血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识

小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重 时ＡＣＥｌ降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少 至正常或最低水平。 ３．延缓肾损害进展：ＡＣＥＩ除能通过上述作用保护肾
找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且Ｓｃｒ恢复 正常，则可再用ＡＣＥＩ，否则，不宜再用。
３．血钾升高：此与醛固酮被抑制相关。肾功能不全时
×血流量（ｍｌ／ｍｉｎ）ｘ２４０（ｍｉｎ）ｘ３（次）
ＨＤ患者血磷水平与ｃ０１含量的关系呈负相关。当服用碳酸 氢钠片纠正酸中毒后。高磷血症发生率较治疗明显下降，血 磷水平明显降低。由于通过饮食限制磷相当困难，Ｉｉｌ服磷结 合剂也很难奏效，使得透析成为排磷的主要方法。而增加ＨＤ 次数患者难于接受，同时治疗费用也增加，并且仅有３０ ｍｍｏｌ的血磷可直接由透析清除。故延长血透时间效果也不 显著。所以。纠正酸中毒是一个简便而实用的降磷方法。虽然 ＰＤ组每周磷清除总量低于ＨＤ，但其平均血磷水平却显著低
者均记２４ ｈ透出液总量，并测定离子浓度及ＣＯ：含量．同时 抽取静脉血测定血离子、ＣＯ：含量及肾功能。分别计算两组的
２．ＨＩ）患者血磷与血ｃ０１含量的关系：２者呈负相关ｒ＝
一３．４４８．Ｐ＜０．０５。
３．ＨＤ组和ＰＤ组的每周磷清除总量的比较：ＨＤ组每
周磷清除总量高于ＰＤ组［（６３．９３±１７．３６）比（５０．６４±１５．０２）
Ｉｍｎｏｌ／Ｌ］，但差异无统计学意义。 讨论本组结果显示，高磷血症在透析患者中的发生率
每周磷清除总量，公式如下：
仍然很高．而且ＨＤ组的高磷血症发生率及血磷水平明显高
于ＰＤ组．表明常规透析不能完全纠正高磷血症。尤其是ＨＤ。
ｃ－，ｎ。组：每（Ｌ周／Ｗ磷）清除总量＝望堕芝筹盎：：：三蒿ｉ｛；ｊ：ｉ：：尹型
４．脱水患者禁用ＡＣＥＩ。并用利尿剂时，应避免过度
利尿脱水导致Ｓｅｒ异常升高。
５．孕妇禁用ＡＣＥＩ，以免影响胎儿发育。 ６．血液透析患者用ＡＣＥＩ治疗高血压时．需注意所用 ＡＣＥＩ药物的蛋白结合率及表观分布容积。蛋白结合率低 及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此 外，用某些透析器（如ＡＮ６９中空纤维透析器等）进行透析 时．服用ＡＣＥＩ可能诱发过敏反应，也应注意。 ７．ＡＣＥＩ与红细胞生成素（ＥＰＯ）并用时，有可能影响 ＥＰＯ疗效；非甾类抗炎药与ＡＣＥＩ并用．可能影响ＡＣＥＩ降
应用ＡＣＥＩ认识尚未统一．有资料报道，此时应用（尤其原 已用ＡＣＥＩ者继续应用）ＡＣＥＩ仍能有效地延缓肾损害进
展．不过，ＡＣＥＩ用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症 发生。
为了有效降压，ＡＣＥＩ常需与其它降压药物配伍应用， 一般常需３种或更多种降压药联合应用才能有效控制血 压。联合用药常首选用小剂量利尿剂（肌酐清除率＞２５
ＡＣＥＩ针对上述第２、３适应症发挥的疗效，部分为非 血压依赖性效应．因此，这两个适应症对无高血压的肾脏
病患者也适用。
糖屎病患者（包括１型及２型）应从尿自蛋自排泄率 增高开始即应用ＡＣＥＩ。 上述各适应症疗效已被许多临床循证医学试验验证。 二、使用方法 ＡＣＥＩ类药均需从低剂量开始应用。然后逐渐加量至 起效，老年人尤应如此，避免降血压过度。 １．降低高血压：若非血压极高需迅速降压，一般宜首
３．双侧肾动脉狭窄患者禁用ＡＣＥＩ；单侧肾动脉狭窄
对侧肾功能正常患者可用ＡＣＥＩ，但需从最小量用起，并
万方数据
应密切检测血压及Ｓｅｒ变化。
专家协作组： 参与《共识》修订的专家：北京中日友好医院（谌贻
璞）；北京解放军总医院（陈香美）；北京协和医院（李学 旺）；广州南方医院（侯凡凡）；广州南方医院（张训）；上海
ＭＥｌ５Ｈ透析器，碳酸氢盐透析液，其中Ｃａ＇－＋１
率比较用ｘ：检验。
二、结果 １．透析患者伴高磷血症状况：见表１。
７５
ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｐ３—０ ｍｍｏｌ／Ｌ。（２）腹透（ＰＤ）组２１例，男６例，女１５例，平均
年龄（６５．１±１３．４）岁，平均透析时间（２４．４±１４５）个月，每日交 换３一次。每次２０００ ｍｌ，用１．５％及２．５％葡萄糖乳酸盐透析 液．其中ｃ一３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，ｐ，ａ－Ｏ ｍｍｏＤ＂Ｌ。 ２．方法：所有ＨＤ患者均于透析前和透析后及纠酸治疗 １个月后抽取静脉血测定血离子浓度、ＣＯ！含量。所有ＰＤ患
ｍｍＨｇ
剂．排钠利尿可提高ＡＣＥｌ降压疗效。但必须小量使用，勿 导致脱水）。若降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂（包 括双氢毗啶及非双氢吡啶类）、Ｂ受体阻断剂或ｎ及Ｂ受 体阻断剂（心率慢者不用），以及其它种类降压药。血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ＡＣＥＩ联合应用。 用ＡＣＥＩ降血压时．需限制食盐人量。 ２．减少尿蛋白及延缓肾损害进展：为有效减少尿蛋 白排泄及延缓肾损害进展，ＡＣＥＩ常需较大剂量（比降血压 所需用量大），或联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，且
于ＨＤ组，其原因可能与透析时问的连续性有关。 （收稿日期２００５．１０－２０）
ｃ：，肋组：每周（Ｌ磷／Ｗ清）除总量＝连；ｉ；善：：警×ｉ：ｉ；；！；：；≥ｎｃ∞
３．治疗方法：ＨＤ患者口服碳酸氢钠片１．０－１．５ ｇ，ｒｉｄ，疗 程１个月。 ４．统计学处理：数据均采用ｉ±ｓ，组间比较用ｚ检验，两
作者单位：１１６０２３大连医科大学附属二院肾内科
（平均动脉压９７一Ｈｇ）；尿蛋白＞１
１２５／７５
ｇ／ｄ时，血压应阵达
ｍｍＨｇ（平均动脉压９２ ｍｍＨｇ），其中收缩压治疗
达标尤其重要。此时，ＡＣＥＩ（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，
ＡＲＢ）应为首选降压药。
２．减少尿蛋白排泄：蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少 危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ＡＣＥｌ能通过多 种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾
（本文编辑：李耀荣）
万方数据
脏外．还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生。促 进降解），拈抗肾小球硬化及肾问质纤维化而延缓肾损害
进展。
尤易发生。血钾过高即应停用ＡＣＥＩ。并按高钾症处理原则
及时治疗。
４．其它：偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血 像异常（白细胞减少等），出现时应停用ＡＣＥＩ。
四、注意事项 １．服用ＡＣＥＩ期间应密切监测Ｓｅｒ及血钾变化。用药
．临床用药指南．
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识
《血管紧张素转换酶抑制荆在肾脏病中正确应用》专家协会组
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥｌ）通过抑制血管紧张
ｍｌ／ｍｉｎ时可用噻嗪类利尿药，＜２５ ｍｌ／ｍｉｎ时用袢利尿
素Ⅱ生成、阻断肾素一血管紧张素．醛固酮系统作用，及抑 制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治 疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专 家于２００４年４月２４日在北京进行了专题研讨．对《血管 紧张素转换酶抑制荆在肾脏病中正确应用的专家建议》进 行了第２次修订，经充分讨论．会议达成如下共识。 一、适应证 １．降低系统高血压：持续性高血压促进肾损害进展， 引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压 （包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并 力争达标。尿蛋白＜１ ｇ／ｄ时。血压应降达１３０／８０
（本文编辑：孙玉玲）
．经验交流・
透析患者血磷状态的观察
张怡玲田丽张军莉
高磷血症是尿毒症的主要表现之一，影响着患者的生活
表１透析患者伴高磷血症状况［例（％）］
质量及生存率。但有关透析后的血磷状态报道甚少。为此。我 们对４７例透析患者的血磷进行检测分析如下。
一、对象与方法 １．病例：（１）血透（ＨＤ）组２６例，男１１例，女１５例，平均 （５９．０±１３．７）岁，平均透析时问（２８．５±１８．２）个月。均采用日本
用药时间要久（常需数年），同时应限制饮食中蛋白质及 盐摄人量。 三、副作用 １．咳嗽：此可能与激肽酶被抑制相关．血中缓激肽、 前列腺素及Ｐ物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停服 ＡＣＥＩ．改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 ２．血清肌酐增高：用药头两个月血清肌酐（Ｓｅｔ）可轻 度上升（升幅＜３０％），为正常反应，勿停药；但是，如果用 药过程中Ｓｅｒ上升过高（升幅＞３０％一５０％），则为异常反 应．提示肾缺血。出现后一情况时应停用ＡＣＥＩ．并努力寻
压疗效，并导致Ｓｃｒ异常升高，均需注意。
长征医院（梅长林）；上海华山医院（顾勇）
征求《共识》意见的专家：北京大学第一医院（王海 燕）；上海华山医院（林善锬）；上海仁济医院（钱家麒一医院 （李晓玫）；上海瑞金医院（陈楠）
（收稿Ｒ期：２００５—１１—２０）
选长效ＡＣＥＩ治疗。
头两个月，宜每１—２周检测１欢；若无异常变化，以后可酌
情延长监测时间。发现Ｓｅｒ或血钾异常增高。需及时处理。
２．Ｓｅｒ＜２６５
ｖ．ｇｍｏｌ／Ｌ（３ ｍｇ／ｄ－１）的肾功能不全患者．
可以应用ＡＣＥＩ，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并据 肾功能不全程度适当减量。Ｓｅｔ＞２６５ ｍｏｌ／Ｌ时，是否仍能