MKJ304020立井整体移动式钢模板工序质量验收记录表
立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表
立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表
MKJ304106-
单位工程名称：部位：工程量：m
主控项目
检验项目质量情况
验收
结论1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业
规程。
2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及
作业规程。
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录合
格
率
测点
部位
1 2 3 4 5 6 7 8
3、模板半径（）10～+40
1
2
3
4
5
6
7
8
合格率
4、内面到岩面的距离（）≥-50最小值
5、上下口垂直度≤10 最大值
6、接缝宽度≤3 最大值
7、相邻两模板间高低差≤5 最大值
8、接茬平整度≤5 最大值
9、井筒中心线（模板中心线与
井筒中心线的偏差）
±5
前端
后端
施工
单位
检查
结论
项目专业技术负责人：（签字）
年月日验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
支模架验收记录
宽度为4跨（且不小于6米）
水平(高度＞4ｍ)
隔两步设置
由底至顶连续设置
其他
/
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
项目技术负责人：项目经理：
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
专业监理工程师：总监理工程师：
项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性技术交底情况安全交底情况检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性30mm09m30mm10m50mm1500立杆垂直度075且60mm扣件拧紧4065立杆基础刚性平整平整并满足承载要求扫地杆设置纵横设置纵横设置扫地杆拉结点设置立杆搭接方式扣件连接扣件连接纵横向水平杆设置纵横向拉通设垂直纵横向宽度不小于4跨且不小于6m宽度为4跨且不小于6水平高度4m隔两步设置由底至顶连续设置施工单位检查结论结论
模板支架验收记录表
项目名称
搭设部位
`
高度
跨度
最大
荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
情况
安全交底
情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
合格
材质、规格与方案的符合性
合格
使用前质量检测情况
合格
外观质量检查情况
合格
检查内容
允许偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
移动模架钢结构安装(基础)工程检验批质量验收记录表
日期：日期：日期：
钢材的规格、材质、中文标识完全，有质保书
气割或机械剪切的零件的边缘加工质量
切割面平整光滑、无分层、无毛刺
钢板规格尺寸的要求
钢板的规格、尺寸符合要求
气割零件宽度、长度
±30
气割面割纹深度
3
气割局部缺口深度
10
4
钢构件焊接
焊接材料进场验收
焊接材料包装良好，且有质保书及合格证明
焊接材料与母材的匹配
焊接材料与母材匹配符合要求
施工单位检验评定记录或结果
主控项目
1
承重基础定位轴线和标高、钢构件焊接质量、等应符合设计要求和质量验收规范。
项目
质量验收要求（允许偏差(mm)）
基础构筑物
构筑物定位轴线
L/2
±20
见测量记录表
构筑物预埋锚栓位移
20
2
钢构件加工
钢材、钢铸件材料进场验收
焊缝的表面缺陷
焊缝饱满、表面光滑、无裂纹、夹渣、现象
焊工上岗证书及焊接工艺评定
一般项目
1
钢构件焊接外观质量
焊成凹形的角焊缝，焊缝金属与母材间应平缓过渡；加工成凹形的角焊缝，不得在其表面留下切痕
角焊缝金属与母材间平缓过渡
焊缝感观应达到：外形均匀、成型较好，焊道与焊道、焊道与基本金属间过渡较平滑，焊渣和飞溅物基本清除干净
移动模架钢结构安装(基础)工程质量验收记录表
表J.0.14
工程名称
花滩西洋河双线特大桥
检验批部位
移动模架基础
施工单位
中交四航局云桂铁路项目一分部
分项负责人
/
施工依据标准
《钢结构工程施工规范》（GB50755-2012）
模板工程施工质量检查记录
模板工程施工质量检查记录
背景
模板工程施工是建筑施工过程中的重要环节，对模板材料和施工质量的监督检查能够有效提升施工安全和质量水平。
本文档旨在记录模板工程施工质量检查的过程和结果。
施工质量检查记录
日期：[填写日期]
检查人员：[填写检查人员姓名]
工程信息：
- 工程名称：[填写工程名称]
- 工程地点：[填写工程地点]
- 施工单位：[填写施工单位]
- 联系人：[填写施工单位联系人姓名]
检查内容：
- [填写具体检查内容1]
- [填写具体检查内容2]
- [填写具体检查内容3]
检查结果：
- [填写检查结果1，例如：模板材料符合规范要求]
- [填写检查结果2，例如：施工工艺符合标准要求]
- [填写检查结果3，例如：施工质量存在问题，需进一步整改]
整改措施：
- [填写整改措施1，例如：及时更换不合格的模板材料]
- [填写整改措施2，例如：加强施工人员培训，提高施工质量] - [填写整改措施3，例如：加强施工现场监督，确保质量合格]
备注：
- [填写其他需要记录的信息，例如：施工过程中发现的问题和解决方法]
签字：
- 检查人员签字：_________________
- 施工单位负责人签字：_________________
以上是模板工程施工质量检查记录的内容，以确保施工过程中的质量控制和管理。
请妥善保存记录，并根据检查结果及时采取整改措施，以保证施工质量达到标准要求。
模板验收用表
附表一：《钢模板质量验收标准》、附表二：《模板验收单》、附表三：《钢模板进场准入表》、附表四：《钢模板板质量检验评定表》附表一钢模板检验标准项次项目允许偏差（mm)检验方法1 面板厚度≥6 千分尺检查2 模板宽度±1.0 钢卷尺量检查3 模板长度0～-1.0 钢卷尺量检查4 圆柱模直径0～-2.0 钢卷尺量检查5 侧面弯曲L/3000 拉线用钢板尺测量最大弯曲处6 模板板面对角线差﹤1 钢卷尺量检查7 模板平整度﹤1 2m靠尺，塞尺钢板尺检查8 模面和板侧挠度±1.0 2m靠尺，塞尺或钢板尺检查9 边线平直度1/1000 2m靠尺，塞尺检查10 相邻模板拼缝高低差≤1 平尺，塞尺、钢板尺检查11 相邻模板拼缝间隙≤1 塞尺检查12 模板连接孔距距面板面偏±0.3 卡尺检查差13 孔间距偏差±1.0 钢卷尺量检查14 圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3 钢卷尺量检查15 模板板面无擦伤、划痕及明显局部凹凸锤痕16 组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长度的25%附表二模板验收单单位部门姓名职务备注承包商工程部质检部项目总工程师驻地办结构监理工程师驻地监理工程师总监办（或代表处）总监办生产厂家结论年月日附表三钢模板进场准入表（编号：）合同段号：TJ-07施工单位河南省路桥建设集团有限公司监理单位育才-布朗交通咨询监理有限公司申报单位巩义永新机械模板厂模板名称模板用途模板型号检验项目规定值或允许偏差（mm）试验结果检验日期检验人面板厚度≥6模板宽度±1.0模板长度0～-1.0圆柱模直径0～-2.0侧向弯曲L/3000 模板板面对角线差<1 模板平整度<1模面和板侧挠度±1.0边线不直度1/1000 相邻模板拼缝高低差≤0.5 相邻模板拼缝间隙≤1模板连接孔距距面板偏差±0.3 孔间距偏差±1.0圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3模板板面五擦伤、划痕及明显局部凹凸不平组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm 缝隙累计不得大于每边总长度的25%承包人意见项目部负责人：年月日驻地监理工程师意见驻地监理工程师：年月日总监办审批意见总监理工程师：年月日附表四钢模板质量检验评定表工程部位：施工单位：河南省路桥建设集团有限公司监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司项次项目规定值或允许偏差（mm）检验方法及量具实测值或实测偏差值1 2 31 面板厚度≥6 千分尺检查2 模板宽度±1.0 钢卷尺测量一端及中部3 模板长度0~－1.0 钢卷尺测量两角边4 圆柱模直径0~－2.0 卷尺检查5 侧向弯曲L/3000 用0.3 mm钢丝拉线，用钢板尺测量最大弯曲处6 模板板面对角线差＜1 钢卷尺测量两条对角线的长度7 模板平整度＜1 用2m靠尺和塞尺量8 模面和板侧挠度±1.0 用2m靠尺和塞尺量9 边线平直度≤0.5 用2m靠尺和塞尺量10 相邻模板拼缝高低差≤1 塞尺检查11 相邻模板拼缝间隙≤1塞尺检查12模板连接孔距距面板面偏差±0.3 卡尺检查13 孔间距偏差±1.0 钢卷尺检查14 圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3 钢卷尺检查15 模板板面无擦伤、划痕及明显局部凹凸锤痕16 组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长的25%17 生产厂家意见：负责人员：检测人员意见：检测人员：监理工程师意见：监理工程师：日期：。
移动模架工序检查表
钢筋绑扎前由施工员与协作队伍领班共同编写钢筋绑扎程序，由技术主管审核
4项由技术员检查
1～3项由施工员检查
1、钢筋加工尺寸偏差不得大于5mm；
2、各种钢筋骨架的位置必须准确；
3、预埋件位置偏差不得大于1mm
7
波纹管、钢绞线的安装
1、波纹管的位置、固定措施、波纹管接头的密封
3
支座安装
1、支承垫石标高及锚栓孔的位置、深度
2、支座位置的安装（单向、多向、固定的安装）
3、锚栓的安装
4、支座临时锁定
5、支底外模的安装
6、重力压浆的密实
1～2项由技术员检查
3～6项由施工员检查
1、支座垫石标高不得大于设计标高，两垫石高差不得大于2mm；
2、各种支座的位置必须准确；
3、锚栓孔及底座水泥浆必须密实
4、泄水孔
5、电缆线预埋槽
均由施工员检查，技术员对外露长度进行复检
1、各种预埋件数量、位置准确；
移动模架工序检查表
序号
工序名称
工序检查内容及时间
检查人
检查标准
备注
1
图纸复核
1、钢筋数量及布置
2、钢绞线的布置、下料长度、伸长值计算
3、支座型号
4、各种预埋件（电气化、通气孔、电缆槽、泄水孔等）
技术主管主持，复核结果由副总工审查
做到每个内容均审核到位，内容齐全，每一个符号、每一页图纸均不放过
2
技术交底、方案交底
4
主模板
1、底模的预拱度
2、模板表面的脱模漆涂刷
3、模板间的拼接接缝
1项由技术员检查
2～3项由施工员检查
1、预拱度需按技术交底进行水平测量，高差不得大于3mm；
工序验收记录表
3
△建基面
预留保护层已挖除,地质符合设计要求
预留保护层已挖除,地质符合设计要求
4
垫层铺填
符合设计要求
砂垫层铺填符合设计要求
5
基础面清理
无乱石、杂物,坑洞分层回填夯实
表面已清理干净,无乱石、杂物
班组初检意见
合格
施工组签名:日期:
施工组签名：日期：
复
检
意
见
符合设计及规范要求
施工队签名:日期:
施工队签名：日期：
终
检
意
见
满足设计要求及施工规范规定,同意下道工序施工
质检员签名:日期:
质检员签名：日期：
注: 1）终检意见包括完成情况、质量、能否交付下道工序施工等情况。
2）本表一式四份,施工单位三份、监理单位一份。
工 序 验 收 记 录
工程名称
施工单位
工程部位
施工班组
泥工班
施工时间
验
收
范
围
、
内
容
及
自
检实Biblioteka 测数据验收范围:左K1+893～左K1+905段(码头砼步级)基础面或混凝土施工缝处理工序
验收内容及自检实测数据:
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
△表面处理
无乳皮、成毛面
表面无乳皮,全部凿成毛面
2
混凝土表面处理
清洗洁净,无积水,无积渣杂物
钢模板制作检验批质量验收记录表1
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表
模板制作检验批质量验收记录表。
钢模板验收记录表
钢模板验收记录表
概述
本文档记录了钢模板的验收情况，旨在确保质量和安全标准符合要求。
本记录表适用于所有涉及钢模板的项目。
项目信息
- 项目名称：
- 项目地址：
- 项目负责人：
- 验收日期：
验收人员
- 验收人员姓名：
- 验收人员职位：
- 验收人员联系方式：
验收标准
以下是钢模板的验收标准，需根据项目要求进行设定。
尺寸要求
- 长度：
- 宽度：
- 厚度：
表面要求
- 平整度：
- 光洁度：
- 表面平整度：
强度要求
- 抗压强度：
- 抗弯强度：
验收结果
根据对钢模板的验收情况，填写以下结果。
- 验收结果：（通过/不通过）
- 不通过原因：（如果不通过，请填写原因）- 备注：
验收记录
在此处列出验收记录，包括验收日期、验收人、以及验收结果。
签名
请验收人员、项目负责人以及其他相关人员在此处签名确认本
次验收记录的准确性和完整性。
- 验收人员签名：
- 项目负责人签名：。
炼钢工程分部分项质量验收记录表、单位工程质量验收记录
GB50403-2007转炉耳轴轴承座分项工程质量验收记录炼钢-001GB50403-2007转炉托圈安装分项工程质量验收记录炼钢-002GB50403-2007转炉炉体安装分项工程质量验收记录炼钢-003转炉倾动装置安装分项工程质量验收记录炼钢-004GB50403-2007转炉挡板安装分项工程质量验收记录炼钢-005氧枪、副枪及升降装置安装分项工程质量验收记录炼钢-006氧枪和副枪横移装置安装分项工程（单轨）质量验收记录炼钢-007氧枪和副枪横移装置安装分项工程（双轨）质量验收记录炼钢-008氧枪和副枪回转装置安装分项工程质量验收记录炼钢-009GB50403-2007氧枪和副枪氮封装置安装分项工程质量验收记录炼钢-010副枪副枪探头装头机和拔头机安装分项工程质量验收记录炼钢-011裙罩安装分项工程质量验收记录炼钢-012移动烟罩安装分项工程质量验收记录炼钢-013余热锅炉汽、水系统管路安装分项工程质量验收记录炼钢-016电弧炉轨座安装分项工程质量验收记录炼钢-019电弧炉摇架安装分项工程质量验收记录炼钢-020电弧炉倾动装置安装分项工程质量验收记录炼钢-021电弧炉倾动锁定装置安装分项工程质量验收记录炼钢-022电弧炉炉体安装分项工程质量验收记录炼钢-023电弧炉炉盖、电极旋转及炉盖升降机构安装分项工程质量验收记录炼钢-024电弧炉电极升降及电极夹持机构安装分项工程质量验收记录炼钢-025电弧炉氧枪安装分项工程质量验收记录炼钢-026钢包精炼炉（LF）钢包车轨轨道安装分项工程质量验收记录炼钢-027钢包精炼炉（LF）氩气搅拌器安装分项工程质量验收记录炼钢-031钢包精炼炉（LF）测温取样装置安装分项工程质量验收记录炼钢-032GB50403-2007钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）真空罐安装分项工程质量验收记录炼钢-033钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）真空罐盖车轨道安装分项工程质量验收记录炼钢-034钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）真空炉盖车安装分项工程质量验收记录炼钢-035钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）真空罐盖及罐盖降机构安装分项工程质量验收记录炼钢-036钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）测温取样装置安装分项工程质量验收记录炼钢-037钢包真空精炼炉（VD）及真空吹氧脱碳炉（VOD）真空装置安装分项工程质量验收记录炼钢-038真空吹氧脱碳炉(VOD)氧枪安装分项工程质量验收记录炼钢-039循环真空脱气精炼炉（RH）钢包车轨道安装分项工程质量验收记录炼钢-040GB50403-2007氩氧脱碳精炼炉（AOD）耳轴轴承座分项工程质量验收记录炼钢－047氩氧脱碳精炼炉（AOD）托圈安装分项工程质量验收记录炼钢－048氩氧脱碳精炼炉（AOD）炉体安装分项工程质量验收记录炼钢-049氩氧脱碳精炼炉（AOD）倾动装置安装分项工程质量验收记录炼钢-050。
工序样板验收记录表
验收日期： 年 月 日
验收内容：
1、验收模板支架、墙柱梁里是否有垃圾，模板上浇水情况
2、浇筑后验收砼几何尺寸，是否有漏振、麻面、气泡，楼板平整度。
建设单位意见：
项目代表：
年 月 日
监理单位意见：
项目监理：
年 月 日
施工单位意见：
项目经理：
年 月 日
工序样板验收记录表
工序样板验收记录表(总10页)
工序样板验收记录表
工程名称：华洋·天邑澜山
样板部位
10#14层顶1-4/B-M模板
施工单位：敦化市东鑫建筑安装工程有限公司
验收日期： 年 月 日
验收内容：
1、验收模架，包括顶撑、扫地杆、纵横水平杆、斜撑及剪刀撑
2、验收模板平整度，几何尺寸，开间大小，模板拼缝。
建设单位意见：
3、验收成活面平整、垂直、阴阳角、房间开间大小、规方，门窗洞口尺寸，验收观感。
建设单位意见：
项目代表：
年 月 日
监理单位意见：
项目监理：
年 月 日
施工单位意见：
项目经理：
年 月 日
2、梁板梯钢筋验收柱筋位置、数量、大小、排距、钢筋排布方向、梁里箍筋、柱芯套、焊接点、梁板保护层、马镫数量、搭接及锚固等项目是否符合规范要求。
建设单位意见：
项目代表：
年 月 日
监理单位意见：
项目监理：
年 月 日
施工单位意见：
项目经理：
年 月 日
工序样板验收记录表
工程名称：华洋·天邑澜山
样板部位
10#14层顶1-4/B-M砼
项目代表：
年 月 日
监理单位意见：
198-(钢模板制作)检 验 批 质 量 验 收 记 录
编号： QL5.4.2-2
工程名称
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
分项工程名称 模板制作（钢）
验收部位
工程数量
项目经理
技术负责人
施工班组长
专业工长
施工执行标准名称及编号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008，第4.5.2条
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录 应测 合格 合格率
检查项目
规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 点数 点数 （%）
1 模板制作要求
见 附
2
主3 控4 项5 目6
7
8
1 模板的长度和宽度
2
肋高
3
面板端偏斜
4 孔中心与板面的间距
一
5 6
板端孔中心与板端的 间距
沿板长宽方向的孔
7 板面局部不平 般 8 板面与板侧挠度
0~-1 ±5 0.5 ±0.3 0~-0.5 ±0.6 1.0 ±1.0
见 附见 附见 附见 附见 附见 附见 附见 附
项9
10
目 11
12
13Байду номын сангаас
14
15
16
合格点率（%）
施工单位检查 评定结论
项目专业质检员
监理（建设）
单位意见
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
198
年月日
模板验收用表
附表一：《钢模板质量验收标准》、附表二：《模板验收单》、附表三：《钢模板进场准入表》、附表四：《钢模板板质量检验评定表》附表一钢模板检验标准允许偏差项次项目检验方法（mm)1 面板厚度≥6 千分尺检查2 模板宽度±1.0 钢卷尺量检查3 模板长度0～-1.0 钢卷尺量检查4 圆柱模直径0～-2.0 钢卷尺量检查拉线用钢板尺测量最5 侧面弯曲L/3000大弯曲处6 模板板面对角线差﹤1 钢卷尺量检查2m靠尺，塞尺钢板7 模板平整度﹤1尺检查2m靠尺，塞尺或钢8 模面和板侧挠度±1.0板尺检查9 边线平直度1/1000 2m靠尺，塞尺检查平尺，塞尺、钢板尺10 相邻模板拼缝高低差≤1检查11 相邻模板拼缝间隙≤1 塞尺检查12模板连接孔距距面板面偏差±0.3 卡尺检查13 孔间距偏差±1.0 钢卷尺量检查14圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3 钢卷尺量检查15 模板板面无擦伤、划痕及明显局部凹凸锤痕16组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长度的25%附表二模板验收单单位部门姓名职务备注承包商工程部质检部项目总工程师驻地办结构监理工程师驻地监理工程师总监办（或代表处）总监办生产厂家结论年月日附表三钢模板进场准入表（编号：）合同段号：TJ-07施工单位河南省路桥建设集团有限公司监理单位育才-布朗交通咨询监理有限公司申报单位巩义永新机械模板厂模板名称模板用途模板型号检验项目规定值或允许偏差（mm）试验结果检验日期检验人面板厚度≥6模板宽度±1.0模板长度0～-1.0圆柱模直径0～-2.0侧向弯曲L/3000模板板面对角线差<1模板平整度<1模面和板侧挠度±1.0边线不直度1/1000相邻模板拼缝高低差≤0.5 相邻模板拼缝间隙≤1模板连接孔距距面板偏差±0.3 孔间距偏差±1.0圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3模板板面五擦伤、划痕及明显局部凹凸不平组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长度的25%承包人意见项目部负责人：年月日驻地监理工程师意见驻地监理工程师：年月日总监办审批意见总监理工程师：年月日附表四钢模板质量检验评定表工程部位：施工单位：河南省路桥建设集团有限公司监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司项次项目规定值或允许偏差（mm）检验方法及量具实测值或实测偏差值1 2 31 面板厚度≥6 千分尺检查2 模板宽度±1.0 钢卷尺测量一端及中部3 模板长度0~－1.0 钢卷尺测量两角边4 圆柱模直径0~－2.0 卷尺检查5 侧向弯曲L/3000 用0.3 mm钢丝拉线，用钢板尺测量最大弯曲处6 模板板面对角线差＜1 钢卷尺测量两条对角线的长度7 模板平整度＜1 用2m靠尺和塞尺量8 模面和板侧挠度±1.0 用2m靠尺和塞尺量9 边线平直度≤0.5 用2m靠尺和塞尺量10 相邻模板拼缝高低差≤1 塞尺检查11 相邻模板拼缝间隙≤1塞尺检查12模板连接孔距距面板面偏差±0.3 卡尺检查13 孔间距偏差±1.0 钢卷尺检查14 圆柱模板最大直径与最小直径偏差≤3 钢卷尺检查15 模板板面无擦伤、划痕及明显局部凹凸锤痕16 组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长的25%17 生产厂家意见：负责人员：检测人员意见：检测人员：监理工程师意见：监理工程师：日期：。
模板工程
单位工程名称：部查项目
质量情况
评定情况
1模板及其支架根据结构形式、工程类型、荷载大小、岩土类型、施工设备和材料供应、允许偏差进行设计
2浇筑前的模板验收、浇筑过程中观察和维护符合施工组织设计的要求
3模板材质、规格及模板结构承载力、刚度符合设计、作业规程及国家现行有关标准规定
年月日
验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
一般项目
检查项目
设计值
合格标准
检查点检查记录
测点位置
合格率
1基础深度
-30～
＋100mm
2轴线位移
≤5mm
前端
后端
3底模上表面标高
±10mm
4截面内部尺寸
±10mm
基础
±10mm
墙
5垂直度（墙高低于5m）
≤10 mm
6相邻模板表面高差
≤5 mm
7表面平整度
≤5 mm
施工
单位
检查
结论
项目专业负责人：（签字）
模板安装现场验收检查原始记录
9
模板安装允许偏差/模相邻两板表面高低差 2（mm）
基础
监理校核： 检查： 记录： 验收日期： 年 月 日
模板安装现场验收检查原始记录
现场验收检查原始记录
共 页 第 页
单位（子单位）工程名称
检验批名称
基础模板安装
检验批编号
002
编号
验收项目
验收ห้องสมุดไป่ตู้位
验收情况记录
备注
1
模板支撑、立柱位置和垫板
支撑立柱上下对准，并铺好垫板
2
避免隔离剂沾污的污染
基础
未玷污钢筋及砼接搓处
3
模板安装的一般要求
基础
接缝严密，模板内清理干净无积
水
4
模板起拱高度
基础
跨度>4m的梁、板己按投计要求进行起拱，起拱跨度为1/1000～3/1000
5
预留洞允许偏差/中心线位置
10(mm)
基础
6
预留洞允许偏差/尺寸
＋10,0(mm)
基础
7
模板安装允许偏差/底模上表面标高 ±5(mm)
基础
8
模板安装允许偏差/截面内部尺寸/柱、墙、梁 ＋4,－5(mm)
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格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3、模板半径（3850mm）
10～40
1
2
3
4
5
6
7
8
合格率
4、内面到岩面的距离（）
≥-50
最小值
5、上下口ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ直度
≤10
最大值
6、接缝宽度
≤3
最大值
7、相邻两模板间高低差
≤5
最大值
8、接茬平整度
≤5
最大值
9、中心线偏差
±5
前端
后端
施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：年月日
监理单位
验收结论
监理工程师：年月日
注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
立井整体移动式钢模板工序质量验收记录表
MKJ304020□□□
单位工程名称：许疃煤矿改扩建新主井井筒掘砌工程部位：工程量：m
主控项目
检验项目
质量情况
验收结论
1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。
2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录