肺癌的外科手术进展

肺
三、问题与癌展望
外
科
治 疗
第
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一
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章
多
年
的
历
然而，必须清醒地认识到
肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽 人意，有待提高；
目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更 多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人 员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传；
标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外 科手术为主的综合治疗模式有待探索；
肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合 处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则 主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。
肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除 术，适应证选择应遵循下列原则：
内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局
肺癌伴SVCS的患者， 病情严重，全身情况 较差，手术适应证的 选择应慎重。目前学 者较为推崇的标准是：
内脏功能能耐受本手术；
经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查， 确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵 隔淋巴结和远处转移；
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）者；
2．肺癌手术之淋巴结廓清
众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与 肺癌患者的预后有密切关系。但是，对于 肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见 尚不一致。有的学者主张行彻底的淋巴结 廓清，另一些则主张选择性廓清。
PART ONE
近年来国内外的研究表明，肺癌术后5年生存率与胸内淋巴结 清扫是否彻底有密切关系。相同病期和组织学类型ห้องสมุดไป่ตู้肺癌， 行淋巴结廓清者的5年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。
限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者； NSCLC者； 无癌性心包积液者； 估计左心房切除范围小于1/3者。
PART ONE
切除扩大部分左心房切除术患者，术 均应给予补充放疗和术后化疗。只要 例选择恰当，术后许多患者可以获得 期无癌生存。
03
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（三）改进肺癌外科手术方法
1．肺上沟瘤手术方法的改进
因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究 成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为 分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的 危险度，以补充病理学检查和TNM分期的不足， 更精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合 治疗提供依据，这种“分子预后”的方法将是下 一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。
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肺癌外科诊治 进展
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人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着 人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和 技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理 论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步。近年来， 临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了“规范 化”的根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发而 死亡，因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。
术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和 支气管重建手术；
可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的 肿瘤细胞血性播散的机会。
02
（二）肺癌的扩大切除
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1．扩大胸壁切除
周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵 犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和 全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大 胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的 肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过 受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨 全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除［包 括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌］。
此外，本世纪后期肺癌研究领域最鼓舞人 心的进展是理论上兴起了“肺癌外科细胞 分子生物学”，试图以分子机制阐明肺癌 发生、发展和转移的规律，并用分子手段 去诊断、预测、治疗肺癌，于是出现了分 子诊断、分子指征、分子预后、分子治疗 （基因治疗）的概念。
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一、肺癌外科治疗技术进展
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1．肺癌的分子分期（molecular staging）
肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物 学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分 子依据。
2．肺癌的分子预后（molecular prognosis）
准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估 计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。 然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺 癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移， 而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大 的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。
综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对 肺癌患者有两个好处：
能明显提高5年生存率； 能更准确地判断肺癌的病期，以便制定
术后治疗方案。
二、肺癌外 科治疗与肺 癌外科细胞 分子生物学
近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子 生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机 制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手 段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了 肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分 子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的 概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子 分期”、“分子定界”、“分子预后”已 具有临床应用意义
（一）体外 循环技术用 于晚期肺癌 手术
将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、 纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常 规方法不能切除的肺癌获得根治性切除， 是肺外科领域将心血管外科技术移植到 肺癌外科的最好典范。
体外循环用于肺癌手术的优点是：
体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌， 可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切 除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；
此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴 结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵 隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经 剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证 实却有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏在纵 隔内“看不见”、“摸不着”的淋巴结，如不彻 底清扫，将成为术后复发转移的祸根。因此，目 前多主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廓清。
胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部 放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较 广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放 疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。 术后还应适当补充放疗。
3．扩大上腔静脉切除
肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严 重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多 数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置 血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患 者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年 来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大 上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临 床效果，部分患者获得长期无癌生存。
无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。
肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予 抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧 达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引 流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时 间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。 此外，均应行术后补充放疗和化疗。
4．扩大左心房切除术
PART ONE
谢
汇报人姓名
谢
汇报日期
3．肺癌的分子定界（molecular assessment）
肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科 手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否 有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局 部复发者。
近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端 病理检查无癌残留的患者，如有p53基因 和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分 患者术后出现局部复发。因此，应用分子 生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确 判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子 定界”。
PART ONE
以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是 放疗，其平均生存时间都只有10～14月。近年来，对肺上沟 瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。
其基本方法是：
术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结 束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围 包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上 三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突， 肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干， 部分星状神经节和交感链，受累的肺叶， 以及肺门、纵隔淋巴结。
肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；
肺癌的TNM分期，应与肺癌生物学行为分 期、分子生物学分期有机结合，以制定新的 “个体化分期”；
既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的 生活质量的目标远未达到。
相信随着科学技术的发展，人们对肺癌生物学行为，分子 病因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手术中的 应用，在下一个世纪以外科手术和基因治疗为主的新的综 合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌的新手段。