耳甲腔成形及耳后带蒂肌骨膜瓣乳突填塞对开放式乳突根治术疗效分析

耳甲腔成形及耳后带蒂肌骨膜瓣乳突填塞对开放式乳突根治术
疗效分析
伊力哈木·依马木;冯娟;张华
【摘要】目的探讨耳甲腔成形及耳后带蒂肌骨膜瓣乳突填塞对开放式乳突根治术疗效的影响. 方法 2004年2月～2008年8月间在我院接受手术治疗的122例(122耳)患者中,57 耳采用乳突根治术(改良乳突根治术)+改良耳甲腔成形术及耳后带蒂肌骨膜瓣填塞根治腔(实验组) ,65 耳行常规手术方法,即采用乳突根治+经典耳甲腔成形术,未做耳后肌骨膜瓣填塞(对照组) .术后随访时间为0.5～1年,观察两组患者术后干耳率和复发率情况.结果实验组干耳率为96.5%,明显高于对照组(80.0%)(P<0.05).实验组术后复发率(1.85%)低于对照组(7.7%),但差异无统计学意义(P>0.05).结论两种术式的患者其术后复发率的差异不明显,改良耳甲腔成形术+耳后带蒂肌骨膜瓣填塞开放式乳突根治腔,不但扩大了外耳道口,且缩小术后根治腔,促进乳突腔的上皮化及通气引流,提高术后干耳率,从而提高开放式乳突根治术的疗效.
【期刊名称】《新疆医科大学学报》
【年(卷),期】2010(033)007
【总页数】4页(P800-803)
【关键词】胆脂瘤;中耳;乳突根治术;耳甲腔成形术
【作者】伊力哈木·依马木;冯娟;张华
【作者单位】新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆
医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属
医院耳鼻咽喉科,新疆,乌鲁木齐,830011
【正文语种】中文
【中图分类】R764
胆脂瘤型中耳炎是中耳炎的一种常见类型,它能破坏中耳内结构及周围的颅骨,造成
听力下降，并且是面神经瘫痪、硬膜外脓肿、颅内脓肿、颈部脓肿等严重的颅内外并发症的重要原因之一，因此应尽早手术治疗以预防严重并发症的发生并提高听力[1]。

目前乳突根治术仍是治疗慢性中耳炎以及预防颅内外并发症的有效手段之一，常采用开放式(canal wall down mastoidectomy，CWD)和完壁式鼓室成形术伴
乳突根治术(intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty，ICW)两种术式。

完壁式乳突根治术符合耳的生理解剖特点，但病灶难以彻底清除，易残留和复发胆脂瘤，对于不能随访的患者不宜实施。

CWD 的最大优势就在于能够较彻底地清除病变，胆脂瘤残留较少，故复发率远远低于ICW。

但由于传统的CWD手
术后残留了较大的根治术腔,术后上皮堆积、易感染、耳道流脓、要定期清理术腔等，给患者带来许多不便[2-5]。

开放式乳突根治术的同时做改良耳甲腔成形和耳
后带蒂肌骨膜瓣填入根治术腔,术后不但外耳道口扩大,而且尽可能接近于原来的外
耳道解剖与功能，愈合后的术腔酷似大耳道,便于病情观察。

本文对2004年2月～2008年8月间在我科住院行开放式乳突根治术(改良乳突根治术)并术后随访的胆脂瘤患者122例(共122耳)进行回顾性分析，旨在探讨耳甲
腔成形及耳后带蒂肌骨膜瓣乳突填塞对开放式乳突根治术疗效的影响，现报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组患者共122例(122耳),男性59例，女性63例，年龄3～31 岁。

根据手术方法将122例患者分为实验组(n=57)和对照组(n=65)。

实验组57 耳采
用乳突根治+改良耳甲腔成形术及耳后肌骨膜瓣填塞，对照组65耳行常规手术方法，即采用乳突根治+经典耳甲腔成形术。

术前检查无手术禁忌证。

1.2 方法
1.2.1 乳突根治+改良耳甲腔成形术及耳后肌骨膜瓣填塞实验组57耳采用乳突根
治+改良耳甲腔成形术及耳后肌骨膜瓣填塞。

常规选择距耳后沟后1.5～2.5 cm作弧形切口,上下端切口靠近耳廓,切开皮肤、皮下组织,向前掀起皮肤及耳廓,做长
3.0 ～3.5 cm左右、宽3 cm蒂在前方的矩形肌骨膜瓣,对巨大术腔者,根据术腔大
小估计,可向上后扩大切取颞肌骨膜瓣范围。

将外耳道上后下壁皮瓣剥离达鼓环,于
外耳道骨部与软骨部交界处切开,外耳道前上壁交界处纵形切开皮瓣,近鼓环处作一
平行于外耳道口的切口,使外耳道皮瓣成为蒂在下壁的门形皮瓣。

在显微镜下操作
常规完成开放式乳突根治术或改良乳突根治术。

之后做改良耳甲腔成型术：耳前切迹切开，软骨性外耳道约7点处(右耳7点处、左耳5点处)纵行切开皮肤深达软骨，耳后径路分离外耳道皮肤至耳甲腔，耳前直视下软骨膜外分离耳甲腔及耳轮脚皮肤，切除新月形耳甲腔软骨及部分耳轮脚软骨(连同软骨膜)，也许少量术耳需部分切除外耳道后下壁软骨以使术后耳道口更加圆滑，软骨可填塞上鼓室及鼓窦区。

将耳后肌骨膜瓣修剪合适后填入乳突根治腔内，耳甲腔及外耳道皮肤复位覆盖肌骨膜瓣，深部蒂在下壁的门形外耳道皮瓣亦复位，覆盖肌骨膜瓣。

1.2.2 乳突根治+经典耳甲腔成形术对照组65耳做经典耳甲腔成形术，按常规行
乳突根治术。

切开分离耳廓后组织及软骨膜, 耳甲腔中央横形切开皮肤,呈新月状切除耳甲腔部分软骨,使其成“V ”字形形成上下二瓣,缝合在乳突颞线颞肌筋膜和乳
突下端胸锁乳突肌肌腱上,未做颞肌骨膜瓣填塞。

两组术后均常规用红霉素明胶海绵填塞乳突腔深部，碘仿砂条轻压填塞乳突根治腔
及新耳道口。

根治术腔及耳道口纱条2周后取出，换药至术腔干燥上皮化。

术后
随访时间为0.5～1年，观察两组术后干耳率和复发率情况。

1.3 统计学处理应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果
122例患者(122耳) 术后随访0.5～1年，耳后切口均Ⅰ期愈合。

实验组57耳乳
突根治术腔明显缩小，耳甲腔扩大中等，圆滑，美观，呈大外耳道状，术腔换药方便，容易清理；干耳55耳(96.5%)，复发流脓1例(1.8%) ，术腔完全上皮化后，一般不需要定期清理术腔；术后个别患者可出现耳后皮肤稍下陷,可能由于耳后缺
少组织支撑所致；无肌骨膜瓣坏死、眩晕、面瘫、耳廓软骨坏死等并发症发生。

对照组65耳，术腔大，外耳道口大且低位，观察上鼓室区域困难(此组乳突根治术
腔未作缩小处理，故术腔深、大)，术腔较潮湿,脱落上皮及污物易堆积；干耳52
耳(80.0%) ，复发流脓5 耳(7.7%) ；一般需要3～6 个月定期清理根治术腔。

实验组干耳率(96.5%)明显高于对照组(80.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.206，
P=0.013)，实验组术后复发率(1.85%)低于对照组(7.7%)，但差异无统计学意义(χ2=1.196，P=0.274)。

3 讨论
乳突根治手术是治疗慢性中耳炎有效的方法，完壁式乳突根治术虽然保留了中耳外耳道的生理结构,但复发率较高,适应证有局限性，所以大多数的乳突手术需采取开
放式，才能彻底清除病变[5-7]。

开放式乳突根治手术的基本原则为清除所有病变，使轮廓化乳突、鼓窦与外耳道成为一体，手术还应注意以下4个步骤以使术后乳
突顺利恢复：(1)乳突轮廓化；(2)修低面神经嵴；(3)乳突尖处理；(4)外耳道成型(耳甲腔成型)。

足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证，在促使乳突腔术后顺利恢复的这4项措施中，宽敞的外耳道可以弥补前三项措施的不
足之处[8 ]。

但也有研究者指出选择开放式还是完壁式对儿童胆脂瘤的残留或复发率来讲并没有太大区别,认为儿童胆脂瘤的病变范围和程度才是其复发的关键，建议根据患者病情、胆脂瘤的病变范围来进行术式的选择[9]。

耳道成形术是将外耳道开口扩大以便于耳道和乳突的检查、清理和通气的手术[10]。

胆脂瘤型中耳炎行乳突根治术后，遗留一个大的乳突腔和小的外耳道口,使乳突腔
与外界的气体交换困难，因而乳突腔容易受潮,发生感染，致使术腔痂皮堆积，肉
芽组织生长等，可出现听力下降、耳溢、耳鸣、头痛、前庭紊乱症等，名为“RM 后状态”或“根治腔病”[11] 。

外耳道口小，给术后观察和换药也带来不便，鉴
于此，人们采用各种方法缩小术后乳突腔，扩大外耳道口。

有学者采用羟基磷灰石、硅胶、骨水泥、同种异体骨、自体骨质、软骨及肌骨膜瓣等填塞乳突术后根治腔,
以达到缩小术腔的目的。

在一些巨大的胆脂瘤和气化较好的乳突，彻底清除病灶时往往做乳突轮廓化等，术后的根治腔会更大，虽然做了耳甲腔成形，扩大了外耳道口，一些患者术腔仍然有较多的上皮和污物堆积、结痂，易使细菌感染，其疗效不满意。

另一方面，如果此类患者行耳甲腔成形术使外耳道口扩大，确有助于缩短干耳时间，增加术后自洁排出能力。

但术者需要掌握好外耳道口的大小与乳突腔的比例关系，过大的外耳道口容易让患者头昏，在平时生活中感耳道内有明显不适等现象，有些患者甚至由于耳道口畸形，在心理或人际交往方面产生一些自卑感，对患者的术后生活质量有一定的影响[12]。

我们在做开放式乳突根治术的同时做改良耳甲腔成形和耳后带蒂肌骨膜瓣填入根治术腔，根据乳突气化程度和骨质吸收情况，设计切取耳后肌骨膜瓣的大小，耳甲腔软骨切除大小也根据乳突术腔大小设计切取，气化良好的乳突大术腔切除大一些的新月形软骨，硬化型乳突术腔切除小一些的新月形软骨，小的尤其是突向外耳道内的残余软骨会影响手术效果[10]。

术后不但外耳道口扩大，而且尽可能接近于原来的外耳道解剖与功能，使乳突根治术后术腔容积明显缩小，增加了开放的乳突腔与
外界进行交换时的通道面积，缩小了乳突腔需与外界进行气体交换的容积与通道的面积比，愈合后的术腔酷似大耳道，便于病情观察。

当术后乳突腔很大时，则考虑乳突腔填充,减少术腔面积,防止复发，乳突封闭可用骨粉、肌肉、脂肪等。

Lee等[13] 采用腹部脂肪和骨粉填塞乳突腔，术后未发现1 例复发的患者，32%的患者
的气骨导差距缩短到20 dB。

来自颈外动脉的耳后动脉和颞浅动脉的分支在耳廓前后形成丰富的血管网，因此耳后肌骨膜瓣血供丰富，其质地柔软，厚薄适宜，抗感染能力强，是修复外耳道的理想皮瓣。

U形瓣位于术区，操作简便，操作时需注意：U形肌骨膜瓣是以皮下结蒂组织为蒂，蒂在前方，移动范围大，只需内折就可修复耳道后壁，保留乳突腔的正常引流通气流向，对维持其功能有很好的促进作用[14]。

Ramsey等[15]对60 例患者用来自于耳后的带蒂的自体骨、骨膜瓣用来消除乳突腔。

发现有90 %的患者获得了干的乳突腔，无1 例患者复发及残留胆脂瘤。

乳突腔尽早被覆鳞状上皮，不再渗液出现干耳，提高术腔的自洁能力，减少术腔痂皮堆积，防止继发感染，提高了手术成功率。

本资料显示，实验组疗效明显优于对照组。

术后个别病例可出现耳后皮肤稍下陷，可能是耳后缺少组织支撑所致，未产生其他不良反应和并发症。

有1例患耳术后
扩大的外耳道口后下壁可见一小突起，影响耳道口美观，系术中切去耳甲腔新月形软骨时在外耳道后下残留一软骨小突起之原因所致，故需注意此类小失误。

以下情况不宜行耳后带蒂肌骨膜瓣填充乳突根治术腔：乳突腔和上鼓室胆脂瘤基膜未能完整连续剥除而疑有残留、乳突腔急性炎症、有颅内并发症等，否则隐藏病灶而行肌骨膜瓣填塞可能会引起较为严重的不良后果[8]。

因此手术必需彻底清除根治腔胆
脂瘤等病变组织，使轮廓化乳突、鼓窦、与外耳道成为一体，手术还应注意修低面神经嵴、乳突尖处理等，足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化及引流的基本保证，促使乳突腔术后顺利恢复。

我们认为两种术式对患者术后复发的影响接近，改良耳甲腔成形术加耳后带蒂肌骨膜瓣填塞开放式乳空根治腔，不但扩大了外耳道口，
且缩小术后根治腔，促进乳突腔的上皮化及通气引流，提高术后干耳率，从而可提高开放式乳突根治术的疗效。

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