郝万山教授主讲第05讲：学习伤寒论的方法和要求1

郝万山教授主讲第05讲：学习伤寒论的方法和要求1
同学们好，我们上课。

前一段的课程，我们对《伤寒论》的概论部分谈了五个问题。

第一个问题是关于《伤寒杂病论》的作者，张机字仲景，生于东汉末年。

由于在历史上，有他关于做过长沙太守的传说，所以，后世医家用“长沙”作为张仲景的代称，或者是张仲景著作的代称。

他是东汉末年的南阳郡人，所以在他的著作里常常出现当地的一些方言，这是我们在学习《伤寒论》和《金匮要略》的时候应当注意的问题。

那么，第二个问题，我们谈了《伤寒杂病论》成书的历史背景。

那么这个历史背景，我们是从两个方面来谈的。

一个是从社会背景来谈的，一个是从它的学术背景来谈的。

那么，从社会背景，我们大体知道，在张仲景的有生之年，中国的社会是一个天灾不断、战争连绵的状态。

由于这样的一个社会背景造成了传染病长期的大面积的流行，这就为张仲景在防治传染病上提供了一个实践条件，也为张仲景收集广大医家和广大人民在防治传染病的经验和教训上，收集这些资料的时候提供了一个客观条件。

但是，最主要的是，我们谈到了《伤寒杂病论》成书的学术背景。

那么，这个学术背景，我们是从两个方面来谈的。

一个是基础理论的著作，在《汉书·艺文志》里把它叫做“医经”；一个是经方的著作，就是经验用方的著作，在《汉书·艺文志》里头把它叫做“经方”。

在张仲景之前，讲基础理论的医经著作和讲经验用方的经方著作它们是分开的，是两大体系。

张仲景在他的《伤寒杂病论》的自序里头谈到了撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》。

《素问》就是《黄帝内经·素问》，《九卷》就是《灵枢经》，《灵枢经》一共有九卷，《阴阳大论》是我们现在看不到的一部关于中医基础理论的著作。

这就说明张仲景勤求古训，求的是古代的关于基础理论的著作。

从经方的著作来看，我们今天已经看不到《汉书·艺文志》所记载的十一家的经方的著作。

但是晋朝的皇甫谧在写《针灸甲乙经》序的时候有这样一段话，说：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草，以为
《汤液》”。

说伊尹这个人，以他仅次于大圣人的才能，参考了《神农本草经》写成了《汤液经》，而《汤液经》正是班固的《汉书·艺文志》里头所记载的经方十一家之一。

皇甫谧的《针灸甲乙经》序接着说：“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。

”就是说，张仲景的《伤寒杂病论》补充、拓宽了、补充了这个伊尹的《汤液经》为数十卷，临床用起来都有很好的效验。

这就说明张仲景的书中所记载的这些方剂大多数来自于《汤液经》。

因为《汤液经》我们今天看不到了，所以我们今天学习了《伤寒论》就等于学习了《汤液经》的非常重要的、临床行之有效的、许多方剂的内容。

因此，我们说《伤寒论》的学术背景也就是我们讲义上经常所写的学术渊源，那么来自于古代的医经著作，来自于古代的经方著作。

具体经方著作来说，那就是指的《汤液经》。

这个，随后，我们谈到的第三个问题，就是《伤寒杂病论》的流传、沿革和《伤寒论》的主要版本。

那么，在这个过程中我们应当记住以下几个人。

那么第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。

那么第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。

能够使我们今天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美，他在万历二十七年也就是公元1599年刻了《仲景全书》，《仲景全书》里包含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版《伤寒论》，第二部是成无己的《注解伤寒论》，那么第三部是宋云公的《伤寒类证》，第四部是《金匮要略》。

所以在《伤寒论》流传沿革的过程中，王叔和是第一功臣。

宋代国家校正医书局由于刊印了《伤寒论》，是《伤寒论》得以广泛流传一直到今天。

那么宋代的这个本子我们把它叫作治平本，把它叫作宋本。

今天宋版看不到了，我们看到的是《仲景全书》本，也可以把它叫作赵刻本。

所以赵开美也是《伤寒论》在流传过程中发挥过重要作用的人物之一。

这些人我们都应当把他记住。

那么，随后，我们谈了《伤寒论》的内容和他的主要贡献。

在谈这个问题的时候，我们首先谈了伤寒的含义。

伤寒的含义在古代有广
义和狭义的区别。

广义的含义是指一切外感热病的总称。

狭义的含义是指人体感受风寒之邪，感而即发的病证。

这个基本概念我们一定要清楚。

它和现代医学所说的伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的肠伤寒或者副伤寒，它的概念是不同的。

那么作为《伤寒论》，这个“论”作为一个著作的体裁，我们引用了刘勰《文心雕龙》里的一句话，说：“论也者，弥纶群言，而研（精）一理者也。

”那么《伤寒论》的“论”是什么意思呢？就是综述了各家关于治疗伤寒病、治疗外感病的经验，然后把它集合在一起。

所以《伤寒论》也罢，《伤寒杂病论》也罢，是仲景对公元二世纪前中国医药学成就的一种总结，是一种综述。

所以，从《伤寒杂病论》问世以后，就把医经和经方两家结合起来，然后为中医临床医学的发展树立了里程碑，奠定了基础。

因此，我们在谈到《伤寒论》对中国医学的贡献和《伤寒论》的内容的时候，那么最后我们有一段小结，这段小结我们不妨再回忆一下。

我们说《伤寒论》是中国医学史上现存的最早的一部完整系统的临床医学著作，它是公元二世纪前中国医药学成就的总结，这是说它在中医学史上的地位；它以理、法、方、药相结合的方式，记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治，它也记述了药剂技术和护理知识，那么这是它的内容。

那么，这就使它成为中医多学科发展的基础。

后面我们接着谈了它的主要的两大贡献，一大贡献是在辨证论治上，一大贡献是在方剂学上。

那么在辨证论治上，他所创立的六经辨证体系并把它用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到今天。

我们说中医的特色之一就是辨证论治，辨证论治就是一种个体化的治疗方案，而个体化的治疗方案在当代的医学上仍然是优化的，仍然是最先进的治疗方案。

那么这个方案最初的创立就起始于六经辨证，因此这是它的一大贡献。

那么第二大贡献是《伤寒论》记述了大量复方。

从医学的发展来看，由单味药的应用发展到复方多味药的应用是医学的一种进步。

那么《伤寒论》记述了大量的复方，而这些方剂呢，选药精当，组方严谨，药量精确，疗效可靠。

它不仅经得起几千年的
中医临床实践的检验，也经得起现代试验的，实验室的这种检验。

所以它的组方成就是很高的。

因此，这就为中医方剂学的发展奠定了基础。

后人就把《伤寒论》尊称为“方书之祖”、“众方之祖”。

那么正由于《伤寒论》的上述贡献，它就为中医临床医学的发展树立了里程碑。

这是我们关于《伤寒论》内容和它的贡献的，这个一段总结。

随后，第五个问题，我们专门谈了六经辨证。

因为贯穿《伤寒论》始终的不管是对外感病的治疗也罢，还是对杂病的治疗也罢，贯穿《伤寒论》始终的就是六经辨证。

那么，六经辨证，是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。

我们从《伤寒论》原文中，从始至终找不到六经辨证这个词。

所以我们今天所说的六经辨证，就是对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。

所以不要把六经的“经”理解成就是单纯指经络。

那么，三阴三阳就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阴三阳本身来自于阴阳学说，是指阴阳气量的多少。

在《黄帝内经》里，用三阴三阳来命名脏腑、经络。

因为阴阳二气是大自然，是天地间气的运动、变化的一种规律、一种特征，所以，《黄帝内经》说：“阴阳者，天地之道也。

”那么，古人在研究人体的生理和病理的时候，要“仰观天文，俯察地理，中知人事”，自然界既然有阴阳二气的变化，又有三阴三阳之气的量的变化。

所以他想人体也一定有这种变化。

所以在《黄帝内经》里，就用阴阳，特别是用三阴三阳来命名人体的脏腑、经络，所以在《黄帝内经》里的三阴三阳实际上是一个生理概念。

一说足太阳就是指的膀胱经和膀胱腑。

一说足阳明就是指的阳明胃腑和阳明大肠经，它是个生理的概念。

但是到了《伤寒论》中就不同了，《伤寒论》中的三阴三阳，它是一个病证的概念，是一个病理的概念。

它包括了病位的含义，病性的含义，以至病势的含义。

那么随后我们谈到了六经病的传经。

邪气由一经进入另一经，临床证候发生了相应的变化，我们就把它叫做传经。

那么根据《伤寒论》原文，我们在黑板上归纳了一个六经传经的一般的规律。

我们应当提醒大家的是，说的是规律，实际上在临床上没有一个
病人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴，从头传到尾的，没有一个病人是这样。

我们在临床上看病的时候，那么还要根据具体的临床病人的证候脉象表现来判断是不是传经，已经传到了哪一经，要以证候为准，而不能按照固定的规律去套临床现象。

至于六经病发病的一些特殊形式，合病、并病和直中这都是一些概念问题。

至于六经辨证和其它辨证方法的关系，我们讲义上写了不少，大家去复习就可以了。

今天我们谈概念的最后一个问题，就是谈一谈学习《伤寒论》的方法和要求。

那么我们对于这个问题从两个方面来说，首先说学什么，第二个说怎么学。

那么学什么呢？首先，我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本内容。

什么基本知识呢？理、法、方、药的基本知识，理、法、方、药的基本内容。

比方说，太阳中风证它的临床表现是什么？这就是基本知识，它的基本病因、病机是什么？这也是基本知识，它的治法，它的用方，它的方药组成，它的这个方剂的煮服方法，这都是基本知识和基本内容，所以这是我们要学习的。

我们在本科阶段，学这些基本知识和基本内容，是我们的最最基本的要求。

那么，第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。

那么学习思路和方法，这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。

我们从它的字里行间来分析它，辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。

比方说第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

那么第162条呢，说：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

那么这两条大家读起来有时候可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。

实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。

我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证，主要的。

首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；那么再个就
是小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的咳喘。

而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，它们都是无汗的，因为外有表寒嘛。

而63条和162条，它说汗出而喘，汗出而喘即是这两条的主证，同时也是鉴别诊断。

它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，排除了小青龙汤证的无汗，外有表寒的无汗，里有水饮涉肺的咳喘。

哎，无汗出而喘，即是主证，也是鉴别诊断。

那么在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚朴杏子汤证。

那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅肺，引发了新喘。

这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。

但是，原文中说：“不可更行桂枝汤”，就告诉了这个证候，虽然有汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别诊断。

在《伤寒论》中，还有一个证候，就是阳明腑实证，由于肺和大肠相表里，当阳明里实的时候，阳明之热迫肺，可以出现喘。

所以在大承气汤适应证中有“喘冒不得卧”，有“微喘直视”等等。

而阳明病本身是多汗的，阳明病是里热里实的证候，里热里实逼迫津液外越，总是会多汗的，所以《伤寒论》原文中有一条说：“阳明病，法多汗”。

阳明病理应当多汗，所以你见到一个汗出而喘的病人，那么，会不会是阳明里热，阳明里实，然后迫肺所造成的证候呢？63条和162条，原文说“无大热”，这个“无大热”是个鉴别诊断，告诉你，没有阳明里大热，没有阳明里大实。

所以你看，我们在学63条和162条的时候，就这个短短两条原文，把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。

最后，汗出是邪热壅肺，然后肺热逼迫津液外越，所以有汗出。

那么，邪热在肺，肺气宣发肃降失司，肺气上逆，所以有喘，所以出现了喘。

所以这样的话，只限定在通过鉴别这个喘证。

那么就是个邪热壅肺的喘，你看这种鉴别诊断的思路，鉴别诊断的方法，难道不值得我们学习吗？
我的这个侄子有一天给我打电话，说，叔叔，叔叔，说我们这里县委书记的媳妇是美尼尔氏综合证，你给她开一个方子吧！我说，你
这么打电话，我也没见过这个人，也没见过舌苔、脉象，我怎么能够给她开方子啊！他说，你这个县的办公室主任，他的媳妇以前美尼尔氏综合证，吃了你两副药就好了。

我说，啊，是有这么回事。

那一年是她来北京，我看了她舌苔脉象，又问了她情况，我给她开了两副药，那可能就好了。

我说，你这个县委书记的媳妇，我也没见过啊。

我说，你说美尼尔氏综合证，从中医辨证的角度来说，是可以肝阳上亢，可以是肝火上扰，可以是清阳不升，可以浊阴不降，可以血虚不能上养清窍，可以是阳虚水泛。

你给我说说她属于哪个类型？他说，哦，原来不是说，一说美尼尔氏综合证你就能给开方子啊？我说，我必须把这些都鉴别清楚了，才能够给她开方。

我说，你去给我鉴别鉴别，然后你把结论告诉我，我给你开方子，然后我等你的电话。

等了两周了，他还没给我来电话。

那肯定是他鉴别不了啊！
所以，我们在临床上，要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路，我们还要学习《伤寒论》中的这个用方的思路，灵活用方的思路。

你比方说第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”。

那么，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足；阴脉是沉取，沉取脉弦，就是脉沉弦，提示了少阳气郁。

那么，既有气血不足，又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。

张仲景用小建中汤温中补虚，补益气血，和里缓急，来治疗这种肚子痛。

可是在102条里头说“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

”它的主证不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而烦，这是因为气血两虚，在平常情况下人体感觉不出来。

那么，一得外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以得了外感病两三天就出现了气血两虚，心脏失养的心慌心跳。

张仲景这个时候怎么办呢？也用小建中汤来补益气血，颐养心脏。

如果从症状表现来看，一个是肚子痛，一个是心慌心跳，心中悸而烦，那主证表现根本就不一样。

可是，张仲景用的方子都一样，都是小建中汤。

那么，这是一种什么样的用方思路呢？这就是一种抓病机的用方思路。

唉，这两个证候症状表现不一样，但它们的病机都是气血两虚。

气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹中拘急疼痛的，可以用
小建中汤；气血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的，也可以用小建中汤。

那我们临床就可以用这种思路，抓病机的思路来扩大经方的临床应用。

三十年前，我在东直门做住院医生，东直门医院做住院医生。

那么，我总觉着我开的方子疗效不好，我就给领导说，我自己不看病了，我要给老大夫们抄方。

所以那个时候，东直门医院的老前辈，我都给他们抄过方。

那个时候，我有一天给宋耀志老师抄方。

那么，有一天，来一个病人，这个病人是过敏性哮喘。

他的哮喘每年的五一节开始发作，国庆节结束不再发了。

冬天不发作，夏天发作。

那么，五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西医西药来控制，用中药，急性发作呢也可以控制，但是，始终不能够让他不发作。

所以这样反复发作大概有两、三年的历史。

那么，找我们宋老看的时候，宋老说，你这个病怎么得的。

他说，嗨，别提了。

三年前，五一劳动节游行的时候，他是通县农民。

那么，一大早，那个时候的游行，你像三十年前的游行是不坐车的呀，是从通县就步行到天安门广场。

那么，一大早，没准，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走得又热又累又渴。

那么，一到大游行的时候呢，长安街两侧和天安门广场呢就临时装许多自来水管子。

他又热又渴，作为一个年轻人，咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着那个油饼呢，又吃了好多。

结果，游行没有结束他就开始喘了。

从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。

宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，栀子15克，焦山栀15克，淡豆豉15克。

病人拿到这个方子之后，他说，大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。

我们宋老说话从来不过头，说，你去试试吧，你去试试吧。

开了七付。

过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，每一包都这么小吧，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？给我的印象特别特别的深刻。

宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。

病人又下去了。

我
可发生了疑惑，我说宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，它是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘。

宋老也不回答是与不是。

一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。

他原来也没说心烦，只说胸闷憋气。

他说，我觉得心里痛快一点了，好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。

好，第二周又吃，第三周又吃。

后来这个病人不再来了。

到底效果怎么样，我也不清楚。

大概又隔了一年多，我在这个走廊里呢碰见了这个病人，因为我对这个这两个药来治疗喘，特别的觉着好奇，那到底这个病人好不好，我想，因为病人后来不再来了，我想他肯定是没有好，我就碰上他了。

哎，我说你是不是那年那个喘的那个病人。

他说是呀。

我说，这次你来看什么来了。

他说，我这次来看什么什么。

他又有别的病了，我记不清他什么病了。

我说，你的喘怎么样了。

他说，我的喘好了。

我说，谁给你治好的。

他说，就是就是你呀，你不是跟着那个宋老师一块儿抄方，就那七包茶叶。

我说你吃了多长时间。

他说，我后来没再找你们看，我觉着吃这个药很好，就没有进城，就在我们当地抄方，就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就不再喘了。

你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。

好，我得到这个消息之后，我就跟宋老说，我说，宋老，记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你给我讲一讲这是怎么回事？要让我绝对用许多宣肺平喘的药，你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？
宋老这个时候给我说了，他说，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记
载，可是，栀子豉汤它是治疗什么呢，它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，可以不可以见到喘啊？我说，那也许可以吧。

他说，你记得那个病人他是怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，那么就把热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。

那么，我们要想把胸膈中的郁热得到清除，得到宣泄只能用栀子豉汤。

你看，这就是抓病机用方。

所以，使你起到一个什么呢？柳暗花明、峰回路转的感觉。

所以，这些思路从哪来的。

我说，宋老您的这个思路从哪来的呢？“从《伤寒论》啊！”
从那以后，我就注意从《伤寒论》中的字里行间来探索《伤寒论》中的用方的思路。

我再举个例子。

《伤寒论》156条说“本以下之，故心下痞”。

“本”就是原来，原来因为用过下法，结果造成了心下痞这个症状。

“与泻心汤”，有心下痞当然要给他泻心汤了。

结果“痞不解”，吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的症状没有缓解，然后“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。

再看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便不利。

那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆，阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀胱的气化，膀胱气化恢复正常了，哎，水邪得以排除了，当然中焦气机壅滞的这种感觉他就没有了。

所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。

五苓散的主证是什么呢？口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急再加上脉浮，脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。

那么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。

但是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说，却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。

所以“大夫，我这个地方堵”，哎，他来找你看病来了。

我临床就遇到一个病人哪，他说，大夫，我这个地方堵得吃不下。