珠海市个人灵活就业备案登记表

经办人（签名）：
月日
年月日
负责人（签名）： （ 单位盖章）
注：此 表一式
险种 参加社 会保险 城镇基本养老保险
城镇基本医疗保险
缴费期限 年 月至 的材料内容真实准确，并同意有关单位对本人就业情况进行调查。提供虚
假或伪造信息资料的，一切后果由本人承担。
签名：
年月日
本人为申请人雇主（服务对象），申请人所述工作内容、工作地点、工作时间和工作报酬的情况属实， 本人若提供虚假情况，愿意承担相应法律责任。
姓名 身份证号码
户口地址
珠海市个人灵活就业备案登记表
性别
联系电话
人员类别（选择“√ ”）
□本市户籍就业困难人员 □初次核定时距法定退休年龄不足5年 的人员 □残疾人 □本市生源离校未就业应届高校毕业 生
市区
街道（镇）
居（村）委会
灵活就业岗位 （工作内容）
月平均收入水平 详细工作地点
工作 时间
从 年 月 日至 年 月 日 平均每月工作 天，平均每天 小时
雇主承 诺
雇主（服务对象）签 名：
雇主（服务对象）联系电话：
社区
（村）
人力资 源社会 经核实，申请人灵活就业情况属实。
保障服 务站核 实意见
经办人（签名）： 年月日
签名时间： 年 月 日
街道 （镇） 人力资 源社会 保障服 务所核 实意见 年
经核实，并在申请人所在社区公示5个工作日，申请人灵活就业情况属实。