
作
完成政府指令性工作情况
核
成
意
绩
见
评
执业机构评定意见：
定
合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
执业机构盖章
年月日
1
考核机构复核意见：
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
职业 道德 评定
执业情况 在职/返聘 执业经历
医师定期考核表(简易程序)
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
医师定期考核表(简易程序)
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量：合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□不合格□
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
附件6
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工
作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
医师定期考核表(简易程序)
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合ห้องสมุดไป่ตู้□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
考
核
意
见
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“√”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：第三周期
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
医师考核表格
附件1
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师考核结果复核申请表
附件5
提前考核申请表
附件6
医师定期考核结果登记表
注：1、此表1式2份，医师所在机构、市县区管理区卫生局各1份，同时发送电子版，请医师注册所在机构及时公示并通知到被考核医师本人。
考核机构（盖）：年月日
9
附件7
医师定期考核结果通知书
：
你单位呈报的名医师（助业医师）第四周期的考核结果为：合格的名，不合格名（具体见医师定期考核结果表）。
如对考核结果有异议的，请在2015年2月30日前向本机构或永州市卫生局申请复核。
特此通知
考核机构（章）
年月日。
医师定期考核表格
医师定期考核表
注：1、在选定的项目上打钩；
2、考核不合格原因填入备注栏；
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4、其它需要说明的问题记入备注栏；
5、考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试的，由医师所在机构将其填入备注栏。
符合该项条件的医师向考核机构提交相应的证明后可视为业务水平测试合格。
医师行为记录表
医师执业注册单位：
考核周期：年月至年月
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：山东中医药大学附属医院
完成政府指令性任务情况□合格□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格□不合格
考
核
信
息
考核周期年 月至 年月
考核完成时间 年月日
考核结论：□合格□不合格
考核机构(公章)
年 月 日
备
注
注：1.在选定的□内打√。
2.考核不合格原因填入备注栏。
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4.其它需要说明的问题记入备注栏。
考核机构名称：考核源自意见工作
成
绩
完成工作数量：□合格□不合格
完成工作质量：□合格□不合格
其它：
医师执业机构（公章）
年 月 日
考
核
意
见
职
业道
德
□合格□不合格
医师执业机构（公章）
年 月 日
业
务
水
平
测试方式：
测试结果：□合格□不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意□不同意
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2
医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师考核结果复核申请表
附件5
提前考核申请表
附件6
医师定期考核结果登记表
注：1、此表1式2份，医师所在机构、市县区管理区卫生局各1份，同时发送电子版，请医师注册所在机构及时公示并通知到被考核医师本人。
考核机构（盖）：年月日
9
附件7
医师定期考核结果通知书
：
你单位呈报的名医师（助业医师）第四周期的考核结果为：合格的名，不合格名（具体见医师定期考核结果表）。
如对考核结果有异议的，请在2015年2月30日前向本机构或永州市卫生局申请复核。
特此通知
考核机构（章）
年月日。