护理技术档案管理制度

合集下载

医疗卫生技术档案管理制度

医疗卫生技术档案管理制度一、总则为了规范医院的医疗卫生技术档案管理工作，保证医院的信息安全和医疗质量，提高医疗服务水平，特订立本制度。

二、适用范围本制度适用于医院的医疗卫生技术档案管理工作。

三、档案管理责任1.医院设立医疗卫生技术档案管理部门，负责该部门的一切工作，并配备专业的档案管理人员；2.医院领导层负责医疗卫生技术档案的监督和引导工作；3.医院的各级管理人员是医疗卫生技术档案管理的责任主体，应定期组织档案整理和检查工作，确保档案管理的规范性和有效性。

四、档案管理流程1.档案收集：医院全部与医疗卫生技术相关的文书、记录、报告等应及时收集，由特地人员进行整理和标识，并依照规定的分类归档；2.档案保管：医疗卫生技术档案应依照保密等级划分，存放在特地的档案室内，采取密封、防火、防潮等措施保证档案的安全；3.档案利用：合法授权的人员可以申请利用医疗卫生技术档案，但必需经过严格的审批程序，确保信息的安全和隐私的保护；4.档案借阅：档案管理部门负责档案的借阅，借阅者需提出正当理由，并依照规定填写借阅单，同时承当档案的安全和保密责任；5.档案销毁：医院应依照相关法律法规和规章制度的要求，订立档案销毁计划，定期对旧档案进行销毁，并记录销毁过程。

五、档案管理要求1.档案编号：每份医疗卫生技术档案有唯一编号，便于查找和管理；2.档案分类：医疗卫生技术档案依照疾病和科室进行分类管理，确保档案的有序性和可检索性；3.档案归档：医疗卫生技术档案应由特地人员进行整理和归档，确保档案的完整性和准确性；4.档案备份：医院应定期对医疗卫生技术档案进行备份，以防止档案遗失或损坏；5.档案储存：医疗卫生技术档案应储存在操作系统权限受限、网络安全的服务器中，确保档案的信息安全；6.档案保密：医疗卫生技术档案的保密级别应依据相关法规和规章制度要求确定，并严格掌控档案的查阅和借阅权限；7.档案查阅：医疗卫生技术档案的查阅应经过严格审批程序，查阅人员应遵守保密规定，不得泄露档案内容；8.档案安全销毁：医疗卫生技术档案应在规定的期限内销毁，销毁过程应有专人负责，确保档案的安全性。

护理档案管理制度范文

护理档案管理制度范文一、制度目的和适用范围1.1 目的本制度的目的是为了规范和管理护理档案，保护患者的隐私权和医疗信息安全，提高护理质量和效率。

1.2 适用范围本制度适用于所有本企业护理人员。

二、定义和术语2.1 定义•护理档案：指记录患者护理过程、护理措施和护理记录的全部材料、信息和电子文档。

•护理人员：指经培训合格，具备护理资格证书的员工。

•患者：指接受本企业医疗服务的个人。

2.2 术语•EMR（电子病历）：即电子医疗记录，指以电子方式记录和存储的患者医疗信息。

三、护理档案管理流程3.1 创建护理档案1.在患者接受护理服务之前，护理人员应创建患者的护理档案，并确保包括以下信息：–患者基本信息（如姓名、性别、年龄、联系方式等）；–患者病历号；–诊断和医疗记录的副本。

3.2 护理记录和监控1.护理人员在护理过程中应及时记录和记录患者的病情、护理措施和效果，确保记录准确、完整；2.护理人员也应根据实际需要对特定患者进行特殊监测和监控；3.护理记录需包含以下内容：–患者基本信息；–护理日期和时间；–护理措施的名称和描述；–护理效果和评估结果；–异常情况和处理措施；–合作医生或其他护理人员的反馈。

3.3 护理档案的存储和保护1.护理档案应妥善存储，并采取适当的安全措施保护患者隐私和医疗信息安全；2.护理档案的存储应满足以下要求：–护理档案应储存在专用的存储区域，确保安全性和保密性；–护理档案的电子版本应采用合适的加密和权限控制措施；–实际纸质档案亦应安全存储，并仅由授权人员访问；–任何护理档案副本的外部传输均应采取安全措施，防止信息泄露。

3.4 护理档案的归档和销毁1.护理档案应按照一定的归档周期进行管理，以便及时提供历史记录和参考；2.档案归档后，应关联到对应的患者信息，并妥善保管；3.护理档案应按照相关规定的时间要求进行销毁。

3.5 护理档案的传递和接收1.护理档案的传递和接收应采取遵循以下准则：–护理档案的传递和接收应使用可追踪和记录的方式；–受训有权限的专业人员应负责护理档案的传递和接收；–传递和接收过程中应确保护理档案的完整性和准确性。

医疗卫生档案管理制度

第一章总则第一条为加强医疗卫生档案管理工作，确保档案的完整、准确、安全和有效利用，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国档案法实施办法》及相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的医疗卫生档案管理工作，包括医疗、护理、医技、行政、财务等各个方面的档案。

第三条医疗卫生档案管理工作应遵循以下原则：1. 完整性原则：确保医疗卫生档案的完整性，不得随意损毁、丢弃、篡改档案。

2. 准确性原则：确保医疗卫生档案内容的准确性，及时纠正档案中的错误。

3. 安全性原则：采取有效措施，确保医疗卫生档案的安全，防止档案丢失、损坏、泄露。

4. 有效性原则：提高医疗卫生档案的利用率，为医疗服务、科研、教学、管理等工作提供有力支持。

5. 规范化原则：建立健全医疗卫生档案管理制度，确保档案管理工作规范化、标准化。

第二章档案分类与归档第四条医疗卫生档案分为以下类别：1. 医疗档案：包括门诊病历、住院病历、手术记录、会诊记录、病理报告、影像学检查报告等。

2. 护理档案：包括护理记录、护理计划、护理评价、护理教育等。

3. 医技档案：包括检验报告、病理报告、影像学检查报告等。

4. 行政档案：包括人事档案、财务档案、设备档案、药品档案等。

5. 财务档案：包括医疗收费记录、报销单据、财务报表等。

第五条医疗卫生档案的归档应按照以下要求进行：1. 归档范围：按照国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定，确定归档范围。

2. 归档时间：按照国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定，确定归档时间。

3. 归档质量：确保归档档案的完整、准确、安全和有效利用。

4. 归档方式：采用纸质档案和电子档案相结合的方式，实现档案的数字化管理。

第三章档案保管与利用第六条医疗卫生档案的保管应遵循以下要求：1. 保管场所：设置专门的档案保管室，保持档案室温度、湿度适宜，防止档案霉变、虫蛀。

2. 保管设施：配备档案柜、档案架、防潮防尘设备等，确保档案安全。

护士分级管理档案

护士分级管理档案一、概述护士分级管理档案是指根据护士的职称、资历和工作经验等因素，对护士进行分类管理和档案记录的一种管理制度。

该制度旨在确保医疗机构中护士队伍的合理配置，提高护理服务质量，促进护士个人职业发展。

二、档案分类根据护士的职称和资历，将护士分为以下几个级别：1. 初级护士：拥有护士执业资格证书，具备一年以上的护理工作经验。

2. 中级护士：在初级护士基础上，继续深造并通过中级护士资格考试。

3. 高级护士：在中级护士基础上，继续深造并通过高级护士资格考试。

4. 护士长：在高级护士基础上，具备一定的管理经验和能力。

三、档案内容护士分级管理档案应包括以下内容：1. 个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。

2. 学历和资格证书：包括护士执业资格证书、中级护士资格证书、高级护士资格证书等。

3. 工作经历：包括从事护理工作的时间、所在医疗机构的名称和部门等。

4. 职称评定：包括护士职称的评定情况和评定时间。

5. 奖惩记录：包括获得的荣誉和奖励，以及受到的处罚和警告等。

6. 培训记录：包括参加的各类培训和学习的内容和时间。

7. 个人发展计划：包括护士个人的职业发展目标和计划。

四、档案管理1. 档案建立：每位护士在入职时应建立个人档案，并按照规定的格式和要求填写相关信息。

2. 档案更新：护士的个人信息、职称评定、奖惩记录等应及时更新，确保档案的准确性和完整性。

3. 档案保管：护士分级管理档案应妥善保管，确保档案的安全性和机密性。

惟独经过授权的人员才干查阅档案。

4. 档案利用：护士分级管理档案可用于护士个人职业发展的指导和评估，也可用于医疗机构的人事管理和护理队伍的合理配置。

五、档案审核1. 定期审核：医疗机构应定期对护士分级管理档案进行审核，确保档案的准确性和完整性。

2. 不合格处理：对于档案中存在虚假信息或者不符合要求的情况，医疗机构应及时进行处理，包括警告、处罚甚至解聘等。

六、档案保密护士分级管理档案涉及个人隐私和机密信息，医疗机构应制定严格的保密制度，确保档案的安全性和机密性。

护理技术档案管理制度

一、总则为加强护理技术档案管理，确保档案的完整、准确、系统，提高护理质量，特制定本制度。

二、管理职责1. 护理部负责全院护理技术档案的统一管理，制定档案管理制度，监督、指导各科室护理技术档案管理工作。

2. 各科室护士长负责本科室护理技术档案的日常管理工作，确保档案的完整、准确、系统。

三、档案收集与整理1. 档案收集：护理技术档案包括护理病历、护理记录、护理计划、护理查房记录、护理会诊记录、护理不良事件报告、护理培训记录等。

2. 档案整理：各科室应按照档案管理制度，对收集到的护理技术档案进行分类、整理、归档。

3. 档案鉴定：档案管理人员应定期对护理技术档案进行鉴定，对具有保存价值的档案进行整理、归档。

四、档案保管与利用1. 保管：护理技术档案应存放在通风、干燥、防潮、防尘、防盗、防虫害的专用档案柜中。

2. 利用：护理技术档案仅限于内部查阅、复制、借阅等，未经批准，不得外借、出售或泄露。

3. 查阅：查阅护理技术档案应填写《护理技术档案查阅登记表》，并经科室护士长批准。

五、档案归档与移交1. 归档：护理技术档案应在每月底前完成归档工作，并报护理部备案。

2. 移交：科室护士长应将本科室的护理技术档案在年度终了前向护理部移交。

六、奖惩1. 对认真执行护理技术档案管理制度，档案管理成绩显著的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反护理技术档案管理制度，造成档案损坏、丢失或泄露的，将依法追究责任。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度由护理部负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。

医院护理业务技术管理制度

医院护理业务技术管理制度一、护理新技术新业务准入制度1、医院护理在新业务的开展、新技术应用之前，应报医院伦理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

7、护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、实习进修护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

二、护理设备（用具）申报制度1、尽力改善临床护士工作条件。

根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设备，减轻护士劳动强度。

2、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部门统一购置。

3、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗设备部门，方批准申请购置。

4、护理用品三证的审核工作由医疗设备部门负责。

临床使用质量评价由护理部负责。

三、专科护理门诊申请与管理制度1、专科护理门诊的概念专科护理门诊是在一定专科护理领域，面向社区人群及出院后患者的一种正式的及有组织的健康护理模式。

专科护理门诊的护士是具有高级实践护理资格的专科护士或高级职称以上、在一定专科护理领域有专长的临床护理专家。

服务对象包括患者及有健康护理需要的家人。

护士通过独立工作或得到多个专门小组支持及其他医护人员合作，满足患者的健康服务需求，或转介患者到其他专业医护人员。

护士在专科护理门诊最重要的关键措施是护理治疗学，包括评估、治疗与护理程序、健康教育、指导与咨询及个案管理。

咨询是通过护士、医生或其他专业医护人员的转介而产生。

护理人员技术档案管理规定t

护理人员技术档案管理制度一、护理技术档案为个人的资料档案，中专护士结束规范化培训后，大专或本科护士获得护师资格证的护理人员需开始填写护理技术人员档案。

二、档案主要为个人填写，护士长评价，科室保管，护理部每年检查评价，作为个人年度评定或职称聘任评定的重要依据。

三、填写要求：1、护士个人记录部分：技术档案、学习进修记录、夜班记录参与教学记录、新业务新技术记录、继续教育学分记录、论文、科研、护理不良事件、学术团体荣誉记录。

2、护士长记录部分：思想道德、年度评级3、护理部进行年度总评，并总结几年的结果作为聘任参考条件四、晋升职称要求1、思想道德评价在“良”以上2、在科室担任与职称相对称的岗位，如护师或以上职称需担任带教、组长等职位。

3、必须保持每年有1-2次院外的学习进修记录，包括本专业医学短期培训班、市护理学会培训班、市护理教育中心培训班、进修、专科护士培训班等均可。

4、护师晋升主管期间，每年参与夜班数量不少于30个以上，累计不少于120个；主管护师到副主任护师期间每年夜班数不少于20个，累计不少于80个。

夜班数不满足要求者，推迟职称的聘用，直到夜班数满为，才开始聘用。

5、每2年必须有1次以上的担任院内教学老师授课记录（如护士大课、内外科护士课等）6、主管护师或以上晋升周期内必须开展一项新业务新技术，并在护理部能查到记录。

7、主管护师或以上每2年必须申报一项市或省级的继续教育项目。

8、年度职称聘任期间，护师聘任主管护师每年一篇交护理部，主管护师到副主任护师在刊物发表3篇或以上论文。

9、每人每年至少需要参与一个学术团体，担任团体管理人员者可加分。

10、护师级人员参与科研项目可加分，主管护师到副主任护师必须以第一责任人负责一个科研项目。

11、积极参加院内外的各项活动，获得荣誉记录者科加分。

12、年度综合评价优秀、专科技能扎实的护士可科室在二级分配方案的护士级别增加系数，年度考核者差评者经护理管理委员会讨论后，科室在二级分配方案的护士级别降低系数。

护理档案管理制度培训小结

一、培训背景为加强我院护理档案管理工作，提高护理档案质量，确保护理档案的完整、准确、规范，我院护理部于2023年3月15日组织开展了护理档案管理制度培训。

本次培训旨在提高护理人员对护理档案管理工作的认识，规范护理档案的收集、整理、归档、保管和使用，确保护理档案的合法、合规、安全。

二、培训内容1. 护理档案管理制度概述培训首先对护理档案管理制度进行了概述，介绍了护理档案管理的目的、意义、范围、原则和任务。

2. 护理档案的分类与编码培训详细讲解了护理档案的分类、编码方法和具体操作步骤，使护理人员能够准确识别和归档各类护理档案。

3. 护理档案的收集与整理培训重点讲解了护理档案的收集、整理、归档流程，要求护理人员严格按照规定收集、整理档案，确保档案的完整性和准确性。

4. 护理档案的保管与使用培训对护理档案的保管、使用、借阅、销毁等方面进行了详细讲解，强调护理人员要严格执行档案保管制度，确保档案安全。

5. 护理档案的数字化管理培训介绍了护理档案数字化管理的优势、方法和技术，要求护理人员积极参与数字化管理，提高档案管理效率。

三、培训效果1. 提高了护理人员对护理档案管理工作的认识，增强了档案管理意识。

2. 规范了护理档案的收集、整理、归档、保管和使用，提高了护理档案质量。

3. 促进了护理档案数字化管理，提高了档案管理效率。

4. 为我院护理档案管理工作提供了有力保障。

四、下一步工作1. 护理部将定期组织护理人员参加护理档案管理制度培训，不断提高护理人员档案管理能力。

2. 加强护理档案管理人员的业务培训，提高其业务水平。

3. 完善护理档案管理制度，确保护理档案管理的规范性和有效性。

4. 推进护理档案数字化管理，提高档案管理效率。

总之，本次护理档案管理制度培训取得了圆满成功，为我院护理档案管理工作奠定了坚实基础。

我们将以此次培训为契机，进一步加强护理档案管理，为我院护理工作提供有力保障。

护理档案管理制度

护理档案管理制度
一、护理部设立资料档案室，并制定专人负责管理。

建立健全资料管理制度，
并严格贯彻执行，确保各种资料档案齐全完整。

二、收集资料：应指定专人负责资料的收集工作。

收集的范围除上述资料，
应特别注意流失零星材料的收集。

三、资料登记：资料收集到后应分类做好登记。

登记本的格式可根据需要自
行设计。

四、资料整理：各种资料应建立索引分类、分卷、分档存放并根据分类按年
度装订成册。

零散的资料应单独建立索引，附于书后，以便于查找。

五、资料保管
（一）装订好的档案资料应放在固定的架子上或者柜子里。

不同的资料应放在不同的地方，要有清晰的标记。

资料档案存放处也应建立索引表，便于查找及管理。

（二）档案的排列应按照一定的顺序。

如护理技术资料，可按照年度顺序排列；
护理业务工作档案，可根据项目的不同分别排列。

（三）对有些护理业务工作档案内容，如护理人员的好人好事、出勤、科研成果、论文等，可从护理人员分级管理档案中提取。

（四）资料借阅时应办理借阅手续，并督促借阅人按期归还。

所有的资料不得丢失、涂改或拆散。

六、本制度自2021年xx月xx日起施行。

护理技术档案管理制度

一、总则为规范护理技术档案的管理，确保护理技术档案的完整、准确、安全，提高护理质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院护理技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

三、档案管理组织1. 设立护理技术档案管理小组，负责护理技术档案的管理工作。

2. 护理技术档案管理小组由护理部、各科室护士长、档案管理人员等组成。

3. 护理技术档案管理小组负责制定护理技术档案管理制度，组织实施档案管理工作，并对护理技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等环节进行监督。

四、档案收集与整理1. 护理技术档案的收集应遵循完整性、准确性、时效性原则。

2. 收集的护理技术档案包括：护理文书、护理记录、护理操作记录、护理质量监控记录、护理不良事件报告、护理人员培训记录等。

3. 护理技术档案的整理应按照档案分类、编目、归档的要求进行。

4. 档案整理过程中，应确保档案的完整、准确、真实。

五、档案保管1. 护理技术档案实行集中保管，设立专门的档案室。

2. 档案室应配备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等设施。

3. 档案管理人员应定期对档案进行清点、检查，确保档案安全。

4. 档案查阅、复制、借阅等手续，需经护理技术档案管理小组批准。

六、档案利用1. 护理技术档案的利用应遵循合法、合规、保密原则。

2. 查阅档案时，需填写查阅登记表，并说明查阅目的。

3. 档案管理人员应严格按照规定提供档案，不得擅自修改、销毁档案。

4. 护理技术档案的利用，应限于医院内部，未经批准，不得对外提供。

七、档案销毁1. 护理技术档案的销毁应严格按照国家有关规定执行。

2. 档案销毁前，需经护理技术档案管理小组批准。

3. 档案销毁时，应由档案管理人员监督，确保档案销毁彻底。

八、附则1. 本制度由护理技术档案管理小组负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

通过实施本制度，我们将确保护理技术档案的完整、准确、安全，为提高护理质量、保障医疗安全提供有力保障。

病区护理文件管理规章制度

病区护理文件管理规章制度为了保障病区护理工作的质量和安全，在日常工作中严格遵守公共卫生法规和医院相关管理制度，按照医院管理程序规范管理护理文件，制定以下管理规章制度：一、文件管理的基本要求1.1 护理文件应当真实、完整、准确、规范，不得有造假、删改等违规行为。

1.2 护理文件应当按照病情严重程度、专业性和治疗方案顺序进行分档保存，并按时及时完成归档工作。

1.3 护理文件管理应保持机密性，不得随意泄露病人隐私信息，确保病人个人信息的安全。

1.4 护理文件管理应及时更新，根据病人状况、治疗效果等情况进行记录和修改，确保病人的护理工作得到有效跟进。

二、护理文件的种类及内容要求2.1 病情资料：包括病人的个人信息、病史、诊断、治疗方案等相关情况。

2.2 护理记录：包括护理过程中发生的情况、护理工作的效果、问题及解决方法等。

2.3 医嘱执行记录：包括医生下达的医嘱内容及执行情况的记录。

2.4 药品和物品使用记录：包括病房内使用的药品和物品的领用、归还情况的记录。

2.5 手术、检查、检验记录：包括病人进行手术、检查、检验等过程的记录。

2.6 护理评估记录：包括护理评估的目的、方法、结果及改进方案等。

2.7 病人教育记录：包括对病人及家属的健康教育内容及效果的记录。

2.8 病人情绪状况记录：包括病人及家属的情绪表现及护理处理情况的记录。

2.9 病人护理计划记录：包括病人的护理目标、护理措施、预防措施等内容的记录。

2.10 其他相关文件：包括会诊单、转院记录、护理文书等其他与病人护理相关的文件。

三、护理文件管理流程3.1 病人入院后，立即建立病历档案，及时记录病情资料，配合医生制定治疗方案及护理计划。

3.2 护士长及时督促护士进行护理记录，确保护理记录的真实、准确和规范。

3.3 病人转科、出院时，护理文件应及时整理和交接，确保信息的顺利传递。

3.4 护理文件的归档工作由专人负责，根据文件的保管期限及时进行归档，确保文件的安全性和完整性。

护士分级管理档案

护士分级管理档案一、概述护士分级管理档案是为了规范护士队伍的组织管理，促进护士队伍的专业发展和提高护理质量而建立的一套档案管理制度。

本文将详细介绍护士分级管理档案的相关内容，包括档案的建立、分类、存储和使用等方面。

二、档案建立1. 护士分级管理档案应由医疗机构的护理部门负责建立和管理。

2. 档案建立的依据包括护士的岗位职责、专业技术要求、教育背景、工作经历等相关信息。

3. 档案建立时应征得护士本人的允许，并确保所采集的信息真实、准确、完整。

三、档案分类1. 护士分级管理档案应按照护士的职称、学历、专业技术水平等进行分类。

2. 档案分类的目的是为了便于对护士队伍的管理和评估，同时也为护士的职业发展提供参考依据。

四、档案存储1. 护士分级管理档案应采用电子化管理，确保档案的安全性和易于检索。

2. 档案存储的地点应设在护理部门或者专门的档案室，保证档案的保密性和完整性。

3. 档案存储时应进行备份，以防止档案丢失或者损坏。

五、档案使用1. 护士分级管理档案应用于护士队伍的管理、评估和职业发展规划等方面。

2. 档案使用应遵循信息保密原则，确保护士个人信息的安全性。

3. 档案使用时应注意及时更新档案信息，确保档案的准确性和实时性。

六、档案保管期限1. 护士分级管理档案的保管期限应按照像关法律法规和医疗机构的规定执行。

2. 档案保管期限届满后，可以根据需要进行延长保管或者进行销毁处理。

七、档案安全管理1. 护士分级管理档案的安全管理是保证档案的完整性和保密性的重要环节。

2. 档案管理人员应定期对档案进行检查，确保档案的完整性和准确性。

3. 档案管理人员应严格遵守保密制度，不得将档案信息泄露给未经授权的人员。

八、档案审查1. 护士分级管理档案应定期进行审查，以确保档案的准确性和完整性。

2. 档案审查的内容包括护士的职称评定、继续教育情况、职业发展计划等。

3. 档案审查结果应及时通知护士本人，并根据需要进行相应的调整和改进。

社区卫生服务中心档案管理制度范本

社区卫生服务中心档案管理制度范本一、概述社区卫生服务中心作为基层医疗机构，需要对各类档案进行管理，确保档案的完整、准确和安全。

为了规范档案管理工作，提高服务质量和效率，特制定本档案管理制度。

二、档案管理基本原则1. 法定原则：遵守国家有关法规、政策和标准，合法合规开展档案管理工作。

2. 完整原则：对各类档案进行全面、完整、准确的记录和管理，确保档案信息的完整性。

3. 保密原则：严格遵守保密法律法规，确保档案的安全性和隐私保护。

4. 可控原则：建立健全的档案管理制度，确保档案的流程可控和安全性可控。

5. 质量原则：严格遵守档案管理标准和作业规范，提高档案管理质量和效率。

三、档案管理范围1. 患者档案：包括门诊患者档案、住院患者档案、体检档案等各类患者档案。

2. 行政档案：包括中心行政管理相关档案，如人事档案、经济档案等。

3. 专业档案：包括医生、护士和其他医务人员的专业档案，如执业证书、培训证书等。

4. 统计档案：包括各类统计数据和报表，如疾病统计、服务量统计等。

5. 其他档案：其他与中心工作相关的档案。

四、档案管理流程1. 档案的创建和归档：各类档案应按照标准和规范进行创建和归档，确保信息记录准确和完整。

2. 档案借阅和查阅：严格按照规定程序进行档案借阅和查阅，确保档案信息的安全和合法性。

3. 档案移交和交接：对于离职人员或其他需要移交的情况，应按照规定程序进行档案移交和交接，确保档案信息的完整性和安全性。

4. 档案保管和销毁：档案应按照规定时间进行保管和归档，过期或不再需要的档案应按照规定程序进行销毁，确保档案信息的安全性和保密性。

五、档案管理责任分工1. 中心领导：对中心档案工作进行总体规划和指导，推动档案管理工作的顺利开展。

2. 档案管理员：负责档案管理工作的具体实施，包括档案的创建、归档、借阅、查阅、移交、交接、保管和销毁等工作。

3. 科室负责人：负责本科室档案的管理和监督，确保档案工作的质量和效率。

护理资料档案管理制度

第一章总则第一条为了规范护理资料档案的管理工作，确保护理资料的真实性、完整性和安全性，提高护理工作质量，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的护理资料档案管理工作，包括护理文书、护理记录、护理计划、护理评估、护理查房记录、护理培训资料、护理质量监控资料等。

第三条护理资料档案管理工作应当遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家有关档案管理的法律法规进行管理。

（二）统一领导：护理资料档案管理工作由护理部统一领导，各部门分工协作。

（三）集中管理：护理资料档案实行集中管理，专人负责。

（四）规范操作：严格按照护理资料档案管理的各项规章制度和操作流程进行操作。

（五）安全保密：确保护理资料档案的安全和保密，防止失密、泄密。

第二章组织机构与职责第四条护理资料档案管理组织机构：（一）护理资料档案管理领导小组：负责护理资料档案管理的总体规划和重大事项决策。

（二）护理资料档案管理办公室：负责护理资料档案的日常管理工作。

（三）护理资料档案管理员：负责护理资料档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

第五条护理资料档案管理职责：（一）护理资料档案管理领导小组职责：1. 制定护理资料档案管理的规章制度和工作计划。

2. 组织开展护理资料档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

3. 对护理资料档案管理工作进行检查、考核和评估。

（二）护理资料档案管理办公室职责：1. 负责护理资料档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

2. 负责护理资料档案的数字化管理。

3. 负责护理资料档案的查询、借阅、复制等工作。

（三）护理资料档案管理员职责：1. 负责护理资料档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

2. 负责护理资料档案的数字化扫描、录入、备份等工作。

3. 负责护理资料档案的查询、借阅、复制等工作。

第三章收集与整理第六条护理资料档案的收集：（一）护理资料档案的收集应当遵循全面、真实、准确、完整的原则。

护理社区健康档案管理制度

一、总则为加强社区健康档案管理，提高社区护理服务质量，保障社区居民健康，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本社区所有居民的健康档案管理。

三、管理职责1. 社区卫生服务中心负责社区健康档案的建立、收集、整理、保存和利用等工作。

2. 社区护士负责社区健康档案的具体实施和日常管理工作。

3. 社区居民应积极配合社区卫生服务中心和社区护士完成健康档案的建立和更新。

四、健康档案建立与管理1. 建档对象：本社区所有居民，包括常住人口和流动人口。

2. 建档内容：包括个人基本信息、家族史、疾病史、生活习惯、健康检查结果、疫苗接种情况等。

3. 建档方式：采用电子档案和纸质档案相结合的方式。

4. 建档程序：（1）居民首次到社区卫生服务中心就诊时，需填写健康档案登记表。

（2）社区护士根据登记表收集相关资料，建立健康档案。

（3）健康档案建立后，定期更新居民的健康信息。

5. 档案保存：（1）电子档案：采用加密存储，确保数据安全。

（2）纸质档案：按照规定保存期限进行保存，并定期进行归档。

五、健康档案利用1. 社区卫生服务中心和社区护士可根据工作需要，查阅和使用健康档案。

2. 健康档案仅限于为社区居民提供医疗服务和公共卫生服务，不得外泄。

六、档案保密1. 社区卫生服务中心和社区护士应严格遵守档案保密制度，不得泄露居民个人信息。

2. 对因工作需要查阅档案的人员，需经过审批，并签订保密协议。

七、监督检查1. 社区卫生服务中心定期对社区健康档案管理工作进行检查，确保档案的完整性和准确性。

2. 社区居民对档案管理有异议，可向社区卫生服务中心反映，经核实后及时处理。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由社区卫生服务中心负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由社区卫生服务中心根据实际情况予以补充。

护理技术档案管理、请示报告制度

护理技术档案管理、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1) 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。

2) 收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

3) 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。

4) 贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5) 请购较贵重的护理仪器、用具及侵人性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6) 护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

7) 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

2．护理技术档案管理制度(1) 护理业务技术资料档案内容1) 护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。

全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

2) 护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

3) 各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。

(2) 护理业务技术档案管理1) 护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。

应保证材料的完整、清晰。

2) 建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。

3) 每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。

养老院护理档案管理制度

养老院护理档案管理制度随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人生活的重要场所。

在养老院中，护理档案管理制度的建立和执行至关重要，以确保老人们的身体健康和生活质量。

本文将深入探讨养老院护理档案管理制度的重要性、目标和流程，并提出相应的完善建议。

一、养老院护理档案管理制度的重要性护理档案是养老院管理工作中不可或缺的一环。

它记录了老人的个人信息、身体状况和日常护理需求等重要信息，对于护理人员提供个性化、专业化的服务起到决定性的作用。

护理档案管理制度的建立有以下几个重要目的：1. 促进协作与沟通：护理档案是护理人员之间交流信息的桥梁，充分记录老人的健康信息和护理过程，有利于护理团队之间的协作与沟通，提高工作效率。

2. 确保个性化照护：每位老人都有其特殊的身体状况和护理需求。

通过护理档案的管理，工作人员可以及时了解老人的健康状况，提供个性化的照护服务，从而提升护理质量和老人的满意度。

3. 保障信息安全和隐私保护：护理档案涉及个人隐私，养老院应建立起严格的信息管理制度，确保老人的个人信息安全和隐私保护，避免信息泄露和滥用。

二、养老院护理档案管理制度的目标养老院护理档案管理制度的目标是确保护理档案信息的完整性、准确性和及时性，为老人提供全方位的护理服务。

具体目标包括：1. 档案信息完整性：护理档案要涵盖老人的个人信息、身体状况、病历记录、护理计划及执行情况等，确保信息的完整性和实时性。

2. 护理计划的制定和跟进：养老院应根据老人的身体状况和需求制定相应的护理计划，并及时更新。

护理人员要按照护理计划提供相应的护理服务，并留下记录供后续查阅。

3. 信息安全与隐私保护：建立护理档案信息的保密措施，加强对护理档案信息的查阅、修改和删除权限的控制，保证老人的个人信息安全和隐私保护。

三、养老院护理档案管理流程为了达成上述目标，养老院应按照以下流程建立护理档案管理制度：1. 档案建立阶段：当老人入住养老院时，护理人员应收集老人的个人信息、健康状况和生活习惯等相关资料，建立个人护理档案，并确保其真实、完整。

医疗护理纪录管理制度

医疗护理纪录管理制度第一章总则第一条目的与依据1.为确保医院医疗护理纪录的准确性、规范性和连续性，保障医疗质量和患者权益，订立本制度。

2.本制度依据《中华人民共和国卫生健康法》《卫生部医院管理方法》等法规和规定，遵从“以患者为中心”的原则，规范医院医疗护理纪录管理工作。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部部门和人员对医疗护理纪录的管理工作。

第二章医疗护理纪录的基本要求第三条完整性和准确性1.医疗护理纪录应准确记录患者的基本信息、病情和诊断、治疗过程和效果、护理措施和效果等相关内容。

2.医疗护理纪录应当记录患者就诊的全过程，包含住院、手术、门诊、急诊等各个环节。

3.医疗护理纪录应当及时更新和增补，并确保与其他医疗文书全都。

第四条规范性和规范格式1.医疗护理纪录应当依照统一的格式和标准进行填写，并包含患者基本信息、体征察看、护理记录、交班记录等内容。

2.医疗护理纪录应当使用清楚、规范的文字和术语，避开使用模糊、含糊或不准确的描述。

第五条保密性和数据安全1.医疗护理纪录应严格保密，保护患者的个人隐私和医疗信息安全。

2.医疗护理纪录应妥当保管，并采取措施确保数据的安全和防止窜改、丢失。

第三章医疗护理纪录的管理流程第六条填写与审核1.医疗护理纪录的填写应由负责该患者护理的医务人员亲自完成，并及时审核和签名确认。

2.医疗护理纪录的填写应当遵从实际护理操作规范和流程，确保护理过程的可操作性和实施效果。

第七条汇总与归档1.医疗护理纪录应当及时汇总，形成完整的患者护理档案，并依照规定归档保管。

2.医疗护理纪录的归档应依照科室、患者和时间次序进行分类和存放，确保档案的易查阅和检索。

第八条审查与评估1.医疗护理纪录的审查应由特地的质控人员进行，确保纪录的合规性和规范性。

2.医疗护理纪录的评估应定期进行，分析纪录中存在的问题和改进的空间，并提出相应的建议。

第四章医疗护理纪录的责任与监督第九条责任与义务1.医务人员应严格依照本制度的要求和操作规程填写医疗护理纪录，并对填写的内容负责。