支气管肺泡灌洗术与全肺灌洗术

操作要点
• 麻醉充分 • 嵌入位置、力度 • 负压 • 温度
BAL标本的要求
• BALF没有大气道分泌物的沉入 • 回收率>40%，活细胞>95% • 红细胞<10%，上皮细胞<3%
BAL的常见并发症
• 咳嗽 • 气道痉挛 • 缺氧 • 充分麻醉 • 嵌顿 • 吸氧 • 激素？
全肺灌洗术
少见疾病的诊断
• 嗜酸细胞性支气管炎（EB）：嗜酸球≥3％ • 肺嗜酸细胞浸润性疾病
嗜酸球: 20~90% • 弥散性肺出血、含铁血黄素沉着症
BAL：巨噬细胞内含铁血黄素 • 肺寄生虫病 • 肺泡蛋白沉积症（PAP）
BAL
• 常规经支气管镜/小导管 • 经小球囊
BAL的步骤
• 部位：右中叶，左舌叶，其他（局部病变） • 局麻后，嵌入段或亚段支气管开口(小导管） • N.S. 20~50ml，总量为100~250ml。 • 吸引：25~100mmHg（0.2KPa~0.4KPa） • 回收率： 中叶、舌叶>40%， 其他>30% • 标本处理：双层无菌纱布过滤 • 保存：硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器
支气管肺泡灌洗与全肺灌洗术
李时悦 陈愉
广州呼吸疾病研究所 支气管镜中心
呼吸疾病国家重点实验室
支气管肺泡灌洗
(Bronchoalvelar lavage, BAL)
历史
• 1828 Green
气管插管
• 1904 • 1964
Jackson Ikeda
支气管镜+光源+吸引管 纤维支气管镜
• 1974 Rynolds, Newball
• 结节病患者BALF中活化的T淋巴细胞>28%提 示病变处于活动期,需施予激素治疗； 如出现 嗜中性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多, 标志疾病 处于晚期纤维化阶段, 激素疗效差
细胞学分类-T细胞亚群
NSIP患者通常CD4/CD8比例倒置,平 均为0.63, 在以炎症为主的患者倒置通 常更为明显, 可达0.3 UIP患者CD4/CD8平均为1.65
3、Eosinophilic CEP, Churg-stauss-Syndrome,等
4、Mixed cellularity COP等
支气管肺泡灌洗有助于 评估疾病活动性及预后
• IPF患者BALF中性粒细胞>10%, 提示病变处 于活动期,应施予激素治疗
• 以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较 好, 预后相应较好,中性粒细胞增多为主者,糖 皮质激素的效果不如细胞毒性药物, 预后较差
BAL
灌洗
• 气管、支气管 • 支气管肺泡 • 肺泡
BAL的临床应用
• 诊断 利用支气管镜向支气管肺泡内注入
生理盐水并随即抽吸，收集支气管肺泡 表面衬液，检查其细胞成分、可溶性物 质、各种因子 • 治疗
肺泡蛋白沉着症，重症哮喘、尘肺、 液体性异物
肺部感染的病原体检查
直接吸引
深部分泌物获取方法
带塞导管
弥漫性肺病变－BAL
应用于辅助诊断DPLD已有25年以上的历史
（1）反映胶原蛋白代谢改变的指标
– 胶原蛋白 – PⅢP（Ⅲ 型前胶原末端蛋白肽）
（2）反映糖蛋白成分改变的指标
– FN（纤维连接蛋白）
– LN – 软骨粘连蛋白
（4）弹性蛋白 （5）Ig和IC （6）ACE （7）细胞分类 （8）氧自由基 （9）KL-6（唾液酸化
有效比例(n) 58%(7/12) 84%(42/50) 90%(43/48)
P=0.03，越年轻患者越容易出现灌洗无效.
Seymour JF, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2002,166(2):215-35
全肺灌洗的不良反应
• 低氧血症(15/30, 50%)
并找到含铁血黄素细胞 • 石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触 • 分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种
程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别
BAL pattern
1、Neutrophilic 中性粒细胞占5%~50%（正常<1%），主要见于IPF、 胶原性疾病等
2、Lymphocytic Biblioteka Baidu巴细胞>15%以上（正常7%），主要见于结节病、 外源性过敏性肺泡炎等
选择。 • 无严重不良反应 • 灌洗后追踪随访，防止肺部感染 • BAL检测生物标记物？
灌洗前 灌洗后6个月
灌洗后1周 灌洗后3年
灌洗后一周和三个月后效果对比
• 武××，男，51岁。因“咳嗽、气促3月”于2009年 4月8日入院。 2009年4月27日行第一次灌洗，灌 洗后咳嗽、气促逐渐较前明显缓解，影像学病灶 逐渐变减少。
灌洗前 灌洗后1周 灌洗后3个月
灌洗无效案例
• 蔡××，男，41岁。因“间歇性右胸痛3月” 于2005年 6月27日入院。2005年7月4日灌洗行第一次灌洗，灌 洗后自觉症状无改善，肺功能及影像基本无变化， 灌洗出来的物质很少，灌洗液总量23.3L。
Ben Dov I, et al. Isr Med Assoc J 1999; 1:75–78.
不同体位
全肺灌洗的终点
• 反复灌洗，直到收集的灌洗液透明、澄清。
1: 灌洗初期； 2：灌洗中期；3：灌洗后期
灌洗后随访3年达到完全缓解
• 何××，男，51岁。因“咳嗽，进行性气促2月”于 2005年5月27日入院。 2005年6月16日第一次灌 洗，灌洗后症状明显好转并逐渐消失，第三年复 诊时肺功能恢复正常，影像学病灶完全消失。
BAL
BAL：可收集较大范围的肺实质的肺泡表面衬 液，在广泛性气道感染时，价值更大。
适应症：重症感染病人，抗生素治疗无效；
AIDS，可疑TB
机械通气：敏感性 60%， 特异性 70~80%
TB：涂片 17~50%，培养 88%
支气管、肺恶性肿瘤
相对应引流的段（亚段）开口行BAL 脱落细胞检查 阳性率 64.8% 以腺癌和肺泡癌阳性率较高
病人
继发感染
1
隐球菌病
2
肺结核
3
肺结核
4
多发性脑脓肿
灌洗后
2月 1年 3年 3年
最后随访情况
稳定 稳定 稳定 死亡
全肺灌洗的指征
• 呼吸困难伴日常活动受限 • 气促日益加重 • PaO2 ≤ 60mmHg
• 其他 ?
小结
• 对大多数IPAP患者有效 • 灌洗后复发者经WLL仍然有效。 • WLL对体位（平卧、俯卧、侧卧）无硬性
（3）反映蛋白多糖改变的指标：糖
糖抗原）
胺多糖（酸性粘多糖、氨基多糖） （10）羟脯氨酚
– 透明质酸 – 硫酸软骨素 – 肝素 – 硫酸角质素
（11）其他
– TNF – 磷脂
BAL有确诊价值或助于诊断
• 找到感染源, 如卡氏肺孢子菌 • 找到癌细胞 • 肺泡蛋白沉积症:支气管肺泡灌洗液呈牛乳样,
过碘酸-希夫染色阳性（PAS染色） • 含铁血黄素沉着症:支气管肺泡灌洗液呈铁锈色
在治疗肺泡蛋白沉积症的应用
治疗
• 肺泡蛋白沉着症 • 重症哮喘 • 重症感染 • 尘肺 • 异物（汽油等）
肺泡蛋白沉积症（PAP）
• 斑片状毛玻璃影, 小叶间隔增厚—“疯狂铺路”。
HE ×200
PAS ×200
蛋白类物质填满肺泡
患病率和发病率
患病率: 0.36/106 发病率: 3.70/106
① 提高吸氧浓度 (60% ② 暂停灌洗
出现严重低氧血症时
① 阻断灌洗侧的肺动脉 ② ECMO
• 肺水肿(9/30, 30%)
① 提高通气正压 ② 利尿 ③ 监测 CVP
100%)
全肺灌洗的不良反应
• 渗漏
– 暂停灌洗，快速抽出液体。支纤镜下确认双腔 管的位置，必要时调整插管位置和球囊压力。
继发感染
灌洗前
灌洗后一周
灌洗无效的相关因素
• 灌洗无效与性别、地区、病程、吸烟与否、 （A–a） DO2大小、血清LDH高低等因素无明显相关性。
• 存在趋势：越年轻患者越容易出现灌洗无效。
Am J Respir Crit Care Med. 2002,166(2):215-35
灌洗无效的相关因素
年龄 ≤20y 21-39y ≥40y