青光眼的鉴别诊断

• 青少年阶段发生的继发性青光眼主要是外 伤和炎症相关性的。
• 外伤性青光眼：根据外伤程度以及引起眼 压升高原因不同，分为眼内出血性和房角 后退性，眼内出血性最常见，一般可药物 控制眼压，预后一般较好，房角后退性早 期主要是小梁组织水肿和细胞组织碎片阻 塞有关，可药物控制；伤后数月至数年发 生的慢性眼压升高多于小梁组织损伤后瘢 痕修复阻碍房水外流，药物难以控制，需 手术治疗。
（二）误认为是单纯头痛而与神经 内科或心血管疾病相混淆
• 青光眼引起的眼压升高常常刺激支配眼球 的三叉神经末梢，出现眼痛和头痛症状； 另外，一些青光眼患者本身也具有偏头痛 或者高血压等疾病。尤其是急性闭角性青 光眼发作时，由于眼压突然升高，致使患 者出现明显的眼痛和患侧头痛，反应剧烈 并伴随恶心呕吐，常误以为发生急性脑血 管意外，若同时伴有血压升高，则更加容 易误诊。
• 原发性婴幼儿型青光眼，伴有其他先天异 常的青光眼两种类型青光眼通常在3岁前发 病，眼压升高，表现为眼球增大或两眼大 小不等、角膜增大、畏光流泪以及眼睑痉 挛等，这两种类型青光眼具有发病年龄小、 病情发展快等特点，单眼发病患者易于被 早期发现和治疗，而双眼发病患者在早期 往往被忽略而延误治疗时机，最终导致视 力低下和致盲。
出现上述的原因可能有：
• 1. 很多人不舒服时会不自觉的闭眼休息， 多数未意识到视力下降，认为症状是其他 疾病如感冒、偏头疼引起，误认为疾病缓 解后症状便会消失； 2. 医生缺乏对青光眼不同表现的认识，易 被患者的主诉和全身症状误导，以至于做 出错误的判断。
如何避免漏诊与误诊
• 临床上对于近视加深较快（每年加深100度以上）或易 出现视疲劳的青少年，应高度重视，警惕青光眼的可能， 并行眼科的系统检查予以排除。 目前临床分科越来越细化，医师在对本专业知识不断深 化的同时，须扩大知识面、开阔视野，摆脱原来的医学 诊疗思维方式，应全面综合考虑与症状和体征可能有关 的疾病，问诊时需要耐心询问、仔细查体，不可仅依据 一两个症状或体征便轻易做出诊断处理。 除了对上述情况引以为戒外，还应充分了解青光眼发生 的高危因素，尤其是有青光眼家族史的人群发生青光眼 的概率要高于一般人群，临床中须引起重视。
（四）头痛或鼻部症状易与耳鼻喉 科及呼吸道疾病混淆
• 慢性青光眼患者的间歇性头痛、鼻根部酸 痛尤以傍晚时明显，类似“上颌窦炎”的 表现，易被误认为是鼻窦炎。急性青光眼 常因劳累、气候变化等诱发，常常伴随有 发热、畏寒、鼻塞流涕等症状而被误诊为 感冒或上呼吸道感染。有时患者使用的治 疗感冒或鼻塞药物中有收缩血管的药物成 分，可能引起瞳孔扩大，加重青光眼。患 者可能直到视力严重损害时才意识到眼睛 出了问题。
需要与青光眼相鉴别的疾患
• 青光眼引起的眼压升高常常引起其他系统 的症状和体征，如头痛、恶心呕吐等，患 者就诊时，医生往往误认为是其他系统的 疾病而延误治疗。
（一）误认为是青少年近视而与屈 光不正相混淆
• 少儿型青光眼症状出现较晚，由于3岁以后 眼球壁弹性已接近成人，眼球不会因眼压 的升高而扩张，症状较隐匿，不易察觉。 青光眼可促进近视的发展，在校学生非常 容易将青光眼造成的视功能损害误认为近 视。
分析原因可能是：
• 1. 头痛为内科门诊最常见主诉之一，医生往往倾向于认 为是高血压或脑血管意外引起的头痛和偏头痛，容易忽 视眼部疾病引起的头痛； 2. 青光眼患者以老年人居多，多伴有高血压、高血脂、 糖尿病等全身性疾病，少数患者可能已有脑卒中等病史， 当出现头痛时，容易首选神经科就诊； 3. 急性青光眼发作时的头痛、恶心呕吐、眼部瞳孔散大 和对光反射消失等症状体征与脑血管意外十分相似，加 之应用高渗剂甘露醇可暂时降低眼压，缓解上述症状， 更会诱导医生做出神经系统疾病的诊断； 4. 部分青光眼患者仅有间歇性发作的眼胀眼痛，其眼部 症状不足以引起医生的重视，往往被草率地诊断为偏头 痛或高血压性头痛。
• 少儿型青光眼眼压升高症状多在3岁以后， 一般无症状，该型青光眼发病隐匿，症状 不明显，当出现眼胀、头痛症状时，视神 经已经显著萎缩，错过最佳治疗时机，预 后不理想
二、青少年阶段
• 常见的是继发性青光眼和发育性青光眼中 的少Hale Waihona Puke Baidu型青光眼
• 少儿型青光眼在青少年中发病隐匿，往往 易于近视混淆，以致漏诊，危害巨大
（三）恶心呕吐等症状易与消化道 疾病混淆
• 由于机体存在眼腹反射，部分患者在青光 眼发作时会伴有恶心呕吐甚至腹痛等胃肠 道症状，以至于被误认为是急性胃肠炎。 一旦被误诊为急性胃肠炎而使用东莨菪碱 类解痉药物治疗，反而会加重青光眼病情。 因此当出现上述消化道症状时，医师需要 详细询问并检查患者眼部。如果发现明显 的视力障碍和眼部充血，须进一步行眼科 检查以明确是否为青光眼。
• 炎症相关性青光眼主要由于虹膜、睫状体 炎症产生的炎症细胞、纤维素以及受损的 细胞组织碎片阻塞小梁网，损害小梁网细 胞，导致房水外流障碍。多数眼压保持正 常或降低，临床容易漏诊，若治疗不及时， 可导致继发性房角关闭
三、中老年阶段
• 中老年阶段的青光眼类型涵盖除发育性青 光眼以外的所有类型，最常见的是原发性 青光眼。该年龄段的继发性青光眼也分很 多种，除了炎症相关性和外伤性，还常见 药物相关性、血管疾病性以及晶状体相关 性青光眼。
• 晶状体相关性青光眼主要是晶状体位置异常或 自身物质诱导所致的青光眼。位置异常所致的 主要为闭角型青光眼。自身物质诱导的青光眼 又分为晶状体溶解性青光眼、晶状体残留皮质 性青光眼和晶状体过敏性青光眼，第一种类型 主要是白内障过熟引起，行白内障摘除后眼压 多数可恢复正常；后两种类型主要见于白内障 摘除手术后，由残留的晶状体囊膜和碎片引起， 多需要再次手术取出残留的组织，残留组织取 出后眼压可恢复正常。
青光眼的鉴别诊断
• 青光眼危害巨大，因误诊和漏诊而延误治 疗时机的病例时常发生，错过最佳治疗时 机的患者预后十分不理想，致盲概率非常 高。因此，医生必须提高对青光眼重视程 度，了解不同年龄阶段患者病变特点，学 会鉴别易于青光眼混淆的疾病，减少误诊、 漏诊发生
一、婴幼儿阶段
• 常见的是发育性青光眼，极易导致终身视 觉残疾，发育性青光眼是由于胚胎期和发 育期眼球房角组织发育异常引起，分为原 发性婴幼儿型青光眼，伴有其他先天异常 的青光眼和少儿型青光眼
• 药物相关性青光眼常与眼局部或全身应用 皮质类固醇类制剂有关，停药后大部分患 者眼压可自行恢复正常。这类型青光眼可 预防，高危者应尽量少用或不用皮质类固 醇类药物；若使用，须加强随访，必要时 加用降眼压药物。
• 血管疾病性青光眼常见于视网膜中央静脉 阻塞、糖尿病性视网膜病变等，此类型青 光眼以手术治疗为主，预后较差。