新生儿脑损伤ppt课件

平
脑实质改变 有
无
无
脑室扩大 无或明显
轻度
无
头围
正常或小
增大
可增大
预后
差,智力低下
良好
1岁左右消失
脑瘫
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HIE治疗
治疗原则
1 尽早识别处于中重度HIE患儿。 2 维持脑足够的灌注。 3 对抗缺氧缺血性瀑布，改善正在进行 的脑损害过程。
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HIE治疗
4. 治疗对象：所有具有脑损伤高危因 素的新生儿； 5. 治疗开始时间：6h以内开始，越早
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HIE:新生儿期后治疗
二治疗方法：脑活素 5ml / 日或 GM120mg/d或加复方丹参 4~6ml 静脉滴注，每日 1次，每月连用 10天，根据病情 2~3 个月酌情停 用，同时必须进行早期干预功能强 化训练
韩玉昆，许植之，虞人杰主编.新生儿缺氧脑病. 第1版.北京：人民卫生出版社，2000.249-251.
HIE 80%由围产缺氧（宫内窘迫、生后 窒息）引起
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HIE的高危因素
一出生前高危因素： 孕母全身性疾病：妊娠高血压疾病、
贫血、糖尿病、心肺肾疾病，大出血 等。 胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎 盘功能不良或结构异常等。 胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、 过期产、先天畸形等。
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HIE的高危因素
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HIE病理生理小结
HI（缺氧缺血）导致的新生儿脑损伤
是一个起始于HI时和伸展到HI后的渐
进过程，其中最关键的环节是二次能
量衰竭的发生，两次能量衰竭之间的
潜伏期也就是所谓的治疗“时间窗”，
是减轻脑损伤的神经保护措施能被成
功应用的最佳时期，此期间在动物模
型约为6—15h,在人类新生儿可能更短
（6h左右）。
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新修订的HIE临床诊断标准
※以上诊断标准尚不能概括所有的HIE 诊断，对有慢性宫内缺氧致“宫内缺 氧缺血性脑病”的患儿，出生时 Apgar评分可正常，出生后多脏器受 损不明显，但在生后数周或数月逐渐 出现神经系统受损症状。
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临床诊断标准所存在的问题
中华儿科杂志2005年第8期
窒息复苏治疗不及时，窒息复苏效果 不良的现象普遍存在（虽然近年来有
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CT 扫描存在问题
5.3 ~ 12 日 CT 扫描评估预后的特异 性差。
虞人杰 .中国实用儿科杂志，2005,
20:65-67.
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新修订的HIE临床诊断标准
2004.11全国新生儿学组（长沙）
临床表现是诊断HIE的主要依 需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时
不能确定者可作为拟诊病例。 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产
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HIE病理类型
脑水肿：为早期主要病理改变。 选择性神经元坏死：大脑皮层—海马、
基底节损伤、脑干损伤、小脑损伤。 出血：蛛网膜下腔出血，脑实质、丘
脑、基底节出血、早产儿室管膜下脑 出血。
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脑室周围白质软化：多由于宫内感染 及绒毛膜羊膜炎引起。与脑瘫形成有 直接的关系。
脑梗死—新生儿猝中。足月儿较早产 儿更易发生。
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HIE病理生理
（脑血流改变）
1（慢性或部分新生儿窒息缺氧
不完全缺氧）第一次血液重新分布
外周脏器 心脑血管扩张
血管收缩
缺氧持续
脑血流 第二次血液重新分布
前脑循环血管收缩 后脑循环血管扩张
（大脑半球） （丘脑、脑干、小脑）
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HIE病理生理
（脑血流改变）
2急性缺氧时：代偿机制不发生，脑损伤可 以发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位， 大脑皮层不受影响。
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HIE的病理生理 （脑组织代谢改变）
分患儿在第2—3d表现最重）。 3迟发性细胞损伤阶段—继发性能量衰
竭（可以持续数天甚至数周）：此阶 段能量代谢的第二次衰竭，惊厥、细 胞毒性水肿、兴奋毒性物质堆积和最
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HIE的病理生理
（脑组织代谢改变）
终神经元死亡为标志。此阶段线粒体 功能障碍起了关键性作用，细胞色素 C从线粒体释放到细胞浆，最终导致 细胞凋亡的发生。
新生儿获得性脑损伤诊治 进展
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新生儿获得性脑损伤
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 早产儿脑损伤 新生儿脑梗死 新生儿胆红素脑病（ABE）
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新生儿缺氧缺血性脑病
n HIE是导致新生儿死亡的主要原因。 估计全世界每年400 万新生儿死亡中 有23%以及在死亡年龄< 5岁的儿童 中有8% 与出生时的窒息有关。即使 是在发达国家的转诊中心，中重度 HIE仍有53%61%会发生死亡或导 致中重度残疾。
3
n 我国每年活产婴1800—2000万，窒 息的发生率13.6%，在窒息儿中，发 生不同伤残者为15.6% （占活产儿 的2% ），每年约有30万残疾儿童出 现，成为危害我国儿童生活质量的重 大问题。
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分娩前后不同时间缺氧比例
不同时间缺氧的比例： 生前 20 %（易忽略） 分娩时 35% 分娩时和生前35% 生后10 %
所改善，但现实仍然很糟）。
妇产科与NICU脱节，由于国情，很多
医院妇产科的重度窒息的新生儿不能 在短时间内转送到NICU,错过抢救时 机，病情加重。
“等到患儿出现临床表现再进行救治”
这个错误很荒谬，但是确实很多医院
是这样做的。
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HIE主要临床鉴别诊断
一巨细胞包涵体(CMV)病
如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致 胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓， 脑坏死、钙化。会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下 脑室周围较多量的钙化灶等。应检测CMV感染的活动 性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊 液检查：脑脊液CMV-IgM检测，脑脊液蛋白定量增高 和 单 核 细 胞 计 数 ； PCR 法 测 CMV-DNA 等 。 血 清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染，不是宫内 神经系统CMV感染的指标。
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HIE新动向
复旦大学儿科医院对选择性头部 降温治疗新生儿 HIE的初步疗效及安全 性评价：采用计算机 自动 控制 降温帽水温， 维持鼻咽温度为34.00.2oC 持续72h对照组 36~37.5oC。结果显示：对HIE 具有神经保护和凋亡抑制作用,体温维持34.5o 以 上是安全的.
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HIE治疗
3. 神经营养/生长因子： 应用外源性 神经营 养/生长因子改善神经细胞周围环境、抑制 细胞凋亡、 维持细胞成活、 促进受损细胞 的修复和再生的研究 已日益受到重视。 其 中研究较多的是 碱性成纤维 细胞生长因子 （BFGF）和胰岛素样生长因子（IGF-1） 但由于此类药物 分子量很大， 能否通过血 脑屏障到达病变部位 存在较大的争议；无 静脉途径给药也限制其临床使用。
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HIE治疗
4. 糖皮质激素 激素在脑创伤或缺氧缺血损害 治疗中是无效的。 在未成熟动物 实验研究 中已显示 与对照组比较，小剂量 地塞米松 (4 mg/kg) 不能减轻 脑损害的程度，而大 剂量(40mg/kg)却增加死亡率给窒息新生儿 静脉注射地塞米松4mg并不改善脑灌注压 结论：不宜使用
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脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、 打结、绕颈及扭转等。
分娩过程因素：如滞产、急产、胎位 异常，手术或应用麻醉药等。
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HIE的高危因素
二出生时窒息：宫内窘迫的延续、各种 原因的异常分娩或分娩过程中吸入大 量羊水、胎粪所致。
三出生后缺氧：新生儿疾病（胎粪吸入、 肺透明膜病、呼吸暂停、重度溶血、 休克、肺部感染等）
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HIE的病理生理
（脑组织代谢改变）
水、自由基、游离脂肪酸堆积，导致 细胞毒性水肿和死亡。
2窒息复苏期间能量恢复阶段—潜伏期： 窒息复苏后，脑氧合及灌注恢复， ATP及磷酸肌酸部分或全部迅速恢复， 细胞毒性水肿也在30—60min后暂时 消退，然而脑能量衰竭的过程在6— 48h后可以再次发生（临床上这部
3.出生后不久出现神经系统症状并持续至 24h 以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、 昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱)，原始反 射异常 (吸吮、拥抱反射
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新修订的HIE临床诊断标准
减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干症 状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反 应迟钝或消失) 和前囟张力增高；
4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等 原因引起的抽搐，以及宫内感染引起 的脑损伤。
越好。
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三维持
1维持充分通气及时纠正低氧血症及 高碳酸血症
2 维持心率、血压在正常范围以避免 影响心输出量和脑灌注量
3 维持正常血糖及电解质平衡
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三控制
1 控制惊厥：首选苯巴比妥
2 控制脑水肿：早期使用甘露醇 3 控制和缓解脑干症状：合理使
用纳络酮
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HIE治疗
1脑代谢激活剂及保护剂、如：
加氧在脑中弥散，从而减轻脑水肿、调节脑代谢及抑制 细胞凋亡的发生。但HBO的临床应用存在相当大的分歧， 2个关键问题限制其临床应用。 （1）氧毒性：尤高压（> 3TAT）及长期应用时可通过脂 质过氧化物的产生和脑血管收缩对CNS产生不利的影响， 也不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的可能性； （2）治疗的时间窗：HBO 治疗的目标不是缺血灶中心， 而是周围半影区可存活的无功能的神经细胞，应与其他 神经保护措施一样， 应在缺氧缺血/再灌注后的 6 小时之 内。
科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次/min，持续5min以上；和/ 或 羊水III度污染) 或者在分娩过程中有明 显窒息史；
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新修订的HIE临床诊断标准
2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延续至5min时仍 ≤ 5分；和/或者 出生时脐动脉血气 pH ≤ 7.00；
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HIE主要临床鉴别诊断
巨细胞包涵体(CMV)病
CT特点：白质软化脑室轻度扩大、室管膜 下较多量高密度钙化点
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HIE主要临床鉴别诊断
二、脑发育及脑血管发育异常 巨脑回、脑梗死。
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脑梗死
先天性大脑、脑血管发育异常
•MRI
CT
MRI
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HIE主要临床鉴别诊断
*三、低血糖性脑损害 早产儿低血糖经常与围产期其他导致 脑损伤的因素同时发生，如出生时重 度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑 损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后 者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。 但在代谢特点、脑组织影像学、脑电 图和组织病理学上有其特点。
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低血糖性脑损伤
6d CT显示顶枕皮、白质低密度
10m MRI T2加权顶枕高信号、皮质 萎缩
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小脑出血
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基底核出血坏死(3d)
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基底核出血坏死（28d)
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鉴别诊断
•外部性脑积水
脑 萎缩
硬膜下积液
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鉴别诊断
脑萎缩
外部性脑积水 硬膜下积水
部位
全部
前半部 前半部或全部
脑沟回形态 深宽城垛样 浅宽花瓣样
HIE:新生儿期后治疗
一治疗对象：有下列情况者需新生儿期 后继续治疗，以防止产生神经系统后 遗症： 1 治疗至15~28天神经症状仍未消失； 2 NBNA 15~28天仍 <35分，脑电图 仍有异常波形；
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3 生后 1 个月复查CT、B超或MRI有脑 软化、梗死、基底核及脑萎缩等病变
4 第2、3月时不能直立抬头，手不灵活 不会握物、足尖着地、肌张力异常及 膝反射亢 进、踝阵挛阳性等异常体征。
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CT 扫描存在问题
* 1. 3 ~ 12 日 CT 扫描不能完全反 映 HIE 的病 理改变，需要 1 个月时复 查。 2. 脑实质软化灶要在发病后2~3周才 出现
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CT 扫描存在问题
3.重症HIE的脑梗死灶和基底核改变 要比MRI少，后者MRI阳性发现 42% ，CT仅15% 。 4.早产儿 3 ~ 12日扫描不能明确脑 损害的存在，需要纠正年龄40周 时评估。
3脑血管自主调节功能失调：缺氧及高碳酸 血症可导致压力被动性脑血流：脑血流随 全身血压的变化而波动。血压高时可致出 血，血压下降时可引起缺血性脑损伤。
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HIE的病理生理
（脑组织代谢改变）
1原发性细胞损伤阶段—原发性能量衰 竭：此阶段，脑血流和氧运的减少启动 了潜在有害的生化级联反应(GLU氧化磷 酸化不能进行、 GLU无氧糖酵解)-ATP 迅速耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、 兴奋性氨基酸释放及细胞内Na+Ca2+、
脑活素 5ml/d 胞二磷胆硷 100mg/d 1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d 复方丹参 2ml~4ml/d 神经节苷酯 、 脑苷肌肽、奥拉西坦等。
疗程：中度HIE 10~14天，重度 20~28天
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HIE治疗
2. 高压氧：新生动物的实验研究证实,高压氧(HBO)能增