医疗新技术临床应用申请表2

新技术、新项目申请(备案)表

新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。

医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。

（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。

（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。

（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。

二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。

2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。

医疗新技术临床应用申请表

医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。

2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。

4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术临床应用申请书(抽吸导管)

南阳医专第一附属医院
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：血栓抽吸导管在急性心肌梗死介入治疗中的应用申请单位：南阳医专第一附属医院心内一科
技术负责人：于淑君
通讯地址：南阳市车站南路南阳医专第一附属医院
联系电话：63328351
申请时间：年月日
填表说明
一、本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及个人的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院医务科留存，一份报上级卫生行政部门留存。

一、医疗新技术的基本情况
二、申请单位开展该项新技术的必要性与可行性
三、新技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺
五、申请科室的上级主管部门意见
六、需提供的其他相关资料
1、医师资格证、执业证、技术职称证及其复印件；
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

4、该项目查新报告。

新技术新项目转化为常规应用技术申请表

适应症：包括各种手术需求的臂丛神经及其分支的阻滞、腰丛神经及其分支的阻滞、骶丛及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、腹腔神经丛阻滞等；各种神经病理性疼痛，各种慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等，各种头痛、血管疾病、癌性疼痛等。
禁忌症：1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情2.不合作患3.局部或全身感染4.有出血倾向者5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者7.病人拒绝。
然而，作为新技术，超声引导下区域麻醉的很多方面需要分类和标准化，例如如何成功、安全地进针到理想注射位置，成功的神经阻滞所需的进针点位置，成功的阻滞所需的局麻药容量等等，以及很多其他辅助手段的抉择等。围绕新技术必然会产生许多新问题，所以日后需要建立新规范以保证新技术的安全性和有效性。
技术或项目的适应证、禁忌症、并发症、不良反应、操作规范（可另附页）：
附表5广州市XXXX医院
新技术、新项目转化为常规应用技术申请表
项目名称
超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞术
项目类别
■一类；□二类；□三类
申报科室
麻醉科
项目负责人
完成例数
开展起止时间
完成时长
试用期工作总结（包括：临床应用效果、完成情况、经济及社会效益、技术难点、并发症或不良反应发生情况、随访情况等）
本科室至今总共实施了远远超过100例次的超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞，具有对机体影响小，恢复快，术后镇痛良好，节省医疗费用的优点。大多数病例效果良好，技术可靠安全，完全能够达到外科手术要求，术后随访发现并发症、不良反应极少，暂未发现有麻醉意外及事故的发生，目前临床应用已十分安全可靠。该新技术大大提高了围术期医疗质量，降低病人的经济的负担，满足社会对麻醉医疗的要求，由于超声实现了“精准麻醉”，可显著降低全麻率，明显降低麻醉用药成本，符合医疗管理机构“双降双控"及“舒适医疗”两方面要求，更好地满足患者的医疗需求并减少医：

医疗新技术临床应用申请表-副本

医疗新技术临床应用申请表-副本申请人信息
姓名：
职称：
所属医疗机构：
新技术信息
新技术名称：
新技术功能及特点：
新技术的原理：
新技术的适用范围：
新技术的使用方法：
新技术的风险和安全性评估：
申请理由
请简要说明申请使用该技术的理由：
临床试验结果
请提供临床试验的结果及数据：
临床应用计划
请提供申请技术的临床应用计划，包括但不限于以下内容：
1.试验对象的选择标准；
2.数据采集和分析计划；
3.研究方法和流程；
4.预计的试验周期和样本大小；
5.试验地点和对照组安排；
6.预计试验的结果和意义。

技术可行性
请简要说明该技术的可行性，包括但不限于以下方面：
1.技术的可操作性和容易性；
2.技术的开展成本；
3.技术的设备要求；
4.技术的实施难度。

预期效果与临床意义
请简要说明预期效果和该技术的临床意义：
团队和资源
请提供申请团队的成员名单、职称及其分工：
经费预算
其他需要说明的事项。

医疗新技术新项目临床应用申请表

医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。

新技术、新项目准入申报表

新技术、新项目准入申报表
需提供的附加资料
1.知情同意书。

2.国内外有关该项技术研究和使用情况的资料。

3.如涉及医疗器械、药品、试剂等，提供相应的批准文件。

4.开展该项目的医务人员执业证书、职称证书、符合要求的培训进修证书等复印件。

附件 2：
新技术、新项目审批表
附件 3：
附件 4：
新技术、新项目年度工作报告表
附件 5：
非限制类常规医疗技术临床应用准入备案表
注：该表属新技术首次经过论证适宜转为临床常规应用时填报，同类医疗技术可填于同一张表中
附件 6：
结题报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
医疗新技术申请验收表
医疗新技术、新项目延期申请表
（立项年度）
填报日期：
医疗新技术、新项目进展报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
员会
新技术、新项目终止申请表。

新技术新项目申请表(副高晋升)

XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。

2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。

注射一次完成。

第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。

以此类推，形成第三个或第四个皮丘。

注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。

注射完毕后，手术区域形成皮丘带。

皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。

注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。

手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。

六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。

术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。

七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。

八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。

局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。

局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。

该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。

术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。

患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。

新技术、新业务申报表

xx妇幼保健院新技术、新业务申报表项目名称：项目负责人：申请科室：申请日期：年月日xx妇幼保健院开展新技术、新业务阶段总结xx妇幼保健院关于2013年新技术、新业务开发引进的计划和措施各科室：根据新技术、新业务准入及管理制度，特制度我院2013年新技术、新业务开发引进计划和措施。

一、各科室新开展数量安排妇产科作为我院龙头科室，拟开展的院内新技术、新项目1-2项；儿科作为我院今后发展的重点科室，拟开展新项目1-2项；检验科1-2项；麻醉科1项。

二、开展新技术、新业务的要求（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新项目应具有有效性、科学性、安全性、创新性和效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的医疗仪器开展的新技术、新项目一律拒绝进入。

（四）拟开展的新技术、新业务所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的药品开展的新技术、新项目一律拒绝进入。

五、新技术、新业务的准入程序集实施（一）申报根据新技术准入制度，实施者提出书面申请，认真填写《新技术、新业务申请书》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，经本科室讨论审核，科主任、护士长签署意见后报医务科。

（二）审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医疗技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

（三）审批拟开展的新技术、新业务报院长和医疗技术委员会审批后方可实施。

（四）对于医院审批的新技术、新业务项目，医院首先奖励科主任或项目负责人50-2000元的活动经费，项目负责人半年后及时总结，向医务科提交总结报告；该技术成熟后，科室进行讨论，制定该技术的规范（包括适应症、术前准备、操作规程、并发症的处理、麻醉方式、术后处理及康复）以及对该技术的评价。

新技术、新项目临床应用审批表(新版)

新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。

项目负责人：院长：
年月日年月日。

新技术、新项目临床应用表

克东县人民医院
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
医务科意见
签字：
年月日
医疗（护理）质量管理委员会意见
签字：
年月日
院部意见
签字：
年月日
附件3
克东县人民医院
新技术、新项目年年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
附件1
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……..
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

医院新技术新项目申报表【范本模板】

临床诊断
手术名称
术者
一助
二助
三助
外请专家姓名
性别
年龄
职称/职务
现从事专业
所在单位
适应症
禁忌症
疗效判定
并发症
有□无□
发生并发症的原因及改进措施：
医务处审核意见：
继续□ 终止□
年月日
新技术新项目进度调查表
年月日
项目名称
责任科室
项目负责人
首例完成时间
首例病案号
已开展病例数
占计划完成例数比例
技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：
等级自评
1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白
新技
术特
点及
技术
性能
指标
项目可行性报告：
1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；
2、项目组人员培训情况；
3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;
4、诊疗规范、操作规程；
5、风险评估及防范措施;
Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表
项目完成情况
申报例数
技术委员会审批例数
外请专家完成，项目组人员协助例数
专家现场指导,项目组独立完成例数
项目组独立完成技术成熟例数
医务科意见
年月日
技术委员会审核意见
年月日
伦理委员会意见
年月日
Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表
项目名称
责任科室
参加科室
项目负责人
患者姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
现住址
xxxxxxx医院新技术新项目申报表

医疗新技术临床应用申请表2

医疗新技术临床应用申请表
技术名称：动静脉内瘘技术
申请科室：外三科
技术负责人：龙春
申请时间： 2011-12-08
六盘水安居医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术临床应用申请表

由厂家提供全套设备、医院耗材采购方法来合作。院方收费330元/人份、耗材采购价格200元/人份。合作期限五年，合作期满设备归医院全部，双方协商新采购价格。
备注：DNA分析项目山东收费价330元/例，每个月检测量n人份
区域
收费名称
收费价格
医保百分比
山东
显微分光光度技术
180
100%
液基薄层细胞制片术
150
b）ASCUS（不明意义）是否应做活检？处理临床处理困难疑难病例。
c）判定低、高等级病变发展趋势。
（2）泌尿系统肿瘤筛查DNA定量方法和传统检验互补：
a）发觉假阴性病例，避免部分痛苦检验，同时提升检出率。
b）对无痛血尿诊疗明确，发觉早期肿瘤病变。
（3）呼吸系统经过痰或支气管镜冲洗液检测发觉肿瘤病变，提升检出率。
a)能够对癌症发生发展有依据追踪观察。
b)开展全科脱落细胞研究工作。
c)对区域癌症发生发展大样本数据追踪。
3.对科室：
★医务工作人员对病人易读易懂DNA汇报，一个散点代表一个扫描
细胞，定量癌细胞、上皮细胞和炎细胞。红色部分为异常细胞，降低医
患解读差异。
★DNA定量分析可识别样本中极少许异倍体细胞，能够早于形态学
2.医学原理：
原理一：染色体关键成份之一是DNA，DNA非整倍体就等于染色体
非整倍体，意味着细胞恶变。
原理二：癌细胞癌变过程DNA含量改变在前，形态改变在后。
该项技术符合国际标准和中国国情质量控制规范，将有利于中国细胞学诊疗和国际接轨，并结合中国特有特点，将深入提升细胞DNA定量分析进行肿瘤早期诊疗正确性、确保汇报和结果客观、真实。
改变发觉DNA异常。
★和常规细胞学采取不一样判别体系，可取得单纯从形态上难以得到

3.0 二类医疗技术申报表格(模板)

项目编号 □□□□ □□□□ □□□□海南省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：综合介入诊疗技术（经皮胃造瘘术、胆道支架植入术、消化道支架植入术）申请单位：海南省农垦总医院消化内镜科负责人：杨维忠申请日期：二○一三年十二月六日通讯地址：海南省海口市白水塘路 号邮政编码： 联系电话： 承诺书一、本申请表的内容均保证具有真实性；二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫生厅；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 个月的不再申请。

项目负责人签章科室负责人签章单位公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、《申请书》第页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》第 页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：．《医疗机构执业许可证》副本复印件；．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；．与申请技术项目相关的《知情同意书》；．与申请技术项目相关的临床试验研究报告；五、提交材料制作要求：．使用✌纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。