血管紧张素转换酶抑制剂专家共识

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素·醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第2次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。

一、适应证

1.降低系统高血压:持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标。尿蛋白<1 g/d时，血压应降达130/80 mmHg(平均动脉压97 mmHg );尿蛋白>1 g/d时，血压应降达125/75 mmHg(平均动脉压92 mmHg )，其中收缩压治疗达标尤其重要。此时，ACEI(或血管紧张素11受体拮抗剂，ARB)应为首选降压药。

2.减少尿蛋白排泄:蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。

3.延缓肾损害进展:ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。

ACEI针对上述第2,3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。

糖尿病患者(包括1型及2型)应从尿白蛋白排泄率增高开始即应用ACEI

上述各适应症疗效已被许多临床循证医学试验验证。

二、使用方法

ACEI类药均需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，避免降血压过度。

1.降低高血压:若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。

为了有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用，一般常需3种或更多种降压药联合应用才能有效控制血压。联合用药常首选用小剂量利尿剂(肌醉清除率>25ml/min时可用唆嗦类利尿药，<25 ml/min时用拌利尿剂，排钠利尿可提高AC降压疗效，但必须小量使用，勿导致脱水)。若降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂(包括双氢毗陡及非双氢毗r}类)、p受体阻断剂或a及p受体阻断剂(心率慢者不用)，以及其它种类降压药。血管紧张素n受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。

用ACEI降血压时，需限制食盐人量。

2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展:为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压

所需用量大)，或联合应用血管紧张素11受体拮抗剂，且

用药时间要久(常需数年)，同时应限制饮食中蛋白质及

盐摄人量。

三、副作用

1.咳嗽:此可能与激肤酶被抑制相关，血中缓激肚、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停ACEI，改用血管紧张素11受体拮抗剂。

2.血清肌醉增高:用药头两个月血清肌醉( Scr)可轻度上升(升幅<30% )，为正常反应，勿停药;但是，如果用药过程中Sc:上升过高(升幅>30%.-50% )，则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且Scr恢复正常，则可再用ACEI，否则，不宜再用。

3.血钾升高:此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾症处理原则及时治疗。

4.其它:偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等)，出现时应停用ACEI.

四、注意事项

1.服用ACEI期间应密切监测Scr及血钾变化。用药头两个月，宜每1}2周检测1次;若无异常变化，以后可酌情延长监测时间。发现Scr或血钾异常增高，需及时处理。

2. Scr < 265 umol/L(3 mg/dl)的肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量。Scr > 265 mol/L时，是否仍能应用ACEI 认识尚未统一，有资料报道，此时应用(尤其原

已用ACEI者继续应用)ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。

3.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切检测血压及Scr变化。

4.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致Scr异常升高。

5.孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。

6.血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器(如AN69中空纤维透析器等)进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。

7. ACEI与红细胞生成素(EPO)并用时，有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI 并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Sc:异常升高，均需注意。