子宫内膜病理诊断中的一些问题--廖松林ppt课件

子宫内膜病理诊断中的一些问题
北京大学医学部病理学系 廖松林
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月经周期中子宫内膜的 变化及其意义
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增殖期
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分泌期
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月经期
分泌良好
分泌欠佳
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妊娠期
蜕膜组织及高度分泌的. 腺体
Arias-Stella Change：子宫内膜的 腺上皮细胞向核增大、染色质过多 的鞋钉样细胞转化，主要见于妊娠。
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子宫内膜浆液性乳头状癌
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内膜癌变机理及分型
近年来，经病因学、分子生物学以及临床病理进一步的研究， Sherman综合提出两型内膜癌变的机理：
I型子宫内膜癌- 子宫内膜样癌（激素依赖性） 激素不平衡 内膜增生 基因突变ras、PTEN克隆扩增 内膜不典型
低级别（轻及中）EIN
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高级别EIN
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WHO分类与两种新近分类的比较
WHO1994年分类
1999Bergeron分类
2000Mutter分类
不伴非典的单纯性增生 不伴非典的复杂性增生
子宫内膜增殖症（EH）
子宫内膜增殖症（EH）
单纯性非典型性增生 复杂性非典型性增生
子宫内膜上皮内瘤变（EIN） 子宫内膜样肿瘤（EN）*
因此，虽然目前有不少内膜原位癌的文章，但WHO、FIGO 等出版的内膜肿瘤分类和癌前病变中没有使用原位癌的名称。
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子宫内膜上皮内瘤变（Endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）
目前在临床上广泛采用宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neolplasia, CIN）作为 宫颈癌的前期病变的诊断名称，而对子宫内膜 的上皮内瘤变（Endometrial intraepithelial neoplasia, EIN）的名称是否存在？仍有争论。
的分类及命名
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EH的病因
当缺乏内源或外源性孕激素的对抗作用时，雌激素的持续刺 激会导致内膜增生。
初潮和围绝经期的女性，由于常常出现无排卵周期，而容易 出现可逆性增生。
绝经后女性女性血中雌二醇水平下降，但雌酮可能持续在高 水平，后者主要来自肾上腺和卵巢雄烷二酮的转化，肥胖则 增大这一转化过程。因此明显的超重是导致EH的危险因素。
非典型性（I、II、III级）：组织结构与腺瘤样增生相似， 腺体拥挤并呈不规则形、分支状或出芽样增生，间质明显减 少，同时出现腺上皮细胞的异型性，细胞核大，染色质粗， 核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。
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WHO分类（1994年）
1986年，Kurman等通过复习170例内膜增殖症的刮宫标本发现， 与腺癌具有相关性的是细胞的非典型性（23%）而非组织结构的 复杂性（1.6%）。
腺囊性：以增生腺体呈明显囊性扩张为特征。腺体形态 多样，大小极 不一致，衬以假复层高柱状或立方状上 皮。间质细胞丰富，胞浆少，核浓染。
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腺瘤样（I、II、III级）：以腺体增生而密集排列和间质稀 少为特征，腺体数量远比前两型多，结构也更复杂，腺上皮 向腺腔内呈乳头状或向间质呈出芽样增生，间质稀少。腺上 皮细胞为高柱状，假复层，核空泡状，核分裂像常见，但无 明显异型性。
*还包括高分化的子宫内膜样癌
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总之，关于子宫内膜增生分类越来越倾向于简单归为两大类： EH：完全是由激素紊乱引发的良性病变，只需纠正紊乱的激 素水平即可治愈，没有过激治疗的必要； EIN（EN）：是一种癌前病变，有明确演进为癌并发生转移 的可能性。
此外，由于高分化癌和EIN在临床结局上有很多相似之处，在病 理形态学上又非常相近，考虑到诊断的客观性和可重复性以及组 织学诊断对临床实践的指导作用，大家逐渐倾向于将高分化子宫 内膜样癌归入EIN/EN的范畴之中。
1987 年 ， 国 际 妇 产 科 病 理 协 会 （ International Society of Gynecological Pathology, ISGP）推荐了这个分类法。
1994年，WHO接受ISGP关于EH分类的建议，根据组织结构特点 将其分为单纯性和复杂性2种，再根据细胞学特点分为有/无非典 型性。
方向的一张切片中，观察貌似浸润肌层，因此在肌层浸 润的判断上常常发生过诊断（假阳性）。
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参考指标
组织学指标 间质：量、纤维化、出血坏死及黄瘤样细胞 非典型性不规则腺体周有明显纤维间质反应 乳头：广泛、细、复杂 腺体融合，腺体之间间质消失或筛状或架桥结构 较大灶鳞状上皮直接埋于致密的间质中 筛状（>1/2低倍视野） 灶状明显癌及瘤巨细胞 肿瘤坏死
此外，卵巢本身的病变和单纯摄取外源性雌激素均可导致 EH。
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理想的分类应该是简单、容易掌握，可重复性及 一致性强，对临床诊治有实用价值且易与临床医 生沟通。
对任何病变的认识都是一个不断深入的过程，40 年来，EH 的分类经历了一系列的演变。
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习惯分类（60年代初~90年代初）
单纯性：内膜腺体及间质均增生，腺体明显增多、大小 不一、分布不均。偶见腺体扩大成囊腔，腺上皮细胞呈 柱状，缺乏分泌，往往排列成假复层。核分裂像常见。 间质细胞排列紧密。
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子宫内膜息肉
突出于子宫内膜 表面的良性结节 状隆起，由子宫 内膜腺体及间质 组成，腺体常扩 张，轮廓不规则。
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至少部分为胶原 化的纤维性间质， 并含有厚壁血管。
息肉常常为无功 能性腺体和间质， 并伴有增生症。
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非典型性息肉样腺肌瘤
息肉状病变 两种成分
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上皮有非典型性、间质良性 有恶性或恶变潜能（低度恶性潜能） 可侵及浅肌层 可复发（<50%）
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子宫内膜上皮内癌（Endometrial intraepithelial Carcinoma, EIC）
90%存在于子宫浆液性乳头状癌（UPSC）内，很少 见于子宫内膜样癌。
目前认为是UPSC的前驱病变和诊断标记之一，甚至 认为EIC就是一个微小的浆乳癌灶。
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EIC多见于正常或萎缩的子 宫内膜腺体之中，与周围腺体的 转变很突然，形态上容易辨认； 子宫内膜样原位癌（ECIS） 多见于非典型性增生的子宫内膜， 形态上不易辨认，常常多灶发生， 而不是浸润癌的上皮内蔓延。 在诊刮标本中，在萎缩的子 宫内膜背景下见到异型性明显的 癌细胞要高度怀疑UPSC的存在。
他们提出诊刮子宫内膜的工作分类及其鉴别诊断要点： 鉴别不同周期内膜与增生：主要根据腺体的增多和聚集。 鉴别腺体增生与不典型增生：主要根据胞核的细胞学不典型性， 如细胞核异型性、核重叠、空泡状染色质、核仁明显、不典型核 分裂像等。 鉴别腺体不典型增生与高分化癌：在诊刮标本中从腺上皮细胞学 上难以鉴别，主要从腺体结构和内膜间质浸润以资鉴别。
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复杂性增生
组织学改变
仅腺体增生。间质被挤萎缩。 腺体与间质的比例>=3：1。 腺体分支，腺腔内上皮突起，腺体
内“搭桥”，相似于筛状结构。 病变多为局灶性。
细胞学改变
胞核假复层（核形态形似于中晚增 殖期），核仁不明显，无异型性。 可伴有种化生。
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非典型性增生
组织学改变 仅腺体增生。间质少。 腺体与间质的比例>=3：1。 复杂结构多见，单纯结构少见。 病变多为局灶性。
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新近分类（ Bergeron 等）
1999年，Bergeron等五位欧洲著名妇产科病理学家提出WHO分类标 准的可重复性和一致性较差，因而提出将内膜增生分为： 增生性内膜（ endometrial hyperplasia, EH）（包括单纯性增生 和复杂性增生） 子宫内膜样瘤变（endometrioid neoplasia, EN）（包括重度不典 型增生和I级高分化腺癌）
临床指标 年龄 子宫大小 宫腔状况
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子宫内膜原位癌的问题
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与宫颈不同，子宫内膜组织与肌层之间没有基底膜，但腺体有 基底膜，尤如胃肠道粘膜，因此，有学者认为腺体原位癌是存 在的。
但有的学者持反对意见：真正的内膜原位癌是指一个腺体发生 癌变且没有间质的浸润，实际工作中很难准确辨别此种病变。
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新近分类（Mutter）
2000年，Mutter和内膜疾病合作小组提出 将内膜增生分为：
内膜增生症（endometrial hyperplasia, EH） 上皮内瘤变（endometrial intraepithelial
neoplasia, EIN）
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非典型性（dysplasia,上皮内瘤变， EIN ）
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概念
是一个临床名词，用于描述没有器质性病理改变的出血。常 用于描述作用于子宫内膜的激素调节紊乱而发生的出血。
严格意义上,在做出此项诊断前,应首先除外以下疾病的可能 性:内膜息肉、腺肌病、平滑瘤、内膜炎、内膜萎缩、宫内避 孕环、口服避孕药、流产、异位妊娠、内膜增生、恶性肿瘤、 妊娠滋养叶细胞性疾病、血管性疾病、某些药物、严重的肾 脏和肝脏疾病、甲低和甲亢等。
由于“腺瘤性”一词暗示EH为肿瘤性、不可逆，但事实上并非如 此。所以此次分类将“腺瘤性增生”去掉，而改称为“复杂性增 生”。
.单纯性增生组织源自改变腺体和间质均增生，以前者为著。 腺体与间质的比例>3：1。 腺体管状或囊状扩张，伴少量单
一分支或乳头结构。 病变多为弥漫性。
细胞学改变
胞核假复层（核形态形似于中晚 增殖期），核仁不明显，无异型 性。
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病理
增殖期变化 增殖期变化伴间质增生，无排卵月经 增殖期伴灶状单纯增生 单纯增生 单纯增生伴鳞化 单纯增生伴嗜酸细胞化生 单纯增生伴其他化生 分泌不良 子宫内膜萎缩或增生（腺体或间质增生） 子宫内膜呈分泌及增殖期变化 各型增生
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子宫内膜增生症
（endometrial hyperplasia，EH）
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EIC的病理组织学特征：
细胞极向消失，细胞呈多角 形，有鞋钉细胞，胞质红染， 核大，核仁明显，核分裂像 易见。