剖宫产术后晚期出血临床诊治分析

剖宫产术后晚期出血临床诊治分析
【摘要】目的探讨剖宫产术后晚期出血原因及临床诊治。

方法回顾性分析39例剖宫产术后晚期出血患者的临床资料，分析其产后出血原因、出血时间及出血量等。

结果39例剖宫产术后晚期出血主要原因为切口缝合问题，39病例经采取措施均治愈出院，无DIC及席汉综合征等并发症。

其中子宫切口感染13例，子宫切口裂开11例，胎盘、蜕膜残留8例，子宫复旧不良7例；出血时间发生在产后7~34d，出血量500~2000ml，平均1200ml。

结论快速有效的止血是治疗剖宫产术后晚期出血主要方法，产前及产后积极纠正贫血，增强抵抗力，术前术后预防性合理应用抗生素，防止切口感染，可降低剖宫产术后晚期出血的发生。

【关键词】剖宫产术；产后出血；治疗
瓜熟蒂落，在子宫发育成熟的胎儿经过阴道分娩是一个正常的生理过程，但由于某些孕产妇因各种因素而难产，需要剖宫产，也叫剖腹产，就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。

剖腹产是一个重要的手术助产方法。

若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母子生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，当然，剖宫产也有许多并发症，如剖宫产术后晚期产后出血是其重要的并发症之一,如不及时诊治,可导致病人休克,甚至危及产妇生命，故施术前必须慎重考虑。

近年来，随着剖宫产率的不断上升，导致术后各种并发症也随之上升，本文总结分析我院2005年6月至2010年6月剖宫产术后39例晚期出血患者的临床资料，旨在提高其抢救成功率，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料39例病例均为2005年6月至2010年6月在我院住院的产妇，且为剖宫产术后晚期出血的患者。

年龄19-41岁，平均3
2.7岁，初产妇23例，经产妇16例，其中第二次剖宫产6例。

剖宫产指征：巨大儿6例，胎儿宫内窘迫7例，前置胎盘7例，持续性枕后位8例，继发性宫缩乏力5例，重度妊高征4例，臀位2例。

1.2 临床表现出血时间发生在产后7-34d，平均(16.6d(以产后2-3周多见)，表现为突然发生阴道出血，鲜红色，出血量500-2500ml，平均1200ml，患者均有头晕、心慌,合并出血性休克者6例。

B超检查34例提示子宫下段切口有暗区，5例提示有胎盘残留。

患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低4.1 g/L，低于8.0 g/L 者20例；9例有不同程度体温升高，白细胞升高者13例。

诊断标准及剖宫产术指征[1]诊断标准：剖宫产术后>24 h，子宫出血持续或间断，其中一次出血>500 mL者，诊断为剖宫产术后晚期产后出血。

1.3 治疗方法所有病例均用宫缩剂和广谱抗生素治疗，根据B超检查结果做相应处理，并在B超监测下行清宫手术，20例B超提示宫腔内强回声或杂乱回声，检查心电图及凝血功能后及时行清宫术后治愈。

刮出物送病理科检查检,
其中胎盘组织残留5例，蜕膜残留2例,出血多Hb＜8.0g/L或伴有休克者予输血，子宫切口愈合不良、溃疡，经保守治疗无效行子宫次全切除术或重新缝合切口。

2 结果
39病例经采取措施均治愈出院，无DIC及席汉综合征等并发症。

其中34例经用宫缩剂及广谱抗生素等保守对症治疗治愈, 5例经保守治疗无效行子宫次全切除术。

术中见子宫切口均有不同程度的组织坏死,呈灰黄或紫黑色溃疡病灶，病理证实为子宫切口炎症、坏死、溃疡。

出血原因有子宫切口感染13例，子宫切口裂开11例，胎盘、蜕膜残留8例，子宫复旧不良7例；出血时间发生在产后7-34d，出血量500-2000ml，平均1200ml。

5例经保守治疗无效行子宫次全切除术。

3 讨论
剖宫产是解决“难产”的主要手段，由于社会因素，当今剖宫产在产科中的广泛应用，剖宫产术后出血妇科领域的常见严重并发症之一，常常危及患者的生命安全。

剖宫产术后晚期产后出血指产后24 h以后，在产褥期内发生子宫大量出血。

其主要出血原因有：剖宫产术后切口感染溃疡，子宫复旧不良，胎盘蜕膜残留,子宫内膜炎等。

本资料39例剖宫产后晚期出血中有子宫切口感染13例，子宫切口裂开11例，胎盘、蜕膜残留8例，子宫复旧不良7例；诊断该疾病并不难，采用B超检查即可明确诊断。

其中切口裂开是常见的出血原因之一。

引起切口裂开造成出血的原因主要有：子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足；或术中止血不良，形成局部水肿；或横切口选择过低，因宫颈部以纤维组织为主，肌组织仅占10%，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会；或横切口选择过高，胎儿娩出后，切口上缘缩短变厚,而下缘较薄，造成切口上下缘厚薄相差大，缝合时难以对齐，创面接触不良,导致切口愈合不良、裂开出血[2]；有些手术者操作粗暴，出血血管缝扎不紧，切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿：缝扎组织过多过密,切口血循环供应不良等,均影响切口愈合。

如果胎盘附着部位发生感染，子宫复旧受到影响而导致出血。

研究表明：剖宫产术后并发症比阴道分娩要高得多，所以要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。

另外，切口部位高低的选择也是非常关键。

目前，一般剖宫产都取子宫下端横切口，子宫下端为子宫峡部扩展而成，较薄，切口的选择非常重要，若切口过高，上下切缘厚薄相差大，不易对齐缝合，影响切口愈合；若切口过低，离宫颈近，组织薄弱，不易愈合，且离阴道近，增加感染机会。

恰当的切口应选择在子宫体与下端交界处下方3 cm左右[3]。

4 预防措施
按照要求做好产前检查,积极治疗妊娠合并症及并发症,减少产后出血诱因。

在处理产时要注意以下几点：①严格掌握剖宫产指征,应避免社会因素所致的无指征剖宫产，降低剖宫产率，手术时切口位置高低大小适度，切口两侧角度向上弧形剪开。

在吸血情况下看准出血点进行缝扎止血，不宜过多、过密盲目缝扎；切口缝合不宜过紧,两切缘缝合避免遗漏,以免影响血液循环、形成血肿及造
成切口感染；②对试产病例,应严密观察产程,尽量在宫口扩张的活跃晚期作出头盆关系的正确判断，不要等到第二产程延长方宣布试产失败,以免影响切口愈合；
③提高剖宫产手术技巧,规范手术操作,合理选择子宫切口；④防止于宫切口向两端撕裂；⑤仔细检查胎盘完整性；⑥注意围手术期用药,防止产褥期感染,术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。

参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：459.
[2] 王世阆.如何防治剖宫产术后晚期出血.实用妇产科杂志,2004,3(2):117-118.
[3] 王德智.剖宫产术后晚期出血的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：396-397.
[4] 李光凤,杨升吉.剖宫产术后晚期产后出血23例临床分析.中
原医刊,2004,31(5):15.。