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第二十章医疗美容科
1、医疗美容科手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
医疗美容科手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我需要在麻醉下进行术。

手术简介
手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发
生的医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
2、睑袋切除手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
睑袋切除手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我需要在麻醉下进行眼睑袋切除术。

睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除剩余皮肤，缝合切口。

手术潜伏风险和对策
医生见告我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发
生的医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)下睑外翻，严重时需手术纠正，花费自理。

2)跟着年龄的增加皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，花费自理。

3)术后成效不满意，双侧不完好对称。

4)睫毛部分脱失。

5)下睑退缩、下睑皱襞，必需时可手术治疗，花费自理。

6)溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，花费自理。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我
的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
3、隆鼻手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
隆鼻手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。

隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的
医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)鼻假体移位，需手术拿出，花费自理。

2)发生假体排异反应、传染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术拿出，费
用自理。

3）术后成效不满意，不完好对称。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我
的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
4、隆颏手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
隆颏手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我需要在麻醉下进行隆颏术（假体植入）。

隆颏术（假体植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的
医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)颏假体移位，需手术拿出，花费自理。

2)发生假体排异反应、传染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术拿出，费
用自理。

3）术后成效不满意，不完好对称。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我
的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
5、内眦开大手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
内眦开大手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我因内眦赘皮需要在麻醉下进行内眦开大术。

内眦开大术：取内眦处切口，切除赘皮，缝合切口。

手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的
医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)内眦部遗留有瘢痕。

2)双侧不完好对称。

3)内眦赘皮不可以完好更正。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
6、微创腋臭切除术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
微创腋臭切除术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我因腋臭需要在麻醉下进行微创腋臭切除术。

微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，加压包扎。

手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的
医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)术后成效不满意，腋臭不可以完好消逝。

2)术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。

3）术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，花费自理。

特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃对付措施。

患者知情选择
我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我关于此次操作的相关问题。

我赞同在操作中医生可以依据我的病情对预约的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未获得操作百分之百成功的承诺。

我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行办理，包含病理学检查、
细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说
我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能
存在的其余治疗方法而且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生署名署名日期年月日
7、脂肪抽吸手术知情赞同书
右江民族医学院隶属医院
脂肪抽吸手术知情赞同书
患者姓名性别年龄病历号
治疗建讲和介绍
医生已见告我因脂肪积聚需要在麻醉下进行脂肪抽吸术。

脂肪抽吸术：标志抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。

手术潜伏风险和对策
医生见告我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生谈论
相关我手术的详尽内容，假如我有特别的问题可与我的医生谈论。

1、相关手术的状况：
1)我理解因为个人审雅看法不一样和现行医疗水平所限，手术成效不必定能完好
满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异样反应，应及时到医院就诊，以便进一
步办理；
3)我理解术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和
手术种类的不一样，恢复时间长短不一样样；
4)我理解若有精神异样病史、瘢痕增生、出血偏向、药物过敏等不宜手术的状况，
术前应照实告诉医师；
5)我理解人体的双侧其实不完好相同，所以手术也不可以使双侧完好对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，拥有必定风险，实行本医疗方案可能发生的
医疗不测及并发症包含但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，除去血肿等。

2)传染：伤口可因传染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因传染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必然会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种要素亲近相关，而非手术医师可以人为控制和展望。

4)手术中采纳的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术自己没关，需拿出
假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特别风险：
1)脂肪栓塞。

2)术后形成血肿或血清肿。

3)术后成效不满意，局部凹凸不平。

4)术后局部皮肤坏死，局部感觉功能阻碍。

5)术后再次肥胖。

6)皮肤色素改变。

特别风险或主要高危要素。