文明街巷问题调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：
您好！为了更好地了解我们社区街巷的环境状况，提升街巷文明程度，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，共同营造一个文明、整洁、和谐的居住环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60
岁以上
3. 您居住在以下哪个区域？
（）小区A （）小区B （）小区C （）小区D （）其他
二、街巷环境状况
4. 您认为街巷的整体环境状况如何？
（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意
5. 街巷的卫生状况如何？
（）非常干净（）干净（）一般（）较脏（）非常脏
6. 街巷的绿化状况如何？
（）非常好（）好（）一般（）较差（）非常差
7. 街巷的照明状况如何？
（）非常充足（）充足（）一般（）不足（）非常不足
8. 街巷的交通秩序如何？
（）非常好（）好（）一般（）较差（）非常差
三、文明行为观察
9. 您是否经常在街巷内看到以下不文明行为？
（）乱扔垃圾（）随地吐痰（）损坏公共设施（）乱贴乱画（）其他（请说明）
10. 您认为以下哪些行为是文明街巷的重要组成部分？
（）爱护公共设施（）遵守交通规则（）维护环境卫生（）尊重他
人（）其他（请说明）
11. 您是否愿意参与到街巷文明建设中来？
（）非常愿意（）愿意（）一般（）不愿意（）非常不愿意
四、意见与建议
12. 您认为目前街巷存在的问题有哪些？（可多选）
（）乱停车（）噪音扰民（）宠物扰民（）街巷设施破损（）
其他（请说明）
13. 您对街巷环境改善有哪些意见和建议？（请详细说明）
14. 您希望社区在哪些方面提供支持，以提升街巷文明程度？（请详细说明）
感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将是我们改进工作的动力！祝您生活愉快！
问卷填写说明：
1. 请根据您的实际情况，认真填写问卷内容。

2. 如有其他意见或建议，请在问卷相应部分填写。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷投入指定的回收箱内。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。