封道作业审批表
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作业人员签名
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (反光背心、标识服等)
是□ 否□
封道作业现场的工具、堆放的物料是否影响正常交通
是□ 否□
是否在封道的路口和相关道路上设置了交通警示标志， 以及在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
是□ 否□
在夜间或雨、雾天进行作业是否设置了道路作业警示灯，警示灯设置是否采用安全电压、能发出至少自 150m 以外的清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................
监护人员签名 ：......................................................................时间..........................日期...........................
封道作业审批表
（编号：- FDSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：封道作业
作业地点:
风险辨识：
安全措施
是否制定了交通方案，确定封闭方式、车辆行走路线、封闭时间及通行时间
是□ 否□
作业前是否准备了足够的安全作业服、封道隔离设施、标志标牌
是□ 否□
作业人员是否持有合格的上岗资格证书
是□ 否□
是否根据作业内容编制相应的事故应急措施，配备相关的应急救援物资
是□ 否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
是□ 否□
作业审批确认所有的安全措施已落Fra bibliotek到位，可以作业。
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.......................................
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (反光背心、标识服等)
是□ 否□
封道作业现场的工具、堆放的物料是否影响正常交通
是□ 否□
是否在封道的路口和相关道路上设置了交通警示标志， 以及在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
是□ 否□
在夜间或雨、雾天进行作业是否设置了道路作业警示灯，警示灯设置是否采用安全电压、能发出至少自 150m 以外的清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................
监护人员签名 ：......................................................................时间..........................日期...........................
封道作业审批表
（编号：- FDSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：封道作业
作业地点:
风险辨识：
安全措施
是否制定了交通方案，确定封闭方式、车辆行走路线、封闭时间及通行时间
是□ 否□
作业前是否准备了足够的安全作业服、封道隔离设施、标志标牌
是□ 否□
作业人员是否持有合格的上岗资格证书
是□ 否□
是否根据作业内容编制相应的事故应急措施，配备相关的应急救援物资
是□ 否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
是□ 否□
作业审批确认所有的安全措施已落Fra bibliotek到位，可以作业。
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.......................................