AKI的研究进展与CRRT的抗生素使用原则PPT课件

Scr 1.5倍 Scr 2倍
Scr 3 倍或 ≥4mg/dl（急性上升 ≥0.5mg/dl）
敏感 性高
最早 RRT 时机
持续性ARF： 完全性肾功能丧失 > 4 周
特异 性高
终末期肾脏病： 肾功能衰竭持续 > 3月
* RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease
和度参数；过筛和饱和度参数和血浆蛋白结合率相联系，在 肾功能衰竭时可能发生改变。
个体患者体内外的大量的变量影响CRRT时抗生素剂量的需
要量
Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195–212 Choi G ,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82
ARF定义的2004年RIFLE标准
肌酐指标
高危阶段 Risk 损伤阶段 Injury 衰竭阶段 Failure 丢失阶段 Loss
终末期肾衰 ESKD
尿量指标
尿量 < 0.5ml/kg/h 6h 尿量 < 0.5ml/kg/h 12h
尿量 < 0.3ml/kg/h 24h 或无尿 12h
Normal
诱因 中间阶段 AKI 结局
Increased risk
Death
标志物，如： NGAL，KIM-1 和IL-18作为替代
AKI是一个疾病系统的演变过程
AKI的诊断
2006年 AKI 的AKIN标准
2012年AKI的KDIGO标准
衰竭阶段 Failure
AKI的诊断
2012年KDIGO*发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期
标准
具有以下任一情况，可诊断为AKI：
在48小时内，SCr(血清肌酐）增加 ≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l) • 已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的≥1.5倍 （即增加基线值的50%及以上） • 尿量<0.5ml/kg/h，持续达6小时
(2C)；
AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d (2C)； 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入(2D)； 建议：
非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质：0.8-1.0 (2D) 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 (2D) 行CRRT及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d (2D)；
Critical Care 2004, 8: R204-212
AKI的AKIN定义—2006年修订RIFLE
肌酐指标
1期 R (I) 2期 I (II)
尿量指标
尿量< 0.5ml/kg/h × 6 hr
高危阶段 Risk
Scr 1.5倍 或者 > 0.3mg/dl
尿量 <0 .5ml/kg/h Scr 2倍 × 12 hr be Criterion must
根据第一原则计算CRRT清除率的公式
CLCVVH( post), clearance from continuous veno-venous haemofiltration using post filter haemodilution;Qf, ultrafiltrate rate; Sc, sieving coefficient;CLCVVH( pre), clearance from continuous veno-venous haemofiltration using pre-filter haemodilution; Qb, blood flow rate; Qrep, predilution replacement rate; CLCVVHD, dialysate flow rate; Sd, saturation coefficient; CLCVVHDF,clearance from continuous veno-venous haemodiafiltration A. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 929 – 937
病（如急性间质性肾炎），非特异性情况（如缺血），肾外 疾病（如肾后性梗阻性肾病）等。
2012年 KDIGO AKI指南
AKI的概念模型
由肌酐和尿液 排出量作为替 代指标进行分 期
Complications GFR Damage GFR Kidney failure Damage
AKIN Scheme, 2006
Choi G, Gomersall CD, Tian Q, Joynt GM, Freebaim R, Lipman J
CRRT时抗生素剂量的应用原则
CRRT时抗生素剂量的应用原则：最大的杀菌效果，最小的
副作用
优化的抗生素剂量依赖于PK的目标值和可能病原体的MIC值 开始的剂量依赖于Vd,维持剂量依赖于CL CRRT 的CL依赖于CRRT的剂量、模式和抗生素的过筛或饱
CRRT患者抗生素PK研究应该具备的参数
Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195–212 Choi G ,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82
接受CRRT治疗的重症患者的抗生素剂量
Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1159–66
AKI其它治疗原则-药物治疗
• 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI • 建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI • 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI • 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1） 预防或治疗AKI • 建议对低血压的重症患者不要使用乙酰半胱氨酸 （NAC）来预防AKI • 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI
优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养(2C)。
AKI其他治疗原则—扩容与利尿
存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血
性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶 体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量 的起始治疗。（2B） • 推荐不要使用利尿剂预防AKI。（1B） • 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治 疗AKI。（2C）
AKI诊断—病因学判断
对于AKI病例应该迅速判断病因，特别要注意是
否存在可逆性的因素。
--肾前性
--肾实质性
--肾后性
AKI诊断和治疗用药
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AKI诊断—病因学判断
ICU AKI中，32%为肾前性氮质血症 住院死亡率：
肾前性氮质血症：升高2倍 肾实质性AKI：升高6倍
长期死亡率（5年）：
Chronopoulos, A. et al. Nat. Rev. Nephrol. 2010 ;6:141–149
定义
急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） 是指肾脏功能的突然降低，包括但不限于急性肾功能衰竭
（ARF, acute renal failure）
是一种包含各种病因的广泛的临床综合征，含特异性肾脏疾
AKI和AKI高风险患者管理原则
由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，
所以早期的识别和管理至关重要
实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表
现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好 的临床结局
AKI和AKI高风险患者总的管理原则
AKI其他治疗原则—能量与蛋白质
危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu—6.11-8.27 mmol/l
损伤阶段 Injury
F (III) 3期
reached within 尿量 <0 .3ml/kg/h Scr 3倍；或 48hrs Scr 4mg/dl × 24 hr；或 (急性 0.5 mg/dl) 无尿 × 12 hrs RRT Started
* AKIN: Acute Kidney Injury Network
ICU中脓毒血症发生率 脓毒血症中AKI的发生率
AKI发生率高，合并AKI后，明显增加 死亡率，ICU停留时间及住院时间延长， 无论是否做CRRT治疗，因此早期避免 AKI发生至关重要。
SSC指南变迁
正确有效的抗感染治疗是脓毒症最关键的治疗措施
重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI
脓毒症患者AKI发生率高
AKI重在预防 一旦发生AKI，CRRT可能是肾脏功能支持的
重要手段。
警示：脓毒症患者根本的治疗是抗感染治疗， CRRT治疗对抗生素治疗的药代药效影响值得关注
重症脓毒症和脓毒症休克患者接受
CRRT时的抗生素剂量
Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82
Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy.
AKI的研究进展与CRRT的抗生素 使用原则
内容
急性肾损伤（AKI)的概念 重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI 重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生
素剂量
急性肾损伤（AKI)的概念
AKI定义 AKI诊断和分期 AKI的流行病学 AKI高危因素 AKI的处理原则
AKI3天：升高66% AKI36天：升高2倍 AKI≥7天：升高3倍
Uchino, S et al. NDT，2010
AKI诊断和治疗用药 20
注：钠排泄分数（%）=（尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）
研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性； 研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31 日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；
目前文献中接受CRRT患者抗生素剂量的计算方法
Css, measured blood concentration at steady state; CLANUR, drug clearance in anuric patient; CLCRn, normal creatinine clearance; CLCRtot, sum of renal and extracorporeal creatinine clearance; CLEC, extracorporeal clearance; CLN, normal total drug clearance; CLNR, non-renal clearance;CLR, renal clearance; Danuria, recommended dose for anuric patients; DN, dose recommended for patients with normal renal function; I, dosing interval; Px, extrarenal clearance fraction ( ¼ CLANUR/CLN); Sc, sieving coefficient; UBF, unbound fraction; UFR, ultrafiltration rate. A. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 929 – 937
当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得
患者发生AKI的风险明显增加 具体的AKI损伤因素和易感因素如下：
导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素
脓毒血症导致AKI占总AKI的50%
AKI的病因——ICU与非ICU
发生机制：血流动力学不稳定/自我调节 外源性毒物（感染、药物）
•
* KDIGO: kidney Disease: Improving Global Outcomes
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AKI的分期
2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准
AKI：“多病因”临床综合征 肾前性 55-60% I am seriou sly ill! 肾实质性 35-40%
肾后性 5%
AKI的危险因素