医疗新技术临床应用申请表2

医疗新技术临床应用申请表

技术名称：动静脉内瘘技术

申请科室：外三科

技术负责人：龙春

申请时间： 2011-12-08

六盘水安居医院制

填表说明

一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的基本情况

二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性

三、技术临床应用效果评价

四、申请开展该项技术的科室承诺

五、审批意见

六、需提供的其他相关资料

1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件