XXX 老年多病共存病例 SOAP病历模板

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XXX，女性，65岁，已婚，小学学历，退休。

门诊号：xxxxxxxx2XXX。

患者主诉反复咳、痰、喘14年，加重2月。

患者患有慢
性支气管炎，每年发作持续3月以上。

病程中咳、痰、喘症状发作渐频，发作时伴有胸闷、心悸、呼吸困难。

患者于2020
年9月再次出现咳、痰、喘，自述胸闷不适、纳差、气促、谵妄、双下肢水肿等症状，经过治疗后症状缓解。

患者于10年前因劳累后出现胸闷至医院就诊，完善检查
后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用单硝酸异山梨酯、普伐他汀、盐酸曲美他嗪等控制病情，目前病情稳定，无胸闷胸痛，黑朦晕厥，无下肢水肿等症状。

患者35年前社
区体检时发现空腹血糖7.2mmol/l，当时无明显多饮多食多尿
体重减轻等症状，再次复查后空腹血糖7.3mmol/l，诊断为“2
型糖尿病”，予以“消渴丸”控制血糖，血糖控制6.8mmol/l左右。

患者既往史为2010年出现房颤，曾使用洋地黄类药物，
因出现传导阻滞停服至今。

患者家族史中父母早亡，否认家族高血压、糖尿病、冠心病史。

患者已婚，育有1子1女，子女均体健。

生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

每日食盐量6-8克，主食200-250克，
油脂约40克，肉蛋类约100g。

平日运动少。

查体：T：37.4℃，
辅助检查：无。

诊断结果显示，该患者存在慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病等问题。

此外，患者的BMI为
24.74 kg/㎡，缺乏运动，患有慢性阻塞性肺病和咳喘反复发作，同时还合并冠心病和糖尿病。

为了更好地了解患者的病情，需要进行肺功能、血气分析、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质、心肌酶谱、心超、肺部CT、药敏试验、痰涂片Scc、CEA、CY211、
CA199、CA242、CA724等检查。

治疗方面，可以采用家庭氧疗、肺康复治疗、肺功能训练、低盐低脂饮食等非药物治疗措施。

药物治疗方面，可使用复方甲氧那明、曲美他嗪、消渴丸等药物治疗冠心病和糖尿病。

全科医生建议将患者纳入慢病管理，并在急性发作期转诊至上级医院治疗。